Si definisce “ernia interna” l’impegno, ovvero la protrusione, di un viscere in una lacuna congenita o post-traumatica di un meso, oppure in un recesso del cavo peritoneale (19). Usualmente questi recessi sono fisiologici, quale è la borsa omentale (35), oppure sono esito di occasionali variazioni nello sviluppo embriologico, quali sono la fossetta para-duodenale (11,27,30) e le fossette periciecali (20,21); più raramente sono l’esito di eventi fisiopatologici successivi alla nascita (2).

E’ qui presentato un caso di ernia interna molto raro: si tratta di un’erniazione del cieco in una lacuna del mesocolon destro in conseguenza di un suo bascullamento in direzione craniale, verosimilmente favorito da una voluminosa cisti annessiale. Ne seguirono un avvitamento del mesentere attorno al colon destro (Fig. 1) e una torsione al passaggio cieco-colico, che determinarono un’occlusione intestinale e una necrosi al passaggio colo-ciecale per strozzamento.

Caso clinico

Una signora di 94 anni si presenta in Pronto Soccorso per intenso dolore addominale, nausea, episodi di vomito alimentare, conati di vomito, inappetenza, progressiva distensione addominale, chiusura dell’alvo alle feci da sette giorni e febbre comparsa alcune ore prima. Il dolore addominale è di tipo colico, diffuso.

Tra i dati utili dell’anamnesi patologica remota vi è un ricovero per scompenso cardiaco e un’isterectomia in remota età.

L’addome è meteorico, teso, diffusamente dolente su tutto l’ambito con accenno alla resistenza muscolare. L’esplorazione rettale evidenzia una massiva coprostasi.

Gli esami emato-chimici evidenziano leucocitosi (16000 GB/mm3), elevazione della proteina C reattiva (25,5 mg/dL), elevazione degli indici sierologici di funzionalità renale (creatinina 2,7 mg/dL, urea 222 mg/dL).

Un Rx addome evidenzia diffusi e ampi livelli idro-aerei, mentre esclude uno pneumoperitoneo.

Una TC addome consente di evidenziare i seguenti ulteriori rilievi: un decorso vorticoso di strutture vascolari e di un’ansa intestinale tra ipocondrio e fossa iliaca destra (Fig.1); una marcata dilatazione intestinale (calibro massimo di 8,5 cm) a monte della precedente immagine con ampio livello idro-aereo; disomogenea imbibizione del tessuto mesenteriale adiacente; collabimento del colon; falde liquide periepatica, perisplenica e nel cavo di Douglas. Inoltre, nel cavo pelvico è presente una formazione cistica verosimilmente annessiale di 17 cm x 11 cm, estesa cranio-caudalmente per 20 cm, con contenuto omogeneamente ipodenso.

Sulla scorta di tali rilievi è proposta una laparotomia esplorativa urgente, che la paziente accetta.

L’accesso al cavo addominale è ottenuto tramite un’incisione mediana. Il riscontro intra-operatorio più importante consiste in un’occlusione intestinale determinata da un’erniazione del cieco in una lacuna del mesocolon destro, nella quale si impegna da sinistra a destra, ruotandovi attorno con l’adiacente mesentere e determinando in tal modo uno strangolamento del passaggio cieco-colico. L’ileo è sovradisteso, mentre il colon è vuoto. Tra il cieco e il colon ascendente sono evidenziate aree necrotiche. Vi sono inoltre raccolte siero-puruloidi diffuse. Sono escluse perforazioni intestinali. E’ confermata la presenza di una voluminosa cisti annessiale destra.

L’intervento consiste in un’emicolectomia destra, seguita da anastomosi ileo-colica latero-laterale manuale in duplice strato con filo a lento assorbimento. Inoltre, sono aspirate le raccolte, è asportata la cisti ovarica e sono posizionati un drenaggio laminare nella doccia parieto-colica destra e un drenaggio laminare nel cavo di Douglas.

Il decorso postoperatorio è stato esente da complicanze chirurgiche ma, come prevedibile, la convalescenza è stata lenta e graduale per l’età avanzata e per la comparsa di transitoria diarrea, di versamento pleurico, di un episodio di subedema polmonare e di ipersecrezioni bronchiali. La dimissione è avvenuta in XV giornata postoperatoria.

Discussione

E’ da tempo noto che un cieco “mobile” può impegnarsi in un’ernia inguinale, e più raramente anche in un’ernia crurale (7), non solo sul lato destro, ma anche, occasionalmente, sul lato sinistro (6,12,16). Analogamente fattori di rischio per un’ernia interna del cieco sono un cieco mobile e un ampio mesocolon destro mobile per variabilità anatomica o per una procedura chirurgica che abbia comportato la lisi delle loro normali adesioni al retroperitoneo. Uno studio autoptico ha evidenziato che un cieco mobile è presente nel 11% degli adulti (34). L’ernia interna del cieco più frequentemente descritta consiste nell’impegno del viscere nel forame di Winslow, normale comunicazione tra la cavità addominale e la borsa omentale (8,10,18,23,28,31). Tale foro è delimitato anteriormente dal legamento epato-duodenale, posteriormente dalla vena cava inferiore, caudalmente dalla prima porzione duodenale e cranialmente dal lobo caudato del fegato. Più raro è l’impegno del cieco in una lacuna del mesentere (1,5) o del legamento largo (13).

La tipica manifestazione di un’ernia interna del cieco è un episodio di addome acuto, causato da occlusione intestinale e talora da necrosi o perforazione del viscere impegnato. L’addome acuto può essere la prima manifestazione dell’ernia interna, ma talvolta è preceduto da transitori episodi di dolore addominale di tipo colico, associato a nausea e vomito.

L’ernia interna del cieco deve essere differenziata dalle più comuni, ma comunque rare ernie periciecali, che costituiscono  il 13% delle ernie interne. Si tratta di erniazioni di anse ileali in recessi noti come recesso o fossa retrociecale, fossetta ileo-ciecale superiore, fossetta ileo-ciecale inferiore, solco paracolico e fossetta ciecale destra (3,4,17,15,26,29). La formazione di questi recessi è conseguente a variazioni nell’accollamento del cieco al retroperitoneo nel corso dello sviluppo embriologico (32). La più comune sede di ernia periciecale è il recesso retrociecale, seguita dalla fossetta ileo-ciecale inferiore (24).

Un’ernia ciecale che sia caratterizzata da un impegno del cieco nel mesocolon destro, determinante quindi una particolare forma di occlusione alla quale concorrono bascullamento, erniazione e volvolo del cieco, è un evento eccezionale e nel caso qui descritto la sintomatologia fu causata non solo dall’occlusione intestinale, ma anche dalla peritonite conseguente alla necrosi verificatasi al passaggio cieco-colico. La necrosi fu conseguente allo strozzamento per avvitamento del mesentere attorno al passaggio colo-ciecale e alla torsione verificatasi al passaggio cieco-colico.

La lacuna nel mesocolon potrebbe essere stata congenita, ma non è escludibile che fosse conseguente a un precedente intervento ginecologico. Due importanti fattori predisponenti furono sia il cieco mobile, sia l’inconsueta ampiezza del mesocolon destro, associata a un difetto della sua fissazione retroperitoneale. Un altro fattore predisponente potrebbe essere stata la cisti ovarica e la coprostasi. Infatti, l’erniazione è stata certamente preceduta dal cosiddetto “basculaggio del cieco”, ovvero da una rotazione del cieco in direzione anteriore e craniale (33). Questo fenomeno è stato descritto in associazione a voluminose neoformazioni annessiali e alla gravidanza, che ne sono quindi fattori predisponenti (9,14,22,25).

Le ernie interne del cieco non hanno alternative terapeutiche all’intervento chirurgico, che rappresenta un’urgenza da espletare possibilmente entro un’ora anche nel caso in cui non sia stata evidenziata tomograficamente l’evoluzione a un infarto intestinale o, ancor peggio, a una peritonite diffusa da perforazione nell’area infartuata. Infatti, sono proprio queste le evoluzioni che devono essere evitate con una rapida soluzione operativa. L’accesso chirurgico deve essere una laparotomia mediana centrata sulla scorta dei rilievi tomografici.  Esplorato il cavo addominale, il cieco deve essere disimpegnato dalla lacuna erniaria. Si procede quindi alla sua resezione in caso di franca necrosi o di intensa cianosi, persistente per più di dieci minuti, essendo questo un segno orientativo su un’ischemia irreversibile. In presenza di peritonite stercoracea conseguente a perforazione sono necessari accurati lavaggi con soluzione fisiologica tiepida in ogni loggia del cavo peritoneale fino ad ottenere un liquido quasi limpido nell’aspirato. Descritto da Mikulicz alla fine del 1800, il lavaggio peritoneale è tuttora un provvedimento chirurgico molto importante nelle peritoniti: riduce il livello di endotossina e la carica batterica nel secreto peritoneale; inoltre consente di asportare pus, materiale intestinale e fibrino-puruloide (36). Nel caso in esame il cieco non era perforato, ma vi era un trasudato purulento, elemento che impone comunque un accurato lavaggio della cavità peritoneale. Nel caso in cui non vi siano aree intestinali necrotiche, l’intervento  può ragionevolmente consistere in una ciecopessia, nella chiusura della lacuna mesiale e nel prudenziale posizionamento di drenaggi addominali. In caso di massiva sovradistensione e di cianosi della matassa ileale è opportuno aspirarne il contenuto tramite un opercolo praticato sull’ileo in tutta prossimità del cieco. In tal modo si riduce la pressione intraluminale e si migliora la perfusione sanguigna dell’intestino. Al termine della procedura l’opercolo è chiuso con borsa di tabacco e la remissione della cianosi è valutata dopo dieci minuti; nell’attesa le anse intestinali sono coperte con garze impregnate di soluzione fisiologica tiepida. Dovendosi effettuare una resezione cieco-colica per ischemia irreversibile o per necrosi, la scelta tra un’anastomosi ileo-colica e una stomia dipende dall’entità della flogosi coinvolgente l’intestino e il peritoneo e da orientamenti personali dell’operatore. Diffuse raccolte peritoneali purulente o fecali, edema intestinale, sovradistensione intestinale e cotenne fibrinose avvolgenti le anse intestinali segnalano una severa forma di peritonite e orientano a deviare transitoriamente il transito intestinale all’esterno con una stomia: può essere scelta una duplice stomia “a canna di fucile” oppure una stomia del moncone ileale con “abbandono” del moncone colico suturato nel cavo peritoneale (cosiddetto “affondamento” del moncone). Qualora fosse scelta l’anastomosi ileo-colica, deve essere considerato che i più importanti fattori per prevenire il rischio di deiscenza sono l’ottima vascolarizzazione dei monconi intestinali e una corretta tensione sul filo di sutura, che non deve né esitare in una sezione della parete intestinale edematosa, né risolversi in un’insufficiente accostamento dei margini intestinali. Non ultimo, al fine di ottimizzare la vascolarizzazione, ritengo importante che i mesi subiscano meno sezioni possibile. E’ quindi preferibile sezionarli tra legature in tutta prossimità del tratto intestinale che deve essere resecato. L’anastomosi meccanica è attualmente una soluzione molto utilizzata in chirurgia dell’apparato digerente, per ridurre i tempi operatori, ma in condizioni di flogosi peritoneale e di edema intestinale per mia esperienza posso affermare di non aver mai avuto una deiscenza solo nel gruppo di pazienti in cui ho confezionato un’anastomosi manuale, che perciò è per la mia attività una soluzione imprescindibile.

In conclusione, l’ernia interna del cieco è un evento molto raro e le più frequenti segnalazioni disponibili concernono l’erniazione del cieco nel foro di Winslow, mentre l’erniazione interna del cieco nel mesocolon destro non ha riscontro, per quanto mi è stato possibile cercare in PubMed. Nel caso descritto il cieco si impegnò in una lacuna del mesocolon destro, determinandosi quindi anche un avvitamento del mesentere attorno al passaggio cieco-colico. Basculaggio del cieco, ernia interna e volvolo del cieco si sono associati. Per questo motivo il caso può suscitare stupore e interesse, ma non pone alcun specifico problema sul piano del trattamento chirurgico, che consiste nel disimpegno e nella derotazione del cieco, seguita da un’oculata scelta dei più opportuni provvedimenti sopra riportati.

Bibliografia

  1. Alloisio G. Chronic ileo-cecal obstruction due to internal hernia fenestrated through the mesentery. Riv Chir Med 1951; 3(5): 292-301.
  2. Barberini F, Carone VS, Caggiati A e al. An unusual peritoneal fossa: anatomic report and clinical inplication. Surg Radiol Anat 1999; 21(Suppl4): 287-91.
  3. Bass J Jr, Longley BJ. Paracecal hernia: case report and review of the literature. Am Surg 1976; 42: 285-8.
  4. Birchley D. Ileal entrapment within a paraceacal hernia mimicking acute appendicitis. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91(2): W1-W3.
  5. Bulman JF. Strangulated mesenteric hernia of cecum. Lancet 1949; 2(6577): 512.
  6. Ceraldi AA, Easley GW, Gerwig WH Jr. Left inguinal herniation of the cecum. Arch Surg 1967; 94(1): 25.
  7. Contarsesi JC, Alvarez MA. Simultaneous strangulation of the cecum and trasverse colon in crural hernia. Sem Med 1956; 108(10): 348-50.
  8. Da Costa G, Ng B, Kociumbas I e al. Herniation of caecum through the foramen of Winslow. Australas Radiol2007;51 Spec No: B152-B154.
  9. Draçini X, Dibra A, Celiku E. Cecal volvulus during pregnancy. Case report. G Chir. 2012; 33(4): 129-31.
  10. Erskine JM. Hernia through the foramen of Winslow. A case report of the cecum incarcerated in the lesser omental cavity. Am J Surg 1967; 114(6): 941-7.
  11. Gagic NM. Right paraduodenal hernia. Can J Surg 1982; 25(1): 71-2.
  12. Hiraiwa K, Morozumi K, Miyazaki H e al. Strangulated hernia through a defect of the broad ligament and mobile cecum: a case report. World J Gastroenterol 2006; 12(9): 1479-80.
  13. Horton PJ, White J, Lake SP. Caecal volvulus and malrotation of the bowel complicating the third trimester of pregnancy. J Obstetr Gynaecol 1997; 17(2): 160.
  14. Gibbon JH. Cecal hernia with a classification of sixty-three cases. JAMA 1898; 30(24): 1385-8.
  15. Jang E-J, Cho SH, Kim DD. A case of small bowel obstruction due to a paracecal hernia. J Korean Soc Coloproctology 2011; 27(1): 41-3.
  16. Kislenskii IF. Left-sided scrotal inguinal hernia, containing the stomach, cecum, ascending & transverse colon. Khirurgiia 1959; 35(3): 99-100.
  17. Kleyman S, Ashraf S, Daniel S e al. Pericecal hernia: a rare form f internal hernias. J Surg Case Rep 2013; 2013(2): rjs021.
  18. Malter IJ, Furman RW, Kunitz SN. Herniation of the cecum through the foramen of Winslow: radiographic diagnosis and report of a case. Dis Colon Rectum 1973; 16(1): 64-6.
  19. Martin LC,Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR AM J Roentgenol2006; 186: 703-17.
  20. Mascia G, Scaglione R, Pessina R. Unusual case of pericecal internal hernia of the retrocecal fossa. Chir Ital 1979; 31(6): 1360-8.
  21. Meyer A, Nowotony K, Poeschl M. Internal hernias of the ileocecal region. Ergeb Chir Orthop 1963; 44: 176–204.
  22. Montes H, Wolf J. Cecal volvulus in pregnancy. Am J Gastroenterol 1999; 94(9): 2554-6.
  23. Morioka W, Keltner RN Jr. Cecal volvulus with erniation through foramen of Winslow. JAMA 1970; 213(7): 1194.
  24. Nishi T, Tanaka Y, Kure T. A case of pericecal hernia with a hernial orifice located on the lateral side of the cecum. Tokai J Exp Clin Med 2011; 36(3): 71-4.
  25. O’Mara CS, Wilson TH Jr, Stonesifer GL e al. Cecal volvulus. Analysis of 50 patients with long-term follow up. Ann Surg 1979; 189(6): 724-31.
  26. Omori H, Asahi H, Inoue Y e al. Laparoscopic paracecal hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 55-7.
  27. Patterson JA, Tadros EG, Wilkinson AJ. An unusual case of left paraduodenal hernia. Int J Clin Pract 2001; 55(9): 649.
  28. Puig C, Lillegard JB, Fisher JE e al. Hernia of cecum and ascending colon through the foramen of Winslow. Int J Surg Case Rep 203; 4(10): 879-81.
  29. Rivkind AI, Shiloni E, Muggia-Sullam M e al. Paracecal hernia: a cause of intestinal obstruction. Dis Colon Rectum 1986; 29: 752-4.
  30. Rubin SZ, Ayalon A, Berlatzky Y. The simultaneous occurence of paraduodenal and paracecal herniae presenting with volvulus of the intervening bowel. J Pediatr Surg 1976; 11(2): 205-8.
  31. Samson TD, Tercero FM, Sato K e al. Cecal herniation through the foramen of Winslow after laparoscopic Nissen fundoplication.Surg Endosc 2001; 15: 1490.
  32. Schumpelik V, Dreuw B, Ophoff K e al. Appendix and cecum. Embriology, anatomy, and surgical applications. Surg Clin North Am 2000; 80: 295-318.
  33. Tirol FT. Cecocolic torsion: classification, pathogenesis, and treatment. JSL 2005; 9(3): 328-34.
  34. Wolfer JA, Beaton LE, Anson BJ. Volvulus of the cecum: anatomical factors in its etiology: report of a case. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 882.
  35. Zinkin LD, Moore D. Herniation of the cecum through the foramen of Winslow. Dis Colon Rectum 1980; 23(4): 276-9.
  36. Seiler CA, Balsiger BM, Feodorovici M e al. Extensive intraoperative lavage: The key maneuver in the treatment of severe peritonitis. Dig Surg 1996; 13: 400-4.