Introduzione

I tumori del colon trasverso rappresentano circa il 10% dei tumori colici (6) e sono frequentemente riscontrati in stadi avanzati (8,14). Anche quando vi è l’indicazione alla resezione radicale in assenza di metastasi, i più frequenti gradi di infiltrazione parietale secondo la classificazione TNM sono elevati: T3, T4a e T4b (25). Nei tumori T4b la prima struttura infiltrata è l’omento; in fase più avanzata possono essere infiltrati anche lo stomaco, il pancreas o il fegato. Nel caso in cui la neoplasia sia estirpabile chirurgicamente in modo radicale, il tipo di resezione deve tenere conto del drenaggio linfatico nel tratto di colon trasverso in cui ha sede la neoplasia. Essendovi differenze nelle vie di drenaggio linfatico tra terzo destro, terzo medio e terzo sinistro del colon trasverso, differisce di conseguenza il tipo di resezione per i tumori in queste tre sedi (3).

Scopo di questo scritto è di valutare se un’”escissione mesocolica completa” (“complete mesocolon excision” o, in breve, “CME”) sia il più appropriato tipo di resezione nella cura del tumore localizzato nel terzo medio del colon trasverso.

Il primo passo consiste nel definire in generale un’”escissione mesocolica completa”. Si tratta di una resezione mesocolica in grado di asportare tutte le stazioni linfonodali mesocoliche che potrebbero essere sede di metastasi. A tal fine, in primo luogo, nell’ambito di una determinata localizzazione del tumore devono essere identificate le stazioni linfonodali mesocoliche in cui per esperienza possono essere riscontrate metastasi. Si definisce in tal modo un’area di mesocolon includente integralmente queste stazioni linfonodali e le vie linfatiche che le collegano. Il secondo passo consiste nell’identificare le arterie e le vene in rapporto con queste vie linfatiche. E’ infine necessario definire quanto esteso sia il tratto di colon che dipende in modo essenziale da questi vasi. Conditio sine qua non per ottenere un’escissione mesocolica completa è l’integrità delle superfici peritoneali che compongono il mesocolon asportato; infatti, integre devono restare le vie linfatiche che uniscono le stazioni linfonodali potenziali sede di metastasi. Altra analoga condizione è la sezione vascolare “centrale”, ovvero la sezione dell’arteria afferente all’origine e la sezione della vena efferente al suo termine.

I criteri sopra indicati hanno per finalità il conseguimento di una radicalità oncologica. Tuttavia, non sono necessariamente sufficienti per ottenere un beneficio, quale può essere l’aumento della sopravvivenza libera da malattia o perlomeno una più precisa stadiazione con finalità prognostica. Per esempio, una CME non sarebbe certamente utile in presenza di un residuo macroscopico del tumore primitivo o di franche metastasi peritoneali o parenchimali; anzi, essa sarebbe dannosa, qualora comportasse un benché minimo aumento della morbilità rispetto a una resezione mesocolica più contenuta. A tal fine è a mio parere opportuno introdurre il concetto di “escissione mesocolica appropriata” (“appropriate mesocolon excision” o, in breve, “AME”).

In questo studio si definirà l’applicazione di questo concetto al caso del tumore localizzato nel terzo medio del colon trasverso.

Anatomia chirurgica del mesocolon trasverso

Il mesocolon è un elemento anatomico consistente in una piega del peritoneo, che avvolge il colon, contenendone i vasi sanguigni e linfatici. Utilizzando un criterio embriologico, si può distinguere il mesocolon contenente i vasi sanguigni destinati al colon derivante dall’intestino primitivo medio (“midgut”) e il mesocolon contenente i vasi sanguigni destinati al colon derivante dall’intestino primitivo posteriore (“hindgut”); il primo contenente collaterali dell’arteria mesenterica superiore, il secondo contenente l’arteria mesenterica inferiore. In alternativa, il mesocolon può essere distinto in “destro”, “trasverso” e “sinistro” in rapporto al tratto colico, al quale è connesso: rispettivamente, secondo la tradizionale nomenclatura, colon destro, trasverso e sinistro.

Il mesocolon trasverso è dunque l’area di mesocolon connessa al colon trasverso, del quale contiene nel suo spessore la vascolarizzazione.

Il colon trasverso è il tratto di colon compreso tra la flessura destra e la flessura sinistra del colon; ha le caratteristiche distintive di essere posto su un piano trasversale, di essere irrorato dall’arteria colica media e di non avere un’unica origine embriologica. Infatti, il terzo destro e il terzo medio del colon trasverso derivano dall’intestino primitivo medio, mentre il terzo sinistro dall’intestino primitivo posteriore.

Il peritoneo avvolge il colon trasverso, prolungandosi in due foglietti peritoneali contrapposti, che rivestono i vasi colici, costituendo il “mesocolon trasverso”. Tra i due foglietti sono racchiusi tessuto adiposo, l’arteria e la vena colica media, i vasi linfatici che drenano linfa dal colon trasverso e i linfonodi interposti lungo il loro decorso. In corrispondenza delle flessure coliche il contenuto adiposo è esiguo e i due foglietti peritoneali sono accollati.

I foglietti peritoneali derivano dal riflettersi del peritoneo parietale sull’arteria e sulla vena colica media rispettivamente all’origine dall’arteria mesenterica superiore e allo sbocco nella vena mesenterica superiore. La riflessione, ovvero la “radice” del mesocolon trasverso, si estende lungo una linea che passa trasversalmente sulla testa del pancreas, costeggiando caudalmente la vena gastro-epiploica destra, poi transita al davanti dei vasi mesenterici superiori caudalmente all’istmo pancreatico, corre lungo il bordo caudale del corpo pancreatico cranialmente alla flessura duodeno-digiunale e prosegue lungo il bordo caudale della coda pancreatica, trapassando infine nella radice del mesocolon sinistro, che segue il decorso della vena mesenterica inferiore.

La superficie inferiore del mesocolon trasverso poggia sulle anse del piccolo intestino. Il foglietto superiore è variamente adeso al legamento gastro-colico mediante tessuto connettivo. L’adesione del mesocolon al legamento è costante in tutta prossimità del colon trasverso e si amplia nel suo terzo destro e terzo sinistro. Laddove non vi è adeso, più estesamente nel terzo medio, il mesocolon trasverso contribuisce a delimitare con questo legamento lo spazio noto come “borsa omentale”. Cranialmente questo spazio si estende tra la superficie anteriore del pancreas e la parete posteriore dello stomaco. L’adesione tra mesocolon trasverso e legamento gastrocolico è particolarmente tenace nel terzo medio di sinistra.

In corrispondenza delle flessure coliche il mesocolon trasverso è a stretto contatto con il colon trasverso sul versante anteriore, mentre posteriormente aderisce lassamente al peritoneo parietale: a sinistra in prossimità del polo caudale della milza, addensandosi nel legamento spleno-colico, piega peritoneale del legamento gastro-splenico; a destra in prossimità del margine posteriore del fegato. Su entrambi i lati si prolunga senza discontinuità anatomica nel mesocolon destro e nel mesocolon sinistro, adesi lassamente alla fascia di Toldt.

Una completa mobilizzazione del mesocolon trasverso con finalità resettiva richiede il distacco del legamento gastro-colico lungo l’area di adesione al colon e al mesocolon (procedura chirurgica nota come “scollamento colo-epiploico”) o, in alternativa, la sezione del legamento parallelamente all’arcata gastro-epiploica. La sezione può essere condotta cranialmente o caudalmente all’arcata. Se la sezione è condotta cranialmente, devono essere sezionate le collaterali venose e arteriose che solidarizzano l’arcata alla grande curvatura gastrica. In questo caso la mobilizzazione del mesocolon trasverso richiede anche la sezione dell’arcata gastro-epiploica ai suoi estremi e la sezione trasversale del grande omento dai punti di sezione dell’arcata ai suoi margini destro e sinistro. ll legamento gastro-colico deve essere inoltre liberato dalle incostanti adesioni con la colecisti e con il fegato. Qualunque sia stato il modo di procedere, la mobilizzazione del mesocolon trasverso è completata con il distacco dell’omento e del colon dalle adesioni con il peritoneo parietale in corrispondenza delle due flessure coliche e con il distacco del mesocolon destro e sinistro dalle lasse adesioni con la fascia di Toldt.

Un caso di escissione mesocolica per tumore del terzo medio del colon trasverso

Definite nei precedenti paragrafi le caratteristiche di una CME e descritta l’anatomia chirurgica del mesocolon trasverso, è qui riportata la tecnica chirurgica che ho utilizzato per l’asportazione di un voluminoso tumore (diametro 10 cm) T4b N0 M0 nel terzo medio del colon trasverso, infiltrante il legamento gastro-colico. Nella successiva discussione sarà valutata l’appropriatezza di questa procedura, prendendo in esame i dati reperibili in letteratura relativamente alla topografia delle metastasi linfonodali, alle possibili varianti di escissione mesocolica e ai risultati clinici relativi al trattamento chirurgico del tumore localizzato nel terzo medio del colon trasverso.

La scelta di riportare uno specifico caso, piuttosto che una descrizione generale della tecnica chirurgica, deriva dal fatto che questa soluzione consentirà di introdurre il concetto di AME. Per questo stesso motivo la descrizione dell’intervento non sarà limitata alla fase resettiva, ma si estenderà anche al tempo ricostruttivo. Infatti, un giudizio di appropriatezza su una determinata escissione mesocolica deve considerare anche la complessità della fase costruttiva che ne deriva in rapporto ai rischi perioperatori.

La discussione dovrà infine considerare condizioni diverse da quelle riscontrate in questo specifico caso, per giungere a definire per l’uso generale le caratteristiche di una escissione mesocolica appropriata nell’emicolectomia trasversa per un tumore localizzato nel terzo medio del colon trasverso. Avremo allora raggiunto lo scopo di questo articolo.

L’intervento chirurgico ha previsto i seguenti tempi:

  1. Fase demolitiva

– Incisione xifo-ombelicale.

– Scollamento colo-epiploico sul lato destro del colon.

– Sezione di aderenze tra il legamento gastro-epiploico e la colecisti.

– L’omento è stato completamente mobilizzato sul suo margine destro.

– Il legamento gastro-colico è stato sezionato tra lacci in tutta prossimità dell’arcata gastro-epiploica, evitando di danneggiarla, dal margine libero destro dell’omento al limite tra terzo medio e terzo sinistro del colon.

– Mobilizzazione della flessura colica destra, sezionandone l’adesione epato-colica e scollandola dalle adesioni posteriori.

– Sezione del peritoneo parietale lungo la doccia parieto-colica destra dalla flessura destra a metà lunghezza del colon destro.

– Progressivo scollamento del mesocolon destro dalla fascia di Toldt e dal duodeno.

– Sezione del mesocolon destro, conservando l’arteria colica destra.

– Sezione del colon destro con suturatrice GIA 80.

– Sezione di adesioni tra la prima ansa digiunale e la radice del mesocolon trasverso fino all’angolo duodeno-digiunale.

– Sezione del mesocolon trasverso in tutta prossimità della sua radice lungo la testa pancreatica fino alla vena mesenterica superiore. La vena mesenterica superiore è stata esposta sul versante anteriore sotto l’istmo pancreatico, isolando infine la vena colica media al suo sbocco. A sinistra della vena colica media è stata repertata l’arteria colica media, isolandola alla sua origine dall’arteria mesenterica superiore. Entrambi i vasi colici sono stati sezionati a ridosso dei vasi mesenterici superiori previa legatura con doppio laccio in filo assorbibile (Fig. 1).

– La sezione alla radice del mesocolon è proseguita per alcuni centimetri lungo il bordo caudale del corpo pancreatico.

– Sezione longitudinale dell’omento dal suo margine caudale fino al colon trasverso lungo una linea passante tra terzo medio e terzo sinistro del colon trasverso.

– La sezione è proseguita, previo limitato scollamento colo-epiploico, sul legamento gastro-colico fino all’estremità sinistra della sua sezione trasversale, precedentemente effettuata lungo l’arcata gastro-epiploica.

– Sezione tra terzo medio e terzo sinistro del colon trasverso con suturatrice GIA 80.

– Sezione lungo il mesocolon trasverso dalla linea di sezione del colon trasverso a sinistra del tumore fino alla radice mesocolica, a sinistra dell’angolo duodeno-digiunale.

– Il blocco colo-omentale includente il tumore è stato in tal modo asportato.

  1. Fase ricostruttiva

– Incisione del peritoneo parietale nella doccia parieto-colica sinistra lungo il colon discendente.

– Scollamento del mesocolon discendente sinistro dalla fascia di Toldt.

– Prolungamento dell’incisione peritoneale verso l’angolo colico sinistro.

– Sezione del legamento spleno-colico.

– Progressiva mobilizzazione della flessura colica sinistra, scollandola dalle adesioni posteriori.

– Lo scollamento colo-epiploico è stato completato da destra verso l’angolo colico sinistro fino a ottenere un’adeguata mobilizzazione del colon discendente, ottimizzandola con un completo scollamento del suo meso dalla fascia di Toldt.

– Asportazione dell’omento residuo.

L’accostamento dei due monconi colici era possibile non senza una discreta tensione. E’ stato quindi effettuato un completo scollamento posteriore del mesocolon destro dalla fascia di Toldt ed è stato mobilizzato il cieco, sezionandone le adesioni peritoneali e scollandolo dal retroperitoneo. Ottenuto un accostamento adeguato tra i monconi colici, le rispettive linee di sutura sono state affondate con sutura manuale in continua introflettente siero-muscolare, utilizzando un filo assorbibile 3/0.

– Anastomosi colo-colica latero-laterale manuale in duplice strato con filo assorbibile 3/0.

– Chiusura della breccia mesocolica a punti staccati con filo assorbibile 0.

– Drenaggio laminare destro nel cavo di Douglas, drenaggio laminare destro perianastomotico.

– Chiusura della parete addominale per piani.

Discussione

L’intervento chirurgico descritto nel precedente paragrafo è stato effettuato in un paziente con età rientrante nell’VIII decade di vita, privo di comorbilità. Sulla scorta dei dati preoperatori il tumore era un adenocarcinoma classificabile T3 N0 M0. Intra-operatoriamente fu evidenziata l’infiltrazione del legamento gastro-colico. Si trattava quindi di un tumore T4b N0 M0. E’ uno stadio frequentemente riscontrabile, quando il tumore è localizzato nel colon trasverso.

In figura 1 è evidenziabile la linea di sezione alla radice del mesocolon trasverso al termine dell’intervento condotto con la tecnica descritta nel precedente paragrafo. Il tratteggio bianco indica la linea di sezione alla radice del mesocolon trasverso. In corrispondenza della testa pancreatica residua una sottile lamina mesocolica, compresa tra le due linee tratteggiate. La lamina è lassamente adesa al peritoneo che riveste i vasi gastro-epiploici. La radice si allarga alla base dei vasi colici medi. Si nota la legatura della vena colica media (V CM) allo sbocco nella vena mesenterica superiore e dell’arteria colica media (A CM) alla sua origine. Si nota la superficie anteriore della vena mesenterica superiore (V MS) e di una vena affluente, che potrebbe essere il tronco di Henle (16,20) o un’autonoma vena pancreatico-duodenale (T H). La dicitura “A/V GE” è posta sul rilievo peritoneale determinato dai vasi gastroepiploici: la vena si dirige verso il tronco di Henle, l’arteria se ne discosta orientandosi cranialmente verso l’arteria gastro-duodenale. In profondità si individua l’omento residuo (O) che riveste il terzo sinistro del colon trasverso; potrà essere asportato dopo la mobilizzazione della flessura colica sinistra.

Questi dettagli introducono la seguente domanda:

“E’ possibile considerare CME questa resezione colica? E quale giudizio di appropriatezza si può dare?”

Per rispondere è opportuno in primo luogo considerare le informazioni essenziali relative alla CME.

_________________________________________________________

Tab. 1 – Classificazione TNM-UICC (anno 2016)

_________________________________________________________

Stadio                                  Descrizione

Stadio 0…………………………Tis N0 M0

Stadio I………………………….T1 N0 M0; T2 N0 M0

Stadio IIa……………………….T3 N0 M0

Stadio IIb……………………….T4a N0 M0

Stadio IIc………………………..T4b N0 M0

Stadio IIIa……………………….T1-2 N1a-c M0; T1 N2a M0

Stadio IIIb……………………….T3-4a N1a-c M0; T2-3 N2a M0; T1-2 N2b M0

Stadio IIIc………………………..T4a N2a-b M0; T3 N2b M0; T4b N1-2 M0

Stadio IVa……………………….Ogni T, ogni N, M1a

Stadio IVb………………………..Ogni T, ogni N, M1b

Stadio IVc………………………..Ogni T, ogni N, M1c

____________________________________________________________

La CME prevede l’asportazione radicale del mesocolon, includente tutte le stazioni linfonodali che per esperienza possono essere coinvolte da metastasi provenienti dal tumore colico. Corollario di questa condizione è la legatura vascolare “centrale”, ovvero effettuata all’origine arteriosa e alla terminazione venosa degli assi vascolari che sono in rapporto con queste stazioni linfonodali nello spessore del mesocolon. In generale, risultati preliminari indicano che l’escissione completa del mesocolon (“complete mesocolic excision”) aumenta il numero di linfonodi esaminati (21,22) e aumenta la sopravvivenza libera da malattia a quattro anni negli stadi I, II e III (1b) in confronto a meno radicali escissioni. Molto meno chiaro è il vantaggio in termini di sopravvivenza (1b, 5,21).

Il percorso iniziato per fornire una risposta alle domande “E’ possibile considerare CME la resezione colica descritta nel precedente paragrafo? E quale giudizio di appropriatezza si può dare?” può ora proseguire, valutando l’origine embriologica del colon trasverso e la potenziale distribuzione delle metastasi linfonodali.

Per quanto concerne l’aspetto embriologico, il terzo medio del colon trasverso condivide con il terzo destro del colon trasverso e con il colon ascendente l’origine dall’intestino primitivo medio, mentre il terzo sinistro del colon trasverso deriva dall’intestino primitivo posteriore. Questo fatto orienta ad ampliare l’escissione mesocolica più sul versante destro che su quello sinistro, essendovi verosimilmente più sviluppate connessioni linfo-vascolari con il mesocolon destro che con il mesocolon sinistro.

Per quanto concerne la distribuzione delle metastasi linfonodali, i tumori localizzati nel terzo sinistro del colon trasverso possono associarsi a coinvolgimento delle stazioni linfonodali lungo l’arteria colica media, mentre i tumori localizzati a destra dell’arteria colica media possono associarsi a metastasi anche lungo l’arteria colica destra; vi sono state riscontrate nel 17% dei pazienti (24). Quindi, vi potrebbe essere qualche probabilità che anche i tumori del terzo medio siano associati a una certa percentuale di metastasi lungo l’arteria colica destra, per quanto non vi siano studi che chiariscano questo aspetto. Per tale motivo è teoricamente razionale includere nella resezione anche l’arteria colica destra. Non è invece razionale estendere la resezione del colon trasverso a tutto il colon ascendente, poiché in nessun caso è coinvolto da metastasi linfonodali l’asse ileo-colico (24).

Metastasi linfonodali possono coinvolgere anche il legamento gastro-colico: in una casistica di 45 pazienti con tumore del colon trasverso (genericamente intesi) sono state riscontrate metastasi nei linfonodi dell’arcata gastro-epiploca nel 9% dei casi (11). Quindi, una CME dovrebbe essere associata all’asportazione dell’arcata gastro-epiploica.

Considerando che nei tumori del colon ascendente prossimi alla flessura destra le metastasi possono raggiungere anche i linfonodi infrapilorici (1a), ci si potrebbe porre la questione sull’opportunità di asportare radicalmente i vasi gastro-epiploici, includendo i linfonodi infrapilorici, non solo in questa localizzazione, ma anche nel caso dei tumori del terzo medio del colon infiltranti l’omento e nei tumori del terzo destro del colon trasverso. In realtà, il beneficio derivante dall’asportazione dei linfonodi infrapilorici non è dimostrato. Verosimilmente una localizzazione metastatica in questa sede segnala una malattia diffusa, che non è curabile con una linfoadenectomia estesa.

Controindicata è anche l’asportazione del tessuto tra i vasi mesenterici e il bordo caudale del pancreas, per quanto metastasi nei linfonodi infrapancreatici si osservino nell’11% dei casi (11). Infatti, non solo non si è finora dimostrata una maggiore sopravvivenza associando alla resezione colica l’asportazione di questi linfonodi, ma appare anche abbastanza chiaro che la presenza di metastasi nei linfonodi peri-pancreatici segnala una diffusione metastatica tale da rendere inutile la linfoadenectomia. L’asportazione del tessuto fibro-adiposo infrapancreatico determinerebbe esclusivamente una maggiore linforrea postoperatoria.

Un’ultima questione riguarda l’opportunità di estendere la linfoadenectomia ai vasi mesenterici superiori. Una CME non prevede che siano necessariamente asportate stazioni linfonodali afferenti delle vie linfatiche intramesocoliche. Questa regola vale anche per una CME del colon trasverso. Le vie linfatiche del mesocolon trasverso afferiscono alle stazioni linfonodali mesenteriche superiori e para-aortiche. Una linfoadenectomia estesa in tali sedi non ha finora mai consentito di migliorare la sopravvivenza negli adenocarcinomi di varia origine, dopo che vi hanno metastatizzato, mentre aumenta in modo inaccettabile la morbilità. Quindi, anche nel caso di una resezione del colon trasverso non vi è indicazione a una linfoadenectomia mesenterica superiore.

Tenendo conto di queste osservazioni, potremmo concludere che una CME “perfetta” nel trattamento chirurgico di un tumore localizzato nel terzo medio del colon trasverso, infiltrante l’omento, dovrebbe comprendere il mesocolon tra il limite tra terzo medio e terzo sinistro del colon trasverso e l’arteria colica destra, includendola nella resezione, e tra il margine colico e la radice mesocolica. Inoltre, dovrebbe includere l’arcata gastro-epiploica.

La resezione colica descritta nel precedente paragrafo dovrebbe essere quindi imperfetta, non avendo considerato l’asportazione dell’arteria colica colica destra e dell’arcata gastro-epiploica.

Ma una CME perfetta è anche un’escissione mesocolica appropriata?

L’appropriatezza consiste nell’opportunità di resecare esclusivamente quanto sia associabile a un beneficio clinico certo o almeno ragionevolmente possibile. Si deve allora considerare che l’allargamento della colectomia trasversa non ha consentito di ottenere una maggiore sopravvivenza libera da malattia (2,7,9) e della sopravvivenza a 5 anni (4,7,19).

L’assenza di un concreto beneficio dopo resezione allargata dipende verosimilmente, almeno in parte, dai seguenti fattori: la maggior parte dei tumori del colon trasverso presenta elevati gradi di infiltrazione; infatti, è frequente il riscontro di tumori T3 e T4. Inoltre, esistono connessioni linfatiche e vascolari dirette tra il colon trasverso e il tessuto adiposo compreso tra l’asse vascolare mesenterico superiore e il tratto terminale della vena mesenterica inferiore in prossimità dell’istmo pancreatico (17). Ne consegue la possibilità di precoci metastasi lungo queste vie.

In questa situazione, il massimo della radicalità chirurgica teorica non corrisponde al meglio che si possa fare. Come si osserva nella descrizione dell’intervento proposto come esempio nel precedente paragrafo, la conservazione della flessura colica sinistra e dell’arteria colica destra hanno consentito di evitare trazioni sull’anastomosi e di ottimizzarne la vascolarizzazione, ma nonostante questo è stato necessario provvedere alla più ampia mobilizzazione possibile dell’emicolon destro e sinistro. Un ulteriore ampliamento della resezione avrebbe comportato un maggior rischio di confezionare un’anastomosi colo-colica in tensione. Non si possono quindi ignorare le peculiari caratteristiche costituzionali di un paziente.

La legatura vascolare centrale, elemento cardine di una CME, è l’ultimo aspetto che ci resta da discutere in relazione alla resezione del colon trasverso. La legatura dell’arteria colica media all’origine e della vena colica media allo sbocco richiede una dissezione nel tessuto perimesenterico, che nel periodo postoperatorio si traduce in maggiori perdite sierose dai drenaggi e in un ritardo nel ripristino della canalizzazione intestinale. In uno studio sulla CME per tumore del colon trasverso per via laparoscopica la degenza media è risultata di 15 giorni, quindi piuttosto elevata, pur in assenza di franche complicanze postoperatorie (25). Una legatura meno centrale, posta a circa 1 cm dalla radice mesocolica, non solo evita la lesione dei linfatici e dell’innervazione mesenterica, ma è anche oncologicamente accettabile, considerando che l’eventuale positività dei linfonodi alla radice dell’arteria colica media indica verosimilmente una malattia metastatica, analogamente a quanto si osserva nelle resezioni sigmoido-rettali per tumore del retto: l’asportazione di linfonodi dell’arteria mesenterica inferiore non consente di migliorare la sopravvivenza, se essi risultano metastatici (12,18); l’unico vantaggio è una migliore definizione prognostica. Ma è evidente che, come regola generale, l’utilità di una migliore definizione prognostica deve essere sempre confrontato con l’opportunità di contenere la morbilità, che è un valore di maggiore importanza.

Fig. 2

Queste considerazioni ci conducono a comprendere il concetto di “AME”, escissione mesocolica appropriata. La AME è una procedura più flessibile e razionale di una CME, essendo fondata sulla valutazione del beneficio clinico della linfoadenectomia e sul rischio operatorio del paziente, definito dall’età e dalle comorbilità. Questo concetto è particolarmente importante nel caso dei tumori del colon trasverso. Infatti, è in primo luogo da considerare che le resezioni del colon trasverso, anche qualora non siano effettuate con il criterio della CME, sono associate a una non trascurabile mortalità postoperatoria (19). Inoltre, il rischio di fistolizzazione è concreto e ben noto. In proposito Gallot ha scritto che “la morbidité postopératoire de ce type d’intervention nous paraît pour une grande part la conséquence de la disposition de l’anastomose sur la ligne médiane, sous l’incision pariétale et plus ou moins en tension sur le billlot rachidien”  (3). Vi sono quindi varie condizioni che consigliano di provvedere a un’emicolectomia trasversa parziale: un rischio anestesiologico ASA 3-4, grave occlusione intestinale, metastasi a distanza. Inoltre, le metastasi a distanza o l’infiltrazione tumorale di un organo contiguo, quale il pancreas o lo stomaco, inficiano l’utilità di una sezione vascolare centrale. In assenza di metastasi e di gravi comorbilità è preferibile una resezione più ampia, che tenga conto delle conoscenze sul territorio di distribuzione delle metastasi linfonodali; ma anche abbastanza contenuta da non determinare né trazioni sull’anastomosi, né ipoperfusione dell’anastomosi. Nel definire l’ampiezza di una AME devono essere infine considerate varianti vascolari, quali un tronco comune per le arterie colica media e colica destra (45% dei casi), un’arteria colica destra assente (42% dei casi (23)), sostituita dal ramo destro dell’arteria colica media e un’arteria colica destra che sostituisce l’arteria colica media (13,15,17,24).

In conclusione, una AME è una procedura più flessibile di una CME e consente di ridurre il rischio di complicanze postoperatorie. Il concetto di CME è comunque molto importante quale modello ideale di riferimento, rispetto al quale definire una AME in rapporto alle peculiarità riscontrate nello specifico caso trattato. In figura 2 sono indicate possibili AME in rapporto alla stadiazione e alle condizioni generali del paziente.

Bibliografia

1a. Bertelsen CA, Bols B, Ingholm P e al. Lymph node metastases in the gastrocolic ligament in patients with colon cancer. Dis Colon Rectum 2014; 57: 839-45.

1b. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE e al. Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery: a retrospective, population-based study. Lancet Oncol 2015; 16: 161-8

  1. Chong CS, Huh JW, Oh BY e al. Operative method for transverse colon carcinoma: transverse colectomy versus extended colectomy. Dis Colon Rectum 2016; 59(7): 630-9.
  2. Gallot D. Colectomies pour cancer des colon descendent, iliaque et transverse. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-570, 1997, 15p.
  3. Guan X Zhao Z, Yang M e al. Whether partial colectomy is oncologically safe for patients with transverse colon cancer: a large population-based study. Oncotarget 2017; 8(54): 93236-44.
  4. Hohenberger W, Weber K, Matzel K e al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation: technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009; 11: 354-64.
  5. Lê P, Mehtari L, Billey C. [Carcinoma of the transverse colon]. J Chir (Paris) 2006; 143: 285-93.
  6. Leijssen LGJ, Dinaux AM, Amri R e al. A transverse colectomy is a safe as an extended right or left colectomy for mid-transverse colon cancer. Worl J Surg 2018; 42(10): 3381-9.
  7. Maillet P, Baulieux J, Boulez J e al. [Carcinoma of transverse colon (author’s trans)]. J Chir (Paris) 1980; 117(1): 19-25.
  8. Milone M, Manigrasso M, Elmore U e al. Short- and long-term outcomes after transverse versus extended colectomy for transverse colon cancer. A systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019; 34(2): 201-7.
  9. Nimura Y, Nagino M, Takao S e al. Standard versus estended lymphadenectomy in radical pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012; 19(3)d: 230-41.
  10. Perrakis A, Weber K, Merkel S e al. Lymph node metastasis of carcinomas of transverse colon including flexures. Consideration of the extramesocolic lymph node stations. Int J Colorectal Dis 2014; 29(10): 1223-9.
  11. Pezim ME, Nicholls RJ. Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer. Ann Surg. 1984; 200: 729-33.
  12. Rohen JW, Yokochi C. Anatomia umana. Atlante fotografico di anatomia sistematica e topografica (EMSI, Roma), 1985, pg 101-2.
  13. Roseau E, Kapron AM. [Cancer of the transverse colon: a cancer diagnosed too late]. Nouv Presse Med 1975; 4(10): 725-7.
  14. Sonneland J, Anson BJ, Beaton LE. Surgical anatomy of the arterial supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet 1958; 106(4): 385-98.
  15. Stefura T, Kacprzyk A, Dros J e al. The venous trunk of Henle (gastrocolic trunk): A systematic review and meta-analysis of its prevalence, dimensions, and tributary variations. Clin Anat 2018; 31(8): 1109-21.
  16. Stelzner S, Hohenberger W, Weber K e al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis 2016; 31(2): 377-84.
  17. Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS. High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg 1990; 77: 618-21.
  18. van Rongen I, Damhuis RA, van der Hoeven JA e al. Comparison of extended hemicolectomy versus transverse colectomy in patients with cancer of the transverse colon. Acta Chir Belg 2013; 113(2): 107-11.
  19. Voiglio EJ, Boutillier du Retail C, Neidhardt JP e al. Gastrocolic vein. Definition and report of two cases of avulsion. Surg Radiol Anat 1998; 20(3): 197-201.
  20. Wang C, Gao Z, Shen K e al. Safety, quality and effect of complete mesocolic excision vs non-complete mesocolic excision in patients with colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2017; 19(11): 962-72.
  21. West NP. Hohengerger W, Weber K e al. Complete mesocolon excision with central vascular ligation produce san oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010; 28(2): 272-8.
  22. Wu C, Ye K, Wu Y e al. Variations in right colic vascular anatomy observed during laparoscopic right colectomy. World J Surg Oncol 2019; 17(1): 16. doi: 10.1186/s12957-019-1561-4.
  23. Yada H, Sawai K, Taniguchi H e al. Analysis of vascular anatomy and lymph node metastases warrants radical segmental bowel resection for colon cancer. World J Surg 1997; 21: 109-15.
  24. Mori S, Kita Y, Baba K e al. Laparoscopic complete mesocolic excision via combined medial and cranial approaches for transverse colon cancer. Surg Today 2017; 47(5): 643-9.