di Enrico Ganz

 

Nell’inaugurare il quinto anno di questo sito avevo inserito tra gli obbiettivi la pubblicazione di una review sull’adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale (ADI). Tuttavia, ho notato che recentemente sono comparse in Internet due linee guida: “Small bowel adenocarcinoma: French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis treatment and follow-up”, risalente al 2018, e “Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020” del NCCN. Le due linee guida sono fondate su un’estesa analisi della letteratura; sarebbe quindi poco utile effettuare un’ulteriore accurata analisi della letteratura con la finalità di produrre una review di pari qualità.

Ho pensato allora di trattare in modo alternativo il tema, pur non trascurando di effettuare anche una mia autonoma analisi della letteratura: previa una breve introduzione, saranno presentate novanta domande, che ci si può divertire ad affrontare, confrontandole con le risposte, corredate di bibliografia. Su questa piattaforma potranno essere aggiunte in futuro ulteriori domande-risposte e potranno essere ampliate e aggiornate quelle già esistenti.

Ma vi è anche un secondo scopo nella scelta di un’esposizione tramite domande.

Le domande sono focalizzate sull’adenocarcinoma digiuno-ileale, nel caso che siano disponibili in letteratura dati specifici su questo tratto di intestino tenue, mentre hanno più genericamente per tema l’adenocarcinoma dell’intestino tenue, se non è possibile reperire dati specifici per l’adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale. Questa scelta consente di evidenziare che in letteratura molti dati sono stati acquisiti senza distinguere la localizzazione duodenale da quella digiuno-ileale. Evidentemente l’adenocarcinoma duodenale e l’adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale sono stati ritenuti biologicamente simili, quindi trattabili in modo unitario. Benché la prognosi dell’adenocarcinoma duodenale sia peggiore, i dati genetici finora disponibili supportano questa ipotesi, non essendo state rilevate differenze statisticamente rilevanti tra i più comuni geni alterati: TP53, KRAS, APC, AMAD4 e PIK3CA. Si è perciò orientati a ritenere che la peggiore prognosi dell’adenocarcinoma duodenale sia principalmente in relazione alla sede anatomica e all’estensione del drenaggio linfatico. Tuttavia, a prescindere dalla prognosi e dalle attuali conoscenze genetiche, il comportamento biologico dell’adenocarcinoma del duodeno e del tratto digiuno-ileale non appare esattamente sovrapponibile. Infatti, la carcinosi peritoneale è più frequentemente riscontrata negli adenocarcinomi del tratto digiuno-ileale. Si potrebbe obbiettare che questa differenza si spiega con il fatto che il duodeno presenta un ampio tratto in sede retroperitoneale. Ma è anche vero che tra adenocarcinomi digiuno-ileali e adenocarcinomi duodenali sono state rilevate differenze percentuali nelle mutazioni ERBB2 e CDKN2A. Quindi, nell’attesa di avere una più chiara visione sulla biologia dell’adenocarcinoma del duodeno e del tratto digiuno-ileale, nei futuri studi potrebbe essere utile separare per sede tutti i dati relativi all’adenocarcinoma dell’intestino tenue.

 

Introduzione

L’adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale è frequentemente diagnosticato dopo una laparotomia esplorativa urgente, effettuata per occlusione intestinale. All’anamnesi è tipico il dato di una sintomatologia subocclusiva, protrattasi senza una chiara diagnosi per alcuni mesi. I possibili riscontri intra-operatori sono una stenosi tumorale, un’intussuscezione, un quadro aderenziale da carcinosi peritoneale o un volvolo. In altri casi il sintomo d’esordio è un sanguinamento intestinale, che può essere evidente, oppure rimanere occulto fino al riscontro di un’anemizzazione. L’esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) è allora il primo approccio diagnostico, che deve essere successivamente proseguito con videocapsula, consentendo di avviare il paziente a un trattamento chirurgico in elezione. Ma in alcuni casi questo studio non è sufficiente, oppure, nel caso che coesista una sintomatologia indicativa di substenosi, non è consigliabile. La diagnosi deve allora avvalersi di altre risorse, scegliendo tra enteroTC, enteroRMN, enteroscopia a doppio pallone e, in casi selezionati, PET-TC.

Le più comuni forme istologiche di neoplasia del tratto digiuno-ileale sono l’adenocarcinoma, il linfoma e il tumore neuroendocrino.

Frequentemente l’intervento chirurgico è programmato in assenza di un riscontro istopatologico. Infatti, una biopsia endoscopica è raramente fattibile; può esserlo occasionalmente, utlilizzando il colonscopio nelle localizzazioni molto distali o l’enteroscopia a doppio pallone nelle localizzazioni fino a 40-100 cm distalmente al legamento di Treitz. Un orientamento sulla forma istologica può essere dato dagli esami di laboratorio (leucociti, LDH, CEA, Ca19-9, cromogranina, NSE) e da incostanti segni radiologici: una massa linfonodale associata a desmoplasia segnala un tumore neuroendocrino; linfoadenopatie retroperitoneali e splenomegalia sono compatibili con un linfoma. Un’anamnesi personale di malattia infiammatoria cronica (IBD, morbo celiaco) o di sindromi familiari (poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Peutz-Jeghers, sindrome di Lynch) possono rafforzare il sospetto che la sintomatologia sia riferibile a un carcinoma. Infatti, il rischio di adenocarcinoma dell’intestino tenue è marcatamente aumentato in queste condizioni: il rischio relativo (rapporto tra incidenza negli affetti e incidenza nei non affetti) per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue è 3,7 nelle IBD, 500 nella sindrome di Peutz-Jeghers e > 100 nella sindrome di Lynch.

Ovviamente non deve essere trascurata la possibilità che l’adenocarcinoma sia secondario: TC toraco-addominale, EGDS e colonscopia consentono di chiarire il dubbio con accettabile accuratezza.

L’identificazione dell’istotipo in corso di intervento è particolarmente importante in presenza di metastasi, poiché un debulking può aumentare la sopravvivenza nel caso di un tumore neuroendocrino, ma non nel caso di un adenocarcinoma.  Perciò, in assenza di una sicura definizione istologica pre-operatoria, sarebbe opportuno programmare l’intervento con la disponibilità dell’anatomopatologo, per effettuare un esame istologico estemporaneo. Qualora non siano riscontrate carcinosi peritoneale o metastasi a distanza, il materiale deve essere costituito dal pezzo operatorio integro, mentre deve essere evitata la biopsia per il rischio di contaminazione tumorale del cavo peritoneale. In alcuni casi i rilievi intra-operatori sono piuttosto orientativi: una spiccata reazione fibrotica attorno a un tumore dell’ileo terminale orienta il chirurgo esperto a un carcinoide, piuttosto che a un adenocarcinoma, prima ancora di ottenere la risposta dell’anatomopatologo.

Fig. 2

Il trattamento chirurgico degli ADI è relativamente semplice, consistendo in una resezione intestinale, seguita da anastomosi, che per mia preferenza è manuale latero-laterale in duplice strato, confezionata circa 1-2 cm prossimalmente ai due monconi intestinali con filo in materiale sintetico a lento assorbimento. Tuttavia, come purtroppo accade laddove si ravvisa semplicità, vi sono alcuni aspetti che potrebbero essere poco considerati, con la paradossale conseguenza di effettuare un trattamento subottimale. Quindi, in assenza di metastasi a distanza e di carcinosi peritoneale la resezione intestinale deve essere effettuata senza trascurare un’adeguata linfoadenectomia, asportando almeno 9 linfonodi: la finalità non è solo prognostica, ma anche terapeutica. Nel caso di una localizzazione dell’ADI nell’ultima ansa ileale una linfoadenectomia regionale accurata si traduce nella necessità di una resezione colica destra con asportazione dei vasi ileo-colici. In ogni caso, particolare attenzione deve essere posta nell’evitare disseminazioni tumorali; quindi, devono essere evitate manipolazioni e biopsie del tumore.

 

Fig. 3

Se il tumore è inestirpabile, deve essere valutata caso per caso l’opportunità di una procedura chirurgica palliativa, per risolvere l’occlusione intestinale: bypass intestinale (Fig.2), bypass gastro-digiunale (Fig.3), digiunostomia su catere (Fig.4). Per la maggior parte delle localizzazioni il bypass è effettuato anastomizzando latero-lateralmente un’ansa di intestino tenue prossimale al tumore con un’ansa intestinale distale al tumore. Se il tumore è prossimo al legamento di Treitz deve essere considerata l’opportunità di una digiunostomia su catetere distalmente al tumore, posto che il tumore non sia completamente occludente. Sarà successivamente iniziata una nutrizione enterale tramite il catetere, utilizzando appositi prodotti infusionali. L’alternativa è il tradizionale bypass gastro-digiunale, alla quale anteporrei, seppur nota principalmente per il trattamento della sindrome dell’arteria mesenterica superiore, il bypass duodeno-digiunale, ottenuto anastomizzando latero-lateralmente un’ansa di digiuno alla porzione più caudale della seconda porzione duodenale (Fig.5).

 

Fig. 4

In presenza di metastasi peritoneali la chemio-ipertermia peritoneale non ha fornito risultati soddisfacenti.La metastasectomia epatica è indicata in presenza di metastasi epatiche totalmente asportabili, posto che non coesista diffusa carcinosi peritoneale: consente di migliorare la sopravvivenza (sopravvivenza mediana di 28-34 mesi), ma ha comunque finalità palliativa. L’unica ulteriore cura dell’ADI è fornita dalla chemioterapia adiuvante o palliativa, che tuttavia non ha ancora trovato farmaci di elevata efficacia per questo tipo di tumore. Tra gli schemi utilizzati ricordiamo FOLFOX, CAPEOX, FOLFOXIRI, FOLFIRI, anti-DP1, 5-fluorouracile/leucovorina e capecitabina, ciascuno con definite indicazioni per stadio, fattori di rischio e linea di terapia. E’ in corso il trial BALLAD, per fornire più precise informazioni sulla loro efficacia.

Fig. 5

 

Un’insolita forma di adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale

L’adenocarcinoma epatoide (ACE) è probabilmente la più rara forma di adenocarcinoma identificabile nell’intestino tenue. La sua più comune localizzazione è lo stomaco, seguita dal colon. E’ riscontrabile anche nell’utero, nella colecisti, nel pancreas, nell’apparato urinario. Tuttavia, è un tumore piuttosto raro, anche conteggiando tutti i casi riscontrabili nelle diverse sedi. Una recente review cinese ha considerato 42 casi di ACE compresi tra il duodeno e il retto: il 14% era localizzato nel tratto digiuno-ileale e il 12% nel duodeno. Caratteristicamente CEA e CA19-9 sierici sono frequentemente nella norma (il CEA è aumentato in meno di 1/3 dei pazienti), mentre l’alfa-fetoproteina sierica è elevata in oltre l’80% dei pazienti.

L’anemizzazione e l’ematochezia sono i segni che più comunemente conducono alla sua diagnosi.

Mediante TC l’ACE mostra una densità analoga al fegato, ma non presenta segni patognomonici. L’esame istologico evidenzia un tessuto simile all’epatocarcinoma. Lo studio immuno-istochimico evidenzia positività di HepPar1. Altri marcatori frequentemente positivi sono SALL4 e alfaFPT. La positività delle citocheratine è incostante.

Tra gli adenocarcinomi dell’intestino tenue l’ACE ha la prognosi peggiore: al momento della diagnosi frequentemente misura 4-5 cm in diametro con elevato grado d’infiltrazione parietale, positività dei linfonodi, carcinosi peritoneale e/o e metastasi epatiche. In queste condizioni il trattamento chirurgico non ha possibilità di essere risolutivo e appare opportuna una chemio-terapia adiuvante. Non vi è adeguata conoscenza sui chemioterapici più efficaci; può essere utilizzato il cisplatino, il sorafenib, il lenvatinib. La sopravvivenza a 3 anni correlata all’ACE del tratto enterico è risultata del 7,6%. I primi organi colonizzati dalle metastasi sono il fegato e i polmoni.

Personalmente ho incontrato un solo caso di adenocarcinoma epatoide del tratto digiuno-ileale. Si manifestò nella VII decade di vita con anemizzazione severa e conseguente lipotimia. CEA e CA19-9 erano nella norma, mentre non fu dosata l’AFP. Il tumore era localizzato nel tratto terminale dell’ileo e si presentava in forma di nodulo vegetante e ulcerato con maggior asse di 5 cm; era presente carcinosi omentale e coinvolgimento linfonodale. Il tumore era HEpPar1+, AFP focalmente positivo, CKMNF116+, CKAEI3+, CK7-, CK20-. Il trattamento consistette in una resezione ileale con omentectomia, mentre la chemioterapia fu rifiutata. Il decesso si verificò per sequele della patologia neoplastica meno di un anno dopo l’intervento chirurgico.

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Tab. 1 – Classificazione AJCC/TNM dell’adenocarcinoma dell’intestino tenue (ed. 2018)

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T0: non evidenza di tumore; Tis: carcinoma in situ (il carcinoma non oltrepassa la membrana basale); T1a: infiltrazione della tonaca propria; T1b: infiltrazione della tonaca sottomucosa; T2: infiltrazione estesa alla tonaca muscolare; T3: infiltrazione estesa alla sottosierosa; T4: infiltrazione della sierosa e/o di organi contigui.

N0: linfonodi regionali esenti da metastasi; N1: fino a 2 linfonodi regionali interessati da metastasi; N2: metastasi in 3 o più linfonodi regionali.

M0: metastasi a distanza assenti; M1: metastasi a distanza presenti.

 

Stadio 0: Tis N0 M0

Stadio I: T1-2 N0 M0

Stadio IIA: T3 N0 M0

Stadio IIB: T4 N0 M0

Stadio IIIA: ogni T N1 M0

Stadio IIIB: ogni T N2 M0

Stadio IV: ogni T ogni N M1

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Tab. 1 – Classificazione AJCC/TNM dell’adenocarcinoma dell’intestino tenue (ed. 2018)

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Fornisco ora le domande e le risposte, sperando che possano essere utili per confrontarsi sul tema in modo più stimolante di una review. I dati relativi alla chemioterapia derivano essenzialmente dalla linea guida della fondazione NCCN (National Comprehensive  Cancer Network), edizione 2020.

 

Questionario

  1. Gli adenocarcinomi digiunali ed ileali (ADI) sono tumori dell’intestino tenue?

Sì.

2. Cosa si intende per “intestino tenue”?

L’“intestino tenue” è il tratto intestinale compreso tra il piloro, sfintere dello stomaco, e il cieco, prima porzione del grosso intestino.

3. Intestino tenue e piccolo intestino (small bowel) sono sinonimi?

Sì.

4. Come è suddiviso anatomicamente l’intestino tenue?

Vi si distingue il duodeno, il digiuno e l’ileo. Embriologicamente la porzione di duodeno tra piloro e papilla di Vater deriva dal “foregut”, mentre il restante tratto di intestino tenue deriva dal “midgut”. Nel primo caso la vascolarizzazione è mediata da rami del tronco celiaco, nel secondo caso da rami dell’arteria mesenterica superiore. In entrambi i casi l’epitelio deriva dall’endoderma, la tonaca propria e la tonaca muscolare derivano dal mesoderma e la componente nervosa dall’ectoderma. Il duodeno è compreso tra sfintere pilorico e legamento di Treitz. Il digiuno è compreso tra il legamento di Treitz e l’ileo, tenendo presente che la transizione nell’ileo è graduale: la mucosa presenta pieghe circolari nel digiuno e si appiana nell’ileo.

Bibliografia

Malone JC, Shat AB. Embriology, Midgut. StatPearls [Internet].

5. Quali sono i più comuni riscontri intra-operatori in caso di adenocarcinoma epatoide dell’intestino tenue?

Un tumore primitivo voluminoso (>4 cm), metastasi epatiche, carcinosi peritoneale.

Bibliografia

Kiyozawa D, Shimokawa T, Kinjo M e al. Case report: Hepatoid adenocarcinoma of distal ileum without inflammatory bowel disease; A rare case. Human Pathology: Case Reports 2019; 18. https://doi.org/10.1016/j.ehpc.2019.200328.

Su JS, Chen YT, Wang RC e al. Clinicopathological characteristics in the differential diagnosis of hepatoid adenocarcinoma: a literature review. World J Gastroenterol 2013; 19: 321-7.

Zeng X, Zhang P, Xiao H e al. Clinicopathological features and prognosis of intestinal hepatoid adenocarcinoma: evaluation of a pooled case series. Oncotarget 2018; 9(2): 2715-25.

6. E’ proponibile una radio-chemioterapia dopo il trattamento chirurgico di un adenocarcinoma dell’intestino tenue, se compatibile per età e comorbilità?

Una radio-chemioterapia è contro-indicata nella cura degli ADI, mentre è proponibile nel caso di un adenocarcinoma del duodeno in stadio IIA con bassa instabilità dei microsatelliti, in stadio IIB, III e IV. Tuttavia, non è stato finora dimostrato alcun significativo vantaggio rispetto alla sola chemioterapia.

Bibliografia

Ecker BL, McMillan MT, Datta J e al. Adjuvant chemotherapy versus chemoradiotherapy in the management of patients with surgically resected duodenal adenocarcinoma: a propensity score-matched analysis of a nationwide clinical oncology database. Cancer 2017; 123: 967-76.

7. Allo stato attuale delle conoscenze è proponibile una chemioterapia neoadiuvante nella cura degli adenocarcinomi dell’intestino tenue diagnosticati pre-operatoriamente, se compatibile per età e comorbilità?

No. Una chemioterapia pre-operatoria è indicata solo in stadio IV con la finalità di tentare di rendere resecabile il tumore.

Bibliografia

Coia L, Hoffman J, Scher R e al. Preoperative chemoradiation for adenocarcinoma of the pancreas and duodenum. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 161-7.

Onkendi EO, Boostrom SY, Sarr MG e al. Neoadjuvant treatment of duodenal adenocarcinoma: a rescue strategy. J Gastrointest Surg 2012; 16: 320-4.

Yeung RS, Weese JL, Hoffman JP e al. Neoadjuvant chemoradiation in pancreatic and duodenal carcinoma. A Phase II Study. Cancer 1993; 72: 2124-33.

8. E’ preferibile eseguire un’entero-RM o un’entero-TC per la ricerca di un adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale?

In uno studio confrontante le due metodiche, somministrando il mdc per os, la sensibilità, la specificità e l’accuratezza dell’enteroTC è stata rispettivamente 76%, 95% e 88% contro 93%, 99% e 97% dell’enteroRMN con mdc per os. Sembrerebbe quindi preferibile l’enteroRMN.

Bibliografia

Masselli G, Di Tola M, Casciani E e al. Diagnosis of small-bowel diseases: prospective comparison of multi-detector row CT enterography with MR enterography. Radiology 2016; 279: 420-31.

9. Vi è indicazione alla chemioterapia adiuvante dopo resezione intestinale per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio I, se compatibile per età e comorbilità?

No. Caso per caso è valutabile l’opportunità di uno schema adiuvante in presenza di fattori di rischio: asportazione di meno di 9 linfonodi regionali, margini di resezione positivi.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

10. L’adenocarcinoma epatoide potrebbe presentare il seguente quadro immuno-istochimico: CK7+, CK20+, AFT-, HepPar1-, SALL4-?

No. I marcatori tipici dell’adenocarcinoma epatoide sono SALL4, HepPar1 e AFP. Dovrebbe essere positivo almeno uno tra questi.

Bibliografia

Kiyozawa D, Shimokawa T, Kinjo M e al. Case report: Hepatoid adenocarcinoma of distal ileum without inflammatory bowel disease; A rare case. Human Pathology: Case Reports 2019; 18. https://doi.org/10.1016/j.ehpc.2019.200328.

Su JS, Chen YT, Wang RC e al. Clinicopathological characteristics in the differential diagnosis of hepatoid adenocarcinoma: a literature review. World J Gastroenterol 2013; 19: 321-7.

Zeng X, Zhang P, Xiao H e al. Clinicopathological features and prognosis of intestinal hepatoid adenocarcinoma: evaluation of a pooled case series. Oncotarget 2018; 9(2): 2715-25.

11. Ottenuta la rara diagnosi istopatologica di adenocarcinoma epatoide dell’ileo dopo un intervento chirurgico effettuato in urgenza per occlusione intestinale, quale domanda ci si può porre nell’ulteriore percorso diagnostico-terapeutico?

Il tumore è primitivo o secondario, derivando, per esempio, dalla più comune sede gastrica?

Bibliografia

Kiyozawa D, Shimokawa T, Kinjo M e al. Case report: Hepatoid adenocarcinoma of distal ileum without inflammatory bowel disease; A rare case. Human Pathology: Case Reports 2019; 18. https://doi.org/10.1016/j.ehpc.2019.200328.

12. Quanti linfonodi regionali è opportuno asportare per un’adeguata stadiazione in corso di resezione intestinale per ADI?

Almeno 9.

Bibliografia

Tran TB, Qadan M, Dua MM e al. Prognostic relevance of lymph node ratio and total lymph node count for small bowel adenocarcinoma. Surgery 2015; 158: 486-93.

Wilhelm A, Müller SA, Steffen T e al . Patients with adenocarcinoma of the small intestine with 9 or more regional lymph nodes retrieved have a higher rate of positive lymph nodes and improved survival. J Gastrointest Surg 2016; 20: 401-10.

13. Quali sono i linfonodi regionali della seconda ansa digiunale?

Sono i linfonodi contenuti nel meso dell’ansa digiunale tra il versante mesenterico dell’arteria mesenterica superiore e l’ansa digiunale stessa.

14. Quali schemi di chemioterapia adiuvante sono proponibili per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue nei pazienti che per età o per condizioni generali non sono candidabili a trattamenti intensivi?

5-fluorouracile/leucovorina o capecitabina.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

15. In quale stadio TNM rientra un ADI M+?

Stadio IV.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

16. Vi è indicazione alla chemioterapia adiuvante dopo resezione intestinale per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio IIB, se compatibile per età e comorbilità?

E’ proponibile in alternativa all’osservazione.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

17. Cosa differenzia e cosa accomuna lo stadio IIA e IIB nella stadiazione TNM dell’intestino tenue?

Il grado di infiltrazione è T3 (infiltrazione sottosierosa) nello stadio IIA e T4 (infiltrazione del peritoneo viscerale o di organi contigui) nello stadio IIB, mentre entrambi presentano assenza di metastasi linfonodali regionali (N0) e a distanza (M0).

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

18. Lo stadio I della classificazione TNM per gli adenocarcinomi dell’intestino tenue è suddiviso in sottostadi?

No.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

19. In quali casi il trattamento dei tumori duodenali può consistere in una resezione segmentaria analogamente ai tumori digiuno-ileali?

I tumori della prima e della quarta porzione duodenale possono essere asportati con resezione segmentaria del duodeno, posto che non vi sia infiltrazione del pancreas. L’efficacia terapeutica non differisce, a fronte di una minore morbilità rispetto alla duodeno-cefalo-pancreasectomia, di una minore complessità dell’intervento e di una minore compromissione anatomo-funzionale del tratto digestivo. Tuttavia, riferendoci al suggerimento delle linee guida NCCN una resezione segmentaria della I porzione duodenale è proponibile per le lesioni localizzate sul bordo mesenterico dell’intestino e per le lesioni con diametro < 2 cm; l’indicazione a una resezione segmentaria della III/IV porzione duodenale è proponibile per le lesioni sul bordo antimesenterico in assenza di condizioni ereditarie.

Bibliografia

Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG e al. What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma? Arch Surg 2000; 135: 635-41; discussion 641-2.

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

Cloyd JM, Norton JA, Visser BC e al. Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Ann Surg Oncol 2015; 22: 573-80.

Tocchi A, Mazzoni G, Puma F e al. Adenocarcinoma of the third and fourth portions of the duodenum: results of surgical treatment. Arch Surg. 2003; 138: 80-5.

20. Quali sono le sindromi familiari associate ad aumentato rischio di adenocarcinoma dell’intestino tenue?

Poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Peutz-Jeghers e sindrome di Lynch.

21. In quale stadio TNM rientra un ADI N+?

Può rientrare negli stadi III o IV.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

22. L’adenocarcinoma colico è biologicamente distinto dall’adenocarcinoma dell’intestino tenue?

La sopravvivenza a 5 anni in caso di adenocarcinoma dell’intestino tenue è inferiore del 10-15% rispetto alla sopravvivenza a 5 anni in caso di adenocarcinoma colo-rettale e questa osservazione vale per gli stadi I, II e III. La peggiore sopravvivenza a 5 anni degli adenocarcinomi dell’intestino tenue potrebbe essere in relazione con la loro biologia, ma anche con il contributo negativo dato dai tumori duodenali; infatti, essi metastatizzano diffusamente e precocemente in ambito retroperitoneale, verosimilmente per il più esteso drenaggio linfatico.

Bibliografia

Overman MJ, Hu CY, Kopetz S e al. A population-based study of the incidence of adenocarcinoma of the large and small intestine: insights into a rare disease. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1439-45.

23.Quali schemi di chemioterapia sono proponibili in prima linea per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue nei pazienti in stadio IV che per età o per condizioni generali non sono candidabili a un trattamento intensivo?

5-fluorouracile/leucovorina +- bevacizumab o capecitabina +- bevacizumab.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

24. Qual è la percentuale di nuovi casi per 100000 abitanti per anno degli adenocarcinomi dell’intestino tenue negli USA?

2,4 casi.

Bibliografia

National Cancer Institute. Cancer stat facts: small intestine cancer, 2019. Surveillance, Epidemilogy, and End Results Program.

Available at: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/smint.html. Accessed September 7, 2020.

25. L’incidenza annuale dell’adenocarcinoma dell’intestino tenue è stabile o è in crescita?

E’ in crescita perlomeno negli USA.

Bibliografia

De Bree A, Rovers KP, Stamatiou D e al. The evolving management of small bowel adenocarcinoma. Acta Oncol 2018; 57(6): 712-22.

National Cancer Institute. Cancer stat facts: small intestine cancer, 2019. Surveillance, Epidemilogy, and End Results Program.

Available at: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/smint.html. Accessed September 7, 2020.

26. Quali altre forme istologiche di tumore maligno primitivo possono essere rinvenute più comunemente nell’intestino tenue?

Tumore neuroendocrino (30-37%), tumore stromale gastro-intestinale/sarcoma (8-9%) e linfoma (17-20%).

Bibliografia

Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD e al. Small bowel cancer in the United States: changes in epidemiology, treatment, and survival over the last 20 years. Ann Surg 2009; 249: 63-71.

Lepage C, Bouvier AM, Manfredi S e al. Incidence and management of primary malignant small bowel cancers: a well-defined French population study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2826-32.

27. Lo stadio IV della classificazione TNM relativa agli adenocarcinomi dell’intestino tenue è suddiviso in sottostadi?

No.

28. Che intervento è indicato negli adenocarcinomi dell’ultima ansa ileale?

Emicolectomia destra includente l’ultima ansa ileale con margine di resezione ileale distante almeno 10 cm dal tumore. E’ infatti opportuno asportare radicalmente i vasi ileo-colici con il tessuto linfatico associato e asportare sul versante mesenterico le arcate vascolari in rapporto con il tumore.

29. Quali sono i fattori prognostici sfavorevoli degli ADI (elencare almeno otto fattori)?

Un elevato grado di infiltrazione parietale, il grado di interessamento metastatico dei linfonodi regionali (l’interessamento di 1-2 linfonodi rispetto a N- e l’interessamento di > 2 linfonodi rispetto all’interessamento di un minor numero di linfonodi); le metastasi a distanza, un’elevato grading, la bassa instabilità dei microsatelliti, un elevato rapporto tra linfonodi positivi e negativi, la positività dei margini di sezione intestinale, la coesistenza di una malattia infiammatoria cronica.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

30. Quali comuni caratteristiche hanno le sindromi familiari associate ad aumentato rischio di adenocarcinoma dell’intestino tenue?

La trasmissione autosomica dominante e la presenza di adenomi polipoidi.

31. I tumori duodenali hanno lo stesso tipo di stadiazione TNM degli ADI?

Sì.

Bibliografia

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32. Quali sono i linfonodi regionali per i tumori dell’ultima ansa ileale?

Sono i linfonodi reperibili nel meso dell’ansa, i linfonodi ciecali e i linfonodi dei vasi ileo-colici.

33. Quale ruolo ha la chemioterapia ipertermica peritoneale nel trattamento delle metastasi peritoneali da adenocarcinoma dell’intestino tenue?

Attualmente ha un ruolo sperimentale. Gli attuali schemi terapeutici non hanno consentito di ottenere benefici.

Bibliografia

Elias D, Glehen O, Pocard M e al . A comparative study of complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemotherapy to treat peritoneal dissemination from colon, rectum, small bowel, and nonpseudomyxoma appendix. Ann Surg 2010; 251: 896-901.

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34. Qual è la sopravvivenza mediana in caso di carcinosi peritoneale secondaria ad adenocarcinoma dell’intestino tenue?

5,9 mesi

Bibliografia

Legué LM, Simkens GA, Creemers GM e al. Synchronous peritoneal metastases of small bowel adenocarcinoma: Insights into an underexposed clinical phenomenon. Eur J Cancer 2017; 87: 84-91.

35. Tra gli adenocarcinomi duodenali, digiunali e ileali quali sono associati con maggiore frequenza a carcinomatosi peritoneale?

Gli adenocarcinomi digiunali e ileali.

Bibliografia

Rovers KP, de Bree E, Yonemura Y e al. Treatment of peritoneal metastases from small bowel adenocarcinoma. Int J Hyperthermia 2017; 33: 571-8.

36. Vi è indicazione alla chemioterapia adiuvante dopo resezione intestinale per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio IIA, se compatibile per età e comorbilità?

E’ proponibile lo schema FOLFOX o CAPEOX in alternativa all’osservazione, se il tumore presenta alta o bassa instabilità dei microsatelliti e almeno un fattore di rischio: margini positivi, numero di linfonodi esaminabili < 9.

In presenza di bassa instabilità dei microsatelliti senza fattori di rischio sono comunque proponibili schemi più leggeri di chemioterapia: 5-fluorouracile/leucovorina o capecitabina.

5-fluorouracile/leucovorina o capecitabina sono proponibili in alternativa a FOLFOX o CAPEOX, se le condizioni generali non rendono consigliabili questi schemi.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

37. Quale ruolo potrebbe avere una PET-TC nella ricerca di un ADI?

La PET-TC non ha l’affidabilità diagnostica dell’enteroRMN e dell’enteroTC. Tuttavia è una risorsa diagnostica nei casi in cui queste due indagini non siano state risolutive, pur in presenza di un sospetto diagnostico.

Bibliografia

Cronin CG, Scott J, Kambadakone A e al. Utility of positron emission tomography/CT in the evaluation of small bowel pathology. Br J Radiol 2012; 85: 1211-21.

38. E’ utile la valutazione dell’instabilità dei microsatelliti nel tessuto tumorale dopo asportazione di un adenocarcinoma dell’intestino tenue?

Sì, perché orienta a porre l’indicazione alla chemioterapia adiuvante in determinate situazioni. A tal fine ci si riferisce all’esperienza acquisita nei carcinomi del colon: un’elevata instabilità dei microsatelliti è indice di una minore tendenza alla metastatizzazione e di un più incerto beneficio della chemioterapia. Nel caso specifico degli adenocarcinomi dell’intestino tenue si ritiene che un’elevata instabilità dei microsatelliti controindichi una chemioterapia adiuvante intensiva (FOLFOX, CAPEOX) in stadio IIA, a meno che non vi sia almeno uno dei seguenti fattori prognostici sfavorevoli: margini di resezione positivi, un numero di linfonodi regionali esaminati < 9. Una bassa instabilità dei microsatelliti in stadio IIA orienta all’osservazione dopo trattamento chirurgico, oppure a una chemioterapia “leggera” con 5-FU/leucovorina o con capecitabina in assenza dei suddetti fattori prognostici.

Nei pazienti in stadio IV la valutazione dell’instabilità dei microsatelliti consente di orientare alla scelta degli schemi chemioterapici in seconda linea.

Un altro motivo per valutare l’instabilità dei microsatelliti è la possibilità di identificare i pazienti ai quali proporre accertamenti genetici per sindrome di Lynch (ovvero i casi con elevata instabilità dei microsatelliti).

Bibliografia

André T, de Gramont A, Vernerey D e al. Adjuvant fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin in stage II to III colon cancer: Updated 10-year survival and outcomes according to BRAF mutation and mismatch repair status of the MOSAIC Study. J Clin Oncol 2015; 33: 4176-87.

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39. In quale condizione è contro-indicato lo studio endoscopico con video-capsula?

In caso di occlusione intestinale e di stenosi intestinale.

40. Vi è indicazione alla chemioterapia adiuvante dopo resezione intestinale per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio III, se compatibile per età e comorbilità?

Sì.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

41. Qual è il numero minimo di linfonodi regionali che dovrebbero essere asportati con finalità curativa in una resezione intestinale includente un ADI in assenza di metastasi a distanza e di carcinosi peritoneale?

Almeno 9.

Bibliografia

Tran TB, Qadan M, Dua MM e al. Prognostic relevance of lymph node ratio and total lymph node count for small bowel adenocarcinoma. Surgery 2015; 158: 486-93.

Wilhelm A, Müller SA, Steffen T e al . Patients with adenocarcinoma of the small intestine with 9 or more regional lymph nodes retrieved have a higher rate of positive lymph nodes and improved survival. J Gastrointest Surg 2016; 20: 401-10.

42. Qual è il rischio relativo (rapporto tra incidenza negli affetti e incidenza nei non affetti) per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue nelle seguenti condizioni:

– IBD;

– sindrome di Peutz-Jeghers;

– sindrome di Lynch?

IBD: 3,7; sindrome di Peutz-Jeghers: 500; sindrome di Lynch: > 100.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

43. Quale tratto di intestino tenue è in grado di esplorare un’enteroscopia a doppio pallone?

Può esplorare l’intestino tenue dal piloro fino a 40-100 cm distalmente al legamento di Treitz.

Bibliografia

Cazzato IA, Cammarota G, Nista EC e al. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy (DBE) in a series of 100 patients with suspected small bowel diseases. Dig Liver Dis 2007; 39(5): 483-7.

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44. Vi è una sostanziale differenza nell’incidenza degli adenocarcinomi dell’intestino tenue tra genere maschile e femminile?

No. In alcune casistiche si osserva tuttavia un’incidenza lievemente maggiore nel genere maschile.

Bibliografia

Neugut AI, Marvin MR, Chabot JA. Adenocarcinoma of the small bowel. (Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented). Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Munich: Zuckschwerdt; 2001).

Accessibile in

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6933/

45. Qual è la percentuale degli adenocarcinomi duodenali sul totale degli adenocarcinomi dell’intestino tenue?

Considerando alcune casistiche la percentuale è compresa tra 60% e 80%.

Bibliografia

Dabaja BS, Suki D, Pro B e al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factor and outcome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-26.

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46. L’enteroscopia a doppio pallone consente di effettuare biopsie nell’intestino tenue?

Sì.

Bibliografia

Yano T, Yamamoto H. Current state of double balloon endoscopy: the latest approach to small intestinal diseases. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24(2): 185-92.

47. Vi è indicazione alla chemioterapia dopo resezione intestinale per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio IV, se compatibile per età e comorbilità?

Sì.

Bibliografia

Czaykowski P, Hui D. Chemotherapy in small bowel adenocarcinoma: 10-year experience of the British Columbia Cancer Agency. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2007; 19: 143-9.

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48. E’ preferibile somministrare il mezzo di contrasto per os o tramite sondino naso-duodenale, quando si esegue un’enteroTC o un’enteroRM per la ricerca di un tumore dell’intestino tenue?

Probabilmente l’enteroclisi di mdc con sondino consente di ottimizzare i risultati. Una meta-analisi ha evidenziato che la TC elicoidale con enteroclisi ha una sensibilità del 93% e una specificità del 99%. In altri studi la TC multidetettore dell’addome con somministrazione del mdc per os ha evidenziato sensibilità del 76% e specificità del 95%.

Bibliografia

Masselli G, Di Tola M, Casciani E e al. Diagnosis of small-bowel diseases: prospective comparison of multi-detector row CT enterography with MR enterography. Radiology 2016; 279: 420-31.

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49. Qual è il valore terapeutico di una linfoadenectomia negli adenocarcinomi digiuno-ileali?

La linfoadenectomia è importante. E’ stato evidenziato che la sopravvivenza è maggiore nei pazienti N+ ai quali sono asportati almeno 9 linfonodi regionali in assenza di metastasi a distanza, di carcinosi peritoneale e di residuo tumorale.

Bibliografia

Tran TB, Qadan M, Dua MM e al. Prognostic relevance of lymph node ratio and total lymph node count for small bowel adenocarcinoma. Surgery 2015; 158: 486-93.

Wilhelm A, Müller SA, Steffen T e al . Patients with adenocarcinoma of the small intestine with 9 or more regional lymph nodes retrieved have a higher rate of positive lymph nodes and improved survival. J Gastrointest Surg 2016; 20: 401-10.

50. E’ indicata la chemioterapia adiuvante per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio I senza fattori di rischio (margini di resezione positivi, un numero di linfonodi regionali esaminati < 9), se compatibile per età e comorbilità?

No.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

51. E’ indicata la chemioterapia adiuvante per adenocarcinoma dell’intestino tenue in stadio IIA con riscontro di MSI-H e senza fattori di rischio (margini di resezione positivi, un numero di linfonodi regionali esaminati < 9), se compatibile per età e comorbilità?

No.

Bibliografia

Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM e al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. Small bowel adenocarcinoma, version 1.2020. JNCC 2019; 17(9): 1109-33.

52. Il follow up dopo trattamento chirurgico o dopo chemioterapia adiuvante per adenocarcinoma dell’intestino tenue ha qualche particolarità rispetto agli schemi di follow up utilizzati per il carcinoma del colon-retto?

No. Nel caso che coesistano sindromi familiari o IBD è opportuno un follow up endoscopico. Tuttavia, sembra che non sia appropriato un follow up endoscopico “aggressivo”.

Bibliografia

Simon M, Cosnes J, Gornet JM e al. GETAID group. Endoscopic detection of small bowel dysplasia and adenocarcinoma in Crohn’s disease: A prospective cohort-study in high-risk patients. J Crohn’s Colitis 2017;11: 47-52.

53. Quanti pazienti svilupperanno una recidiva nel corso dei primi anni di follow up dopo il trattamento chirurgico apparentemente risolutivo di un adenocarcinoma dell’intestino tenue ?

Dopo due anni circa il 20% dei pazienti presenta una recidiva, metà dei quali in forma di metastasi a distanza.

Bibliografia

Dabaja BS, Suki D, Pro B e al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-26.

54. Quali schemi chemioterapici sono utilizzabili nella cura degli adenocarcinomi dell’intestino tenue, se le condizioni del paziente sono compatibili con un trattamento intensivo? E con quale criterio sono applicati?

– FOLFOX (5-fluorouracile, leucovorina e oxaliplatino) o CAPEOX (capecitabina e oxaliplatino) per sei mesi in trattamento adiuvante in stadio IIA con bassa instabilità dei microsatelliti e almeno un fattore di rischio, in stadio IIA con alta instabilità dei microsatelliti e almeno un fattore di rischio (margini di resezione positivi, numero di linfonodi esaminati < 9), in stadio IIB, in stadio III e in stadio IV in assenza di occlusione intestinale.

– 5-fluorouracile/leucovorina o capecitabina in trattamento adiuvante in stadio IIA con bassa instabilità dei microsatelliti in assenza di fattori di rischio (margini di resezione positivi, numero di linfonodi asportati < 9).

– 5-fluorouracile/leucovorina o capecitabina in trattamento adiuvante per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue nei pazienti che per età o per condizioni generali non sono candidabili a trattamenti intensivi.

– FOLFOX, CAPEOX o FOLFOXIRI (5-fluorouracile, leucovorina, oxaliplatino, irinotecan) associati a meno a bevacizumab in stadio IV prima dell’intervento chirurgico, per tentare di ottenere la resecabilità di un ADI al momento non estirpabile, se il trattamento è compatibile per età e comorbilità. In pazienti fragili, ma comunque candidabili a una chemioterapia è evitato l’oxaliplatino e l’irinotecan.

– Anti-DP-1 in stadio IV in seconda linea, se il tumore presenta elevata instabilità dei microsatelliti.

– FOLFIRI o chemioterapia con taxani in stadio IV in seconda linea, se il tumore presenta bassa instabilità dei microsatelliti.

– FOLFIRI o chemioterapia con taxani in stadio IV in terza linea, se il tumore presenta elevata instabilità dei microsatelliti, in caso di resistenza agli anti-DP-1. Si ottiene una OS mediana di circa 10 mesi.

Bibliografia

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55. Qual è la percentuale di pazienti in stadio IV (TNM) al momento della diagnosi di un adenocarcinoma dell’intestino tenue ?

Circa il 30%.

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56. Quale ruolo ha la metastasectomia epatica nel trattamento degli adenocarcinomi dell’intestino tenue?

La metastasectomia epatica ha valore palliativo, ottenendosi sopravvivenze mediane di 28-34 mesi. E’ giustificabile in assenza di carcinosi peritoneale e di altre estese localizzazioni.

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57. Quale sindrome familiare può associarsi ad amartomi, oltre che ad adenomi intestinali?

La sindrome di Peutz-Jeghers.

58. L’amartoma intestinale della sindrome di Peutz-Jeghers è una lesione precancerosa?

Sì.

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59. L’adenocarcinoma duodenale è biologicamente distinto dagli ADI?

E’ stato rilevato che il gene ERBB2 è presente nel 13% degli adenocarcinomi duodenali e solo nel 4% degli ADI. Altri geni alterati (per es KRAS, TP53) sono similmente rappresentati in queste due sedi. Si ritiene perciò che la minore sopravvivenza associata agli adenocarcinomi duodenali non sia sostanzialmente correlabile a differenze genetiche, ma che sia in rapporto con il più diffuso e profondo drenaggio linfatico del duodeno. Tuttavia, indice di qualche differenza genetica potrebbe essere il fatto che la carcinosi peritoneale è più frequente negli ADI rispetto agli adenocarcinomi duodenali, tenendo altresì presente che il duodeno ha un ampio tratto in sede retroperitoneale. Saranno necessarie ulteriori ricerche per chiarire la questione.

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60. Quale indagine radiologica è opportuno effettuare in presenza di lesioni epatiche non ben caratterizzate con TC in corso di stadiazione per adenocarcinoma dell’intestino tenue?

RMN.

61. Con quale modalità si può migliorare la sensibilità e la specificità della TC e della RMN nella ricerca di un tumore dell’intestino tenue?

Con mezzo di contrasto somministrato tramite sondino naso-duodenale.

Bibliografia

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62. Cosa differenzia lo stadio IIIA e IIIB nella stadiazione TNM degli ADI?

Gli stadi IIIA e IIIB sono accumunati dall’assenza di metastasi e da un qualunque grado di infiltrazione parietale. Si distinguono per l’interessamento linfonodale: 1-2 linfonodi regionali (N1) in stadio IIIA; = > 3 linfonodi regionali (N2) in stadio IIIB.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

63, Quale indagine diagnostica può essere considerata nel sospetto di una substenosi dell’intestino tenue che né RX clisma del tenue, né enteroTC, né enteroRMN, né PET-TC, né enteroscopia a doppio pallone sono state in grado di identificare?

Laparoscopia esplorativa.

64. La stadiazione TNM per gli ADI e per gli adenocarcinomi del duodeno è differente?

No.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, , editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

65. Qual è la sopravvivenza a 5 anni dopo il trattamento dei carcinomi dell’intestino tenue?

Complessivamente è poco inferiore al 38%; 63-85% in stadio I, 76% in stadio II-III; 42% in stadio IV; 0% qualora sia possibile solo un trattamento palliativo.

Bibliografia

NIH. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. In:

https://seer.cancer.gov/statfacts/html/smint.html

Veyrières M, Baillet P, Hay JM e al. Factors influencing long-term survival in 100 cases of small intestine primary adenocarcinoma. Am J Surg 1997; 173: 237-9

66. In quali sedi si manifestano più frequentemente le metastasi secondarie all’adenocarcinoma dell’intestino tenue?

Fegato e peritoneo.

Bibliografia

Dabaja BS, Suki D, Pro B e al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-26.

67. L’approccio laparoscopico è preferibile a quello laparotomico per un’accurata valutazione intra-operatoria e per l’asportazione radicale dei linfonodi regionali di un ADI?

No; in caso di iniziale esplorazione laparoscopica è opportuna una conversione in laparotomia.

68. Qual è la percentuale dei adenocarcinomi digiunali sul totale degli adenocarcinomi dell’intestino tenue?

In rapporto alle casistiche varia dal 25% al 30%.

Bibliografia

Dabaja BS, Suki D, Pro B e al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-26.

Howe JR, Karnell LH, Menck HR e al. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data Base, 1985–1995. Cancer 1999; 86: 2693-706.

69. Qual è la percentuale degli adenocarcinomi ileali sul totale degli adenocarcinomi dell’intestino tenue?

Circa il 15%.

Bibliografia

Dabaja BS, Suki D, Pro B e al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factors, and outcome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-26.

Howe JR, Karnell LH, Menck HR e al. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data Base, 1985–1995. Cancer 1999; 86: 2693-706.

70. Quale risorse può offrire la chirurgia nel paziente con ADI occludente e non resecabile? 

Può essere confezionato un bypass, anastomizzando latero-lateralmente un’ansa di intestino tenue prossimale al tumore con un’ansa intestinale distale al tumore. In alternativa, è confezionabile un’ileostomia prossimalmente all’occlusione, se il tratto di intestino compreso tra il legamento di Treitz e la stomia può essere lungo almeno due metri. Infatti, una lunghezza inferiore a 2 metri esporrebbe il paziente, già debilitato da una grave malattia, a un significativo rischio di sindrome dell’intestino corto.

Se il tumore è prossimo al legamento di Treitz, deve essere considerata una digiunostomia su catetere distalmente al tumore, posto che il tumore non sia completamente occludente, oppure un bypass gastro-digiunale. In alternativa al bypass gastro-digiunale è da considerare, seppur noto principalmente per il trattamento della sindrome dell’arteria mesenterica superiore, il bypass duodeno-digiunale, ottenuto anastomizzando latero-lateralmente un’ansa di digiuno alla porzione più caudale della seconda porzione duodenale.

Bibliografia

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Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R e al. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome. JSLS 2006; 10(4): 531-4.

71. La carcinosi peritoneale è una contro-indicazione a un bypass palliativo per ADI non resecabile?

La carcinosi peritoneale è una contro-indicazione a un bypass palliativo per ADI non resecabile

– quando ha diffusione tale da causare estese aderenze tra le anse intestinali;

– quando non consente di effettuare un’anastomosi in un tratto intestinale esente da tumore;

72. E’ indicata l’enteroTC nel follow up di un ADI?

No.

73. Vi è indicazione a una chemioterapia adiuvante dopo il trattamento chirurgico di un adenocarcinoma dell’intestino tenue, se compatibile per età e comorbilità?

Gli studi disponibili forniscono dati contrastanti sul beneficio di una chemioterapia adiuvante.

Una migliore definizione del problema sarà possibile al termine del trial BALLAD, che valuta l’efficacia di una chemioterapia adiuvante con 5-fluorouracile, leucovorina e oxaliplatino (schema FOLFOX) rispetto alla sola chirurgia negli adenocarcinomi dell’intestino tenue negli stadi I, II e III.

Attualmente una chemioterapia adiuvante intensiva è proponibile in stadio IIA con bassa instabilità dei microsatelliti, in stadio IIA con alta instabilità dei microsatelliti e fattori di rischio (margini di resezione positivi, numero di linfonodi esaminati < 9), in stadio IIB e in stadio III.

Bibliografia

Aydin D, Sendur MA, Kefeli U e al. Evaluation of prognostic factors and adjuvant chemotherapy in patients with small bowel adenocarcinoma who underwent curative resection. Clin Colorectal Cancer 2017; 16: 220-7.

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In: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02502370

Ye X, Zhang G, Chen H e al. Meta-analysis of postoperative adjuvant therapy for small bowel adenocarcinoma. PLoS One 2018; 13: e0200204.

74. Sono più frequenti gli adenocarcinomi duodenali o gli ADI?

Orientativamente, gli adenocarcinomi dell’intestino tenue sono localizzati nel duodeno nel 60% dei casi e nel tratto digiuno-ileale nel 40%dei casi.

Bibliografia

Dabaja BS, Suki D, Pro B e al. Adenocarcinoma of the small bowel: presentation, prognostic factor and outcome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-26.

Hatzaras I, Palesty JA, Abir F e al. Small-bowel tumors: epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the tumor registry. Arch Surg 2007; 142: 229-35.

75. Nella classificazione TNM la graduazione del parametro T per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue e per l’adenocarcinoma colico è la stessa?

No.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

76. Nella classificazione TNM la graduazione del parametro N per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue e per l’adenocarcinoma colico è la stessa?

No.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

77. Nella classificazione TNM la graduazione del parametro M per l’adenocarcinoma dell’intestino tenue e per l’adenocarcinoma colico è la stessa?

No.

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene F, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. New York: Springer International Publishing; 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-40618-3

78. Quanti trocar operativi è necessario inserire per effettuare una laparoscopia esplorativa nel sospetto di un tumore dell’intestino tenue?

Due.

79. Nel trattamento chirurgico di un adenocarcinoma del tratto digiuno-ileale i fili per le suture intestinali devono essere preferibilmente biologici (seta, lino, catgut), piuttosto che polimeri sintetici a lento riassorbimento?

No. Seta, lino e catgut non cromico sono contro-indicati per le suture intestinali.

80. Vi è indicazione a una biopsia intra-operatoria nel caso di un tumore dell’intestino tenue non resecabile?

Sì. Infatti gli schemi chemioterapici differiscono sostanzialmente nei diversi istotipi riscontrabili.

81. Vi è indicazione a una biopsia intra-operatoria nel caso di un tumore dell’intestino tenue resecabile in assenza di carcinosi peritoneale e di metastasi parenchimali?

No. Infatti vi è il rischio di una disseminazione tumorale intraperitoneale. La caratterizzazione istologica deve essere effettuata asportando integro il tumore.

Bibliografia

Chen I, Lorentzen T, Linnemann D e al. Seeding after ultrasound-guided percutaneous biopsy of liver metastases in patients with colorectal or breast cancer. Acta Oncol 2016; 55(5):638-43.

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82. Qual è la percentuale di adenocarcinomi dell’intestino tenue sul totale dei tumori maligni dell’intestino tenue?

Circa il 40%.

Bibliografia

Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD e al. Small bowel cancer in the United States: changes in epidemiology, treatment, and survival over the last 20 years. Ann Surg 2009; 249: 63-71.

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83. Quale tra queste affermazioni è corretta?

In corso di resezione intestinale per adenocarcinoma dell’intestino tenue una linfoadenectomia regionale è effettuata

  1. incidendo il mesentere dell’ansa intestinale interessata, per asportare minuziosamente un linfonodo dopo l’altro;
  2. asportando radicalmente il mesentere dell’ansa interessata con margini di resezione intestinale distanti almeno 10 cm dal tumore;
  3. come 2., ma valutando preventivamente la presenza di linfonodi patologici sia palpatoriamente, sia visivamente, puntando frontalmente sul mesentere un intenso fascio luminoso intermittente;
  4. come 3., ma utilizzando la transilluminazione per visualizzare i linfonodi ed evitando fasci luminosi frontali.
  5. non prima di aver iniettato nel tumore una specifica sostanza marcata con radio-isotopo e ricercando il linfonodo sentinella.
  6. asportando radicalmente il mesentere. 

La risposta corretta è “4”.

84. In quali casi è indicata una chemioterapia adiuvante intensiva dopo l’asportazione di un adenocarcinoma dell’intestino tenue, se compatibile per età e comorbilità?

Una chemioterapia adiuvante intensiva è proponibile in stadio IIA con bassa instabilità dei microsatelliti, in stadio IIA con alta instabilità dei microsatelliti e almeno un fattore di rischio (margini di resezione positivi, numero di linfonodi esaminati < 9), in stadio IIB e in stadio III.

Bibliografia

Aydin D, Sendur MA, Kefeli U e al. Evaluation of prognostic factors and adjuvant chemotherapy in patients with small bowel adenocarcinoma who underwent curative resection. Clin Colorectal Cancer 2017; 16: 220-7.

Ecker BL, McMillan MT, Datta J e al. Efficacy of adjuvant chemotherapy for small bowel adenocarcinoma: a propensity score-matched analysis. Cancer 2016; 122: 693-701.

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U.S. National Library of Medicine. Phase III Trial Investigating the Potential Benefit of Adjvant Chemotherapy for Small Bowel Adenocarcinoma (BALLAD). ClinicalTrials.gov: 2015.

In: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02502370

Ye X, Zhang G, Chen H e al. Meta-analysis of postoperative adjuvant therapy for small bowel adenocarcinoma. PLoS One 2018; 13: e0200204.

85. Quali sono i linfonodi regionali di un’ansa di intestino tenue?

Sono i linfonodi contenuti nel meso dell’ansa tra l’ansa stessa e il versante mesenterico dell’arteria mesenterica superiore o dei suoi rami terminali.

86. Qual è la percentuale di pazienti che, sottoposti ad esplorazione chirurgica per un tumore dell’intestino tenue, possono essere sottoposti esclusivamente a procedure palliative?

Circa il 25%.

Bibliografia

Neugut AI, Marvin MR, Chabot JA. Adenocarcinoma of the small bowel. In: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6933/

Zhang S, Yuan W, Zhang J e al. Clinicopathological features, surgical treatments, and survival outcomes of patients with bowel adenocarcinoma. Medicine (Baltimore) 2017; 96(31): e7713.

87. Qual è la migliore procedura chirurgica palliativa nel trattamento di un ADI?

Una meta-analisi ha evidenziato che in presenza di carcinosi peritoneale, che sia compatibile con una resezione del tumore primitivo, la migliore procedura palliativa in termini di sopravvivenza è la resezione intestinale, seguita dalla stomia terminale e dal bypass intestinale.

Bibliografia

Henry JC, Pouly S, Sullivan R e al. A scoring system for the prognosis and treatment of malignant bowel obstruction. Surgery 2012; 152: 747-56 (discussion756–7).

88. E’ in corso la resezione di un’ansa intestinale per ADI ed è iniziata la dissezione alla radice del suo meso: la presentazione dell’anatomia vascolare è uguale nel caso di un’ansa digiunale e di un’ansa ileale?

88. In entrambi i casi le arcate vascolari derivano da rami dell’arteria mesenterica superiore. Tuttavia, nel caso di un’ansa digiunale questi rami sono collaterali dell’arteria; nel caso di un’ansa ileale sono rami terminali dell’arteria. Ne consegue che nel corso della dissezione alla radice del meso di un’ansa digiunale è evidenziato il tronco dell’arteria mesenterica superiore; la sezione del meso di un’ansa ileale si restringe invece verso l’origine di uno specifico ramo terminale dell’arteria mesenterica superiore.

Bibliografia

Pernkopf E. Atlante di anatomia umana. Ed. Piccin, Padova, 1986.

Rohen JW, Yokochi C. Anatomia umana. Atlante fotografico di Anatomia sistematica e topografica. Ed. EMSI, Roma, 1985.

89. Un operatore deve effettuare un’anastomosi latero-laterale per uno dei due seguenti casi:

– per ristabilire la continuità intestinale, avendo effettuato una resezione per un tumore dell’intestino tenue;

–  per ottenere un bypass palliativo, non essendo estirpabile un tumore dell’intestino tenue.

Quanto lunga dev’essere la sezione sulla parete intestinale per il confezionamento dell’anastomosi latero-laterale?

a. 2,7-4 cm; b. almeno 15 cm; c. 7-9 cm; d. deve essere contenuta entro i 2 cm.

La risposta corretta è “a”.

90. E’ in corso un’anastomosi latero-laterale manuale per effettuare un bypass ileo-ileale dopo il riscontro di un tumore dell’intestino tenue occludente e non estirpabile. Il tratto intestinale prossimale al tumore è dilatato e discretamente edematoso. Nell’esercitare le trazioni sul filo, necessarie per serrare le spire della sutura, è importante

a. trazionare il filo con forza sufficiente ad ottenere che le spire, serrandosi, sezionino il peritoneo viscerale e tutte le componenti della parete intestinale edematosa, che non offrono resistenza. In tal modo residua solo il tessuto connettivale che offre resistenza alla sutura;

b. che non sia in realtà esercitata alcuna trazione sul filo.

c. che sia esercitata per ogni spira una trazione sul filo tale da ottenerne il graduale affondamento nella parete edematosa dell’intestino, evitando assolutamente di sezionare il peritoneo viscerale. La parete intestinale deve apparire leggermente “schiacciata” in corrispondenza di ogni spira.

d. che sia esercitata una delicatissima trazione, in modo che il filo poggi senza alcuna pressione sulla parete intestinale. E’ pur prevedibile che, risoltosi l’edema, lo spessore della parete intestinale si riduca e che di conseguenza le spire della sutura si allentino. Tuttavia, nel frattempo sarà intervenuta una reazione fibrosa, che eviterà lo scolo di secrezioni enteriche nel cavo peritoneale.

e. il problema non si pone: è d’obbligo evitare l’anastomosi e deve essere confezionata una stomia.

La risposta corretta è “c”.