Nel seguente articolo sono esaminate le possibilità chirurgiche per l’asportazione di un GIST duodenale. La decisione di trattare questo tema è successiva alla mia constatazione che alcuni chirurghi hanno una certa ritrosia verso le soluzioni chirurgiche più semplici, fino al punto di ipotizzare una duodeno-cefalo-pancreasectomia (DCP) per un piccolo GIST emorragico, posto sul versante esterno del duodeno. Sembra che le resezioni duodenali segmentarie e le wedge resection duodenali siano per alcuni chirurghi circondate da un alone di inaccessibilità, pur essendo tecnicamente ben più semplici di una DCP. Probabilmente questo fatto dipende dalla rarità delle situazioni in cui è indicato un trattamento resettivo del duodeno.

La sezione relativa al trattamento chirurgico è preceduta da un sintetico inquadramento dei GIST duodenali, focalizzato sulle peculiarità relative alla sede, considerando che molte altre caratteristiche di questi tumori sono analoghe a quelle dei GIST di altre sedi del tratto gastro-intestinale e che esse sono state esposte dettagliatamente nell’articolo dedicato ai GIST dello stomaco, visualizzabile in questo sito. Per non rendere troppo teorica la trattazione, concluderò l’esposizione, riportando i dati salienti di un recente caso di GIST duodenale, da me osservato. Seguiranno alcune domande utili per chi desideri valutare la propria capacità di gestire un caso clinico di questo tipo. Sarà infine descritto l’approccio chirurgico scelto nel caso specifico, anche alla luce dei rilievi anatomici intra-operatori. 

Le caratteristiche istologiche, immuno-istochimiche e biologiche dei GIST duodenali sono analoghe a quelle dei GIST del restante tratto gastro-intestinale. Il 5% dei GIST è riscontrato nel duodeno (24, 26, 29). I GIST del duodeno rappresentano circa il 20% dei GIST riscontrati nel tratto intestinale compreso tra lo stomaco e la valvola ileo-ciecale (30). Il 5% dei GIST duodenali si presenta in un quadro di neurofibromatosi di tipo 1 o di sindrome di Carney.

I GIST presentano una pseudo capsula, che ne limita la diffusione sottomucosa longitudinale nella parete duodenale. Inoltre, le metastasi linfonodali sono tardive, ovvero in presenza di metastasi ematogene (9, 24,26). Queste caratteristiche ne facilitano la resezione chirurgica, che non necessita di ampia resezione peritumorale e di linfoadenectomia.

Analogamente alle altre sedi del tratto gastro-intestinale la più frequente mutazione, riscontrata nei GIST duodenali, interessa l’esone 11; approssimativamente in un decimo dei casi il GIST è “wild type”, ovvero non sono presenti mutazioni in cKIT e in PDGFR-α, ma è presente una variante della succinato deidrogenasi (1, 10). Mutazioni nell’esone 11 sono associate a una maggiore sensibilità al mesilato rispetto alle mutazioni nell’esone 9 (27). Mutazioni puntiformi sono associate a un decorso clinico più favorevole delle delezioni (21). Si è osservato che GIST con più di cinque delezioni sono ad alto rischio e che il rischio si riduce se sono presenti meno di cinque delezioni. Inoltre, delezioni in 22q sono associate più spesso a tumori ad elevato rischio (1, 16). La definizione del rischio di recidiva è attualmente affidata ai criteri di Fletcher (14, 18), che si fonda sui due più importanti fattori prognostici: le dimensioni tumorali e la conta mitotica (24, 26, 31).

 

 

 

 

 

 

 

 

Età di insorgenza

I GIST duodenali si presentano più frequentemente nell’età adulta dopo la quarta decade di vita, mediamente nella VI-VII decade di vita (1, 18, 19) analogamente ai GIST in altre sedi.

Sede

La sede più frequentemente riscontrata è la seconda porzione del duodeno (ca 50-60% dei casi), seguita dalla prima porzione (20%) (19, 32). Nella maggior parte delle casistiche si può notare che il rapporto maschi/femmine è sostanzialmente di 1/1 con molto modesta maggiore rappresentatività del genere maschile.

Dimensioni

Le dimensioni sono mediamente minori dei GIST in altre sedi. Esclusi gli occasionali e accidentali riscontri endoscopici, molto raramente sono diagnosticati quando le dimensioni sono inferiori a 1,5 cm. In media presentano dimensioni di 5-6 cm e occasionalmente superano i dieci cm (1, 18, 19, 31).

Sintomatologia

La più comune manifestazione clinica è l’anemizzazione, conseguente a un sanguinamento intestinale acuto o cronico laddove il tumore ulcera la mucosa duodenale. L’anemizzazione si manifesta frequentemente in modo acuto con melena, rettorragia, ematemesi, ipotensione. In altri casi evolve gradualmente, causando astenia, quale sintomo più precoce (19, 25, 30). Spesso l’emorragia è importante, recidivante, e richiede frequenti emotrasfusioni (19) fino all’intervento resettivo, come nel caso riportato in questo articolo.

Meno frequentemente la diagnosi è effettuata in seguito al riscontro di una massa addominale, di ittero o di accertamenti effettuati per un dolore addominale persistente (19, 30, 31).

Nei GIST gastro-intestinali in sede diversa dal duodeno una massa addominale palpabile è il segno di prima presentazione nel 50% dei casi e solo nel 20% dei casi la diagnosi è posta per accertamenti successivi a un’emorragia intestinale (29). Nel caso dei GIST duodenali l’emorragia intestinale è un rilievo più frequente, consentendone una più precoce diagnosi che in altre sedi con benefici riflessi sulla prognosi complessiva.

Fig. 2

Diagnosi

Contribuiscono alla diagnosi la clinica, i rilievi acquisiti endoscopicamente ed eventualmente anche con TC o con RMN.

Endoscopicamente il GIST duodenale appare in forma di un rilievo sottomucoso o di una formazione polipoide sessile, rivestita da mucosa frequentemente ulcerata (Fig. 2). Tomograficamente appare come un nodulo ipervascolarizzato nello spessore della parete duodenale, variamente esteso verso la cavità peritoneale o nel lume duodenale (Fig. 1). Con RMN è ben contrastato dal gadolinio, presenta una bassa intensità di segnale nelle immagini T1 pesate e un’elevata intensità nelle immagini T2 pesate (33).

Nei GIST voluminosi sono frequentemente presenti aree di necrosi che non assumono il mezzo di contrasto.

La diagnosi di GIST è certa solo dopo esame istologico e immuno-istochimico, ricercando i marcatori CD117 e CD34. Il CD 117 è presente nella totalità dei GIST (14). Il prelievo di tessuto per l’esame è effettuabile endoscopicamente con pinza o, se non possibile in questo modo, eco-endoscopicamente, effettuando un FNAB (17, 19).

Trattamento chirurgico (1, 2, 4, 5, 6, 7, 15, 18, 19, 22, 23, 27, 28, 30)

Il criterio fondamentale per la scelta del trattamento chirurgico è una resezione chirurgica completa, tenendo presente che la linfo-adenectomia non apporta vantaggi e che la diffusione sottomucosa longitudinale non oltrepassa la pseudo capsula tumorale. L’orientamento operatorio è definito prima dell’intervento, ma la decisione finale è intra-operatoria. Quando fattibile, si effettua una semplice escissione locale con margine libero di alcuni mm. Questa decisione deve essere subordinata alla constatazione che la via biliare non sarà interessata dalla resezione, che il GIST non affonda nella testa pancreatica e che la ricostruzione sarà effettuabile con sutura trasversale diretta della parete duodenale, evitando stenosi, o, se non evitabile, con applicazione sul difetto parietale di un’ansa digiunale montata in Y (nota 1). Se vi sono dubbi sull’interessamento della papilla, la papilla può essere repertata, introducendo nel dotto cistico un sondino, previa colecistectomia. Dopo escissione locale è sempre opportuno inviare il pezzo operatorio all’anatomo-patologo per un’esame istologico estemporaneo dei margini.

Nel caso in cui si ipotizzi ragionevolmente di non poter ricostruire la parete duodenale o di confezionare una duodeno-digiunoplastica in Y, si esegue una duodenectomia segmentaria. Se il GIST è localizzato nella seconda porzione duodenale e non infiltra il pancreas, il coledoco o la papilla, la dissezione può essere iniziata all’angolo di Treitz ed è condotta a contatto della parete duodenale, coagulando con pinza bipolare e sezionando il tessuto fibro-adiposo vascolarizzato contiguo. I vasi mesenterici superiori restano in questo modo esterni al piano di dissezione e non sono esposti. Un più ampio margine di tessuto fibro-adiposo è tenuto sul contorno della massa tumorale, tenendo presente che i GIST presentano una pseudocapsula e che un margine peritumorale di pochi millimetri è sufficiente per evitare residui microscopici. La ricostruzione è effettuata con l’ansa digiunale più prossimale possibile, tenendo presente che la prima ansa digiunale non è spesso adatta, avendo un meso troppo corto per consentirne l’accostamento al moncone duodenale, e deve essere perciò asportata. Se il moncone duodenale si trova nella seconda porzione del duodeno, può essere necessario un passaggio transmesocolico della seconda ansa digiunale, per evitare un’anastomosi sotto tensione. L’anastomosi duodeno-digiunale può essere effettuata latero-lateralmente in doppio strato con filo a lento assorbimento, utilizzando la stessa tecnica descritta per le anastomosi digiuno-digiunali nel capitolo 8 della monografia “La gastrectomia”, pubblicata in questo sito.

Nella scelta di una resezione segmentaria si deve essere certi di non poter ragionevolmente adottare il trattamento meno invasivo, ovvero la wedge resection, considerando che il recupero funzionale postoperatorio dopo resezione segmentaria del duodeno è lento con tempi di degenza prossimi a quelli di una duodeno-cefalo-pancreasectomia e non trascurabile rischio di fistola anastomotica, essendo la linea anastomotica è a contatto in fase di cicatrizzazione con elevate concentrazioni di secreto bilio-pancreatico, favorite dalla paresi intestinale postoperatoria.

Nel caso in cui il GIST infiltri strutture quali la papilla, il coledoco, la testa pancreatica, si esegue una duodeno-cefalo-pancreasectomia. E’ di particolare importanza la corretta indicazione per questa procedura, considerando che in assenza di una dilatazione della via biliare e del dotto pancreatico si presentano difficoltà tecniche superiori a quelle delle DCP più frequentemente effettuate nel trattamento degli adenocarcinomi del pancreas ostruenti la via biliare, ovvero in presenza di marcata dilatazione della via biliare, che rende più agevole la sutura bilio-digestiva.

Nel caso in cui il GIST coinvolga strutture anatomiche contigue (colon, omento, anse digiunali) la resezione è decisa con i precedenti criteri, aggiungendo una resezione segmentaria o parcellare della strutture coinvolte. Si è notato che i GIST duodenali sono caratterizzati da un’importante reazione fibrosa peri-tumorale (19). In corso di intervento è quindi difficile accertare se l’adesione del tumore al viscere sia di tipo fibrotico o neoplastico. In questi casi si deve assolutamente evitare il distacco del tumore dalle strutture aderenti, considerando i limiti della chemioterapia in caso di residuo tumorale. E’ quindi d’obbbligo una particolare attenzione nell’evitare la manipolazione e la rottura delle adesioni, ponendosi l’obbiettivo di asportare in blocco e integra la massa neoplastica con le strutture che le sono adese.

Nota 1 – Vi sarebbe teoricamente una terza possibilità ricostruttiva: l’applicazione sul difetto parietale di un lembo digiunale peduncolizzato. Questa tecnica è stata sperimentata nell’animale di grossa taglia (2) e in alcuni casi di lesione duodenale traumatica. Tuttavia non si è affermata e uno dei motivi è certamente l’assenza di un vantaggio rispetto alla più nota ricostruzione con ansa digiunale in Y.

Trattamento chemioterapico

Per i dettagli del trattamento chemioterapico si rinvia all’articolo “Tumori stromali gastro-intestinali dello stomaco”, pubblicato in questo sito. In sintesi, il trattamento adiuvante con imatinib è indicato in caso di GIST ad alto rischio, di margini di resezione positivi e di escissione di recidiva. Il trattamento è normalmente di tipo “adiuvante”. Un trattamento neoadiuvante è stato proposto peri tumori > 5 cm o in alcuni casi di adesione a strutture anatomiche contigue al duodeno, per facilitarne la resecabilità (3, 12, 22). Un trattamento neoadiuvante necessita di una diagnosi pre-operatoria certa, non sempre possibile.

 

Caso clinico

Paziente di 57 anni con rischio anestesiologico ASA 1 e con riscontro dapprima endoscopico e successivamente tomografico di una neoformazione della seconda-terza porzione duodenale, con diametro di circa 4,5 x 2,5 cm centimetri, manifestatasi acutamente con severa anemizzazione e con emorragie intestinali subentranti sia in forma di melena, sia in forma di scariche di sangue rosso vivo. La biopsia endoscopica ha consentito di tipizzarlo come “GIST a basso grado”. La neoformazione aggettava nel lume duodenale in forma di polipo sessile (Fig. 2) e aveva sviluppo anche extraviscerale (Fig. 1). La stadiazione pre-operatoria ha escluso localizzazioni in altre sedi. I rapporti topografici della neoplasia sono visualizzabili nell’immagine tomografica di fig 1.

Analisi delle opzioni terapeutiche

Come anticipato, sono di seguito riportate alcune domande utili per verificare la propria capacità di gestire questo caso clinico. Per le risposte, in aggiunta alla propria esperienza e alle informazioni sopra riportate sui GIST duodenali, possono essere utili anche gli articoli elencati nella sezione “Bibliografia” e l’articolo “GIST dello stomaco”, riportato in questo sito.

a) Sarebbe opportuno un trattamento chemioterapico e/o radioterapico preoperatorio?

b) Alla luce dei dati preoperatori sembra fattibile un’escissione locale? Se sì, quali sono le possibilità ricostruttive?

c) Alla luce dei dati preoperatori sembra fattibile una resezione duodenale parziale? Quale ne potrebbe essere il razionale? Tecnicamente quali potrebbero essere gli estremi della resezione?

d) Quando è preferibile un’escissione locale e quando una resezione duodenale parziale?

e) E’ prevedibile che in corso di intervento per la scelta della più opportuna resezione sia necessario repertare la papilla con un sondino inserito tramite il dotto cistico, previa colecistectomia?

f) Quale tipo di linfoadenectomia dovrebbe essere associata all’asportazione di un GIST?

g) Vi potrebbe essere una giustificazione per decidere già pre-operatoriamente l’opportunità di una duodeno-cefalo-pancreasectomia?

h) Potrebbe essere praticato un approccio laparoscopico ed endoscopico combinato, come descritto da alcuni autori per l’asportazione di GIST e neoformazioni benigne del duodeno non asportabili endoscopicamente (20, 32)?

i) Nel caso che fosse possibile adottare l’approccio laparoscopico ed endoscopico combinato, quale manovra potrebbe prevenire la dilatazione dell’intestino conseguente all’insufflazione endoscopica, consentendo in tal modo la visione laparoscopica?

l) Vi potrebbe essere un’indicazione alla wedge resection o a una resezione duodenale parziale per via laparoscopica oppure con assistenza robotica?

Per la risposta si può consultare il seguente articolo:

Downs-Canner S, Van der Vliet WJ, Thoolen SJJ e al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg 2015; 19(2): 306-12.

E’ inoltre utile considerare i rilievi intra-operatori, successivamente descritti.

m) Vi potrebbe essere indicazione per una chemioterapia postoperatoria, qualora si ottenesse una resezione R0 e all’esame istologico risultasse “GIST di alto grado”?

n) Se con l’esame istologico della neoplasia asportata si confermasse il basso grado di malignità, riscontrato all’esame delle biopsie, che tipo di un follow up sarebbe indicato secondo le linee guida ESMO (European Society for Medical Oncology)?

 

Fig. 3

Descrizione della procedura chirurgica attuata

Si è scelto un accesso xifo-sotto-ombelicale. Sono state escluse altre localizzazioni nel cavo peritoneale; si è constatata una cospicua adiposità dei mesi. Il duodeno e la testa pancreatica sono stati esposti, scollando il colon destro e il suo meso dalla C duodenale, previo parziale scollamento colo-epiploico e abbattimento della flessura colica destra. La neoplasia è risultata localizzata tra seconda e terza porzione del duodeno, laddove il duodeno curva medialmente, contornando la testa pancreatica. Era palpabile una componente esofitica di circa tre cm, rivestita da tessuto retroperitoneale fibrotico, non infiltrante strutture anatomiche. In fig. 3 la sede della neoplasia è stata segnata con una macchia nera in una tavola anatomica tratta dal trattato anatomico “Pernkopf”; una tavola, che mi è sembrata ineguagliabile nell’evidenziare dettagliatamente i rapporti anatomici della II-III porzione duodenale. La masserella presentava dimensioni non compatibili con la scelta di una wedge resection seguita da una sutura duodenale diretta. Una possibilità sarebbe stata una wedge resection seguita da una duodeno-digiunoplastica in Y. Si sarebbe allora dovuto dissecare il mesocolon, di notevole spessore, dal pancreas fino al limite tra terza e quarta porzione duodenale, mobilizzando poi adeguatamente dal piano retroperitoneale il duodeno con manovra di Kocher; una manovra utile per agevolare la successiva anastomosi duodeno-digiunale. Infine, sarebbe stato necessario aprire un adeguato pertugio nello spesso mesocolon per poter accostare il digiuno al duodeno. Volendo procedere in questo modo restava il dubbio di dover infine effettuare l’anastomosi con un margine della sezione duodenale piuttosto prossimo al pancreas. L’altra possibilità era di effettuare una resezione duodenale segmentaria. Si è scelta questa seconda possibilità, resecando il duodeno dal Treitz fino alla seconda porzione duodenale, pochi centimetri prossimalmente alla neoplasia. La sezione duodenale è stata effettuata con GIA e la sutura meccanica del moncone digiunale è stata rinforzata con una seconda sutura siero-muscolare.

Dopo resezione della prima ansa digiunale, il cui meso era troppo corto per consentirne l’accostamento al moncone duodenale, si è constatato che non era comunque possibile posizionare la seconda ansa digiunale lungo il piano precedentemente occupato dal segmento duodenale resecato e ottenere al contempo un “morbido” accostamento del moncone digiunale al duodeno, per un’anastomosi senza tensione. Il digiuno è stato perciò accostato al moncone duodenale per via transmesocolica, aprendo in opportuna posizione un pertugio nel mesocolon. E’ seguita un’anastomosi duodeno-digiunale latero-laterale in doppio strato con filo a lento riassorbimento. E’ stato infine posizionato un drenaggio laminare in sede perianastomotica, pescante con l’estremità nel forame epiploico, e un drenaggio nel cavo retto-vescicale. L’estremità del sondino naso-gastrico è stata posizionata nel duodeno prossimalmente all’anastomosi. Le perdite ematiche sono state trascurabili. La lunghezza del segmento duodenale resecato è risultata di 9 centimetri. Questa misurazione è stata effettuata su pezzo fissato in formalina. 

 

Fig. 4

Decorso postoperatorio

Il decorso è stato caratterizzato nei primi due giorni da anemizzazione transitoria con valori di Hb intorno a 8,5, registrati nei controlli emato-chimici effettuati nelle 48 ore. L’anemizzazione ha richiesto complessivamente l’infusione di 5 unità di emazie.

Dopo la canalizzazione si sono manifestati episodi di dolore colico seguiti da scariche di melena, proseguiti per alcuni giorni senza ulteriore anemizzazione nei controlli seriati. Questa manifestazione è spiegabile con il fatto che il sanguinamento postoperatorio si era verificato in sede intestinale, verosimilmente anastomotica, subito dopo l’intervento e che il materiale ematico è stato espulso dopo la ripresa della peristalsi. L’ultimo episodio di melena è stato osservato in nona giornata postoperatoria.

Nel corso dei primi tre giorni si è manifestata una tinta discretamente biliare nei secreti drenati, che è gradualmente e rapidamente scomparsa. Le lipasi nel secreto drenato in sede perianastomotica sono risultate > 6000 U/L, 1869 U/L e 496 U/L rispettivamente in prima, in terza e in nona giornata postoperatoria.

E’ stata inoltre riscontrata ecograficamente una modesta raccolta perianastomotica con diametro di 6 cm, che è stata monitorata ecograficamente e che si è riassorbita senza necessità di drenaggio percutaneo.

La paresi gastrica si è parzialmente risolta in nona giornata postoperatoria, quando un RX tubo digerente ha evidenziato uno svuotamento gastrico rallentato in assenza di ostacoli in sede anastomotica. In decima giornata è stato possibile rimuovere il sondino naso-duodenale. E’ seguita un’alimentazione inizialmente idrica, che è potuta progredire lentamente a un’alimentazione ipolipidica nei giorni seguenti.

Nonostante il trattamento antibiotico ad ampio spettro, iniziato all’induzione dell’anestesia e proseguito senza interruzione nei giorni seguenti, in nona giornata si è evidenziato un iniziale aumento della bilirubina diretta e indiretta (4 mg/dL), nonché un lieve aumento delle lipasi sieriche (180 U/L) e delle transaminasi, al quale è seguita una febbricola in decima giornata. La curva della bilirubinemia ha raggiunto un picco di 6,3 mg/dL in undicesima giornata. In dodicesima giornata si è manifestato un importante e isolato picco febbrile, trattata con un diverso schema di antibioticoterapia ad ampio spettro. Peraltro non è stata identificata una fonte di infezione dopo emocoltura, urocoltura e RX torace. Dalla tredicesima giornata la temperatura è rimasta nella norma. La bilirubina è tornata gradualmente al valore normale dodici giorni dopo aver raggiunto il valore massimo. Per un analogo intervallo di tempo la lipasi sierica è rimasta poco sopra il valore di norma, raggiungendo un picco di 220 U/L. Una colangioRMN ha consentito di escludere ostruzioni della via biliare (Fig. 4), confermando inoltre la presenza del versamento peri-cefalopancreatico già monitorato ecograficamente. Questa sintomatologia sembra riferibile a un’episodio colangitico, favorito probabilmente dal ristagno in duodeno di secreto bilio-pancreatico commisto a secreto gastrico e digiunale.

La degenza ospedaliera dopo l’intervento è stata di 22 giorni. La dimissione è avvenuta in condizioni di ottimale recupero della funzione gastro-intestinale e delle condizioni psico-fisiche.

 

 

 

 

 

 

 

 

Esame istologico

L’esame istologico ha confermato la diagnosi di GIST (diametro 4 cm) a cellule fusate con basso grado di malignità: indice mitotico di 3M/50HPF, CD117+, DOG1+; mutazione nell’esone 11 di del gene Kit.

Follow up

E’ stato deciso un follow up per GIST con basso rischio, definito secondo i criteri di Fletcher (Tab. 1), modulando i tempi di rivalutazione clinica e strumentale secondo quanto suggerito dalle linee guida ESMO (13).

Conclusioni

Questa esperienza evidenzia che una resezione duodenale può imprevedibilmente comportare un significativo impegno fisico postoperatorio per un paziente anche in assenza di complicanze maggiori. Nel caso specifico sono stati sufficienti un transitorio sanguinamento intestinale postoperatorio, peraltro non prevenibile con qualche specifico accorgimento tecnico in corso di intervento, una modesta falda peri-anastomotica e un lieve, imprevenibile, episodio colangitico, ovvero delle complicanze rientranti nel secondo grado nella classificazione di Clavien-Dindo (8), per determinare una serie di eventi esitati in una prolungata gestione nutrizionale e farmacologica per via parenterale e in un’articolata osservazione clinica, bio-umorale e strumentale con un notevole dispendio di risorse, ben maggiore di quanto per esperienza comportano normalmente le più consuete resezioni di tenue o di colon.

Una DCP per un GIST non ostruente la via biliare non è una migliore alternativa alla resezione segmentaria del duodeno in termini di degenza e di complicanze (1, 6, 18, 19); inoltre, può presentare obbiettive difficoltà tecniche nell’anastomosi biliare per un esiguo calibro del coledoco. Quindi, ben si può comprendere quanto mai prudente sia un’oculata scelta del trattamento chirurgico, che coniughi esigenze di radicalità oncologica con demolizioni quanto più contenute possibile.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Riferimento iconografico

Pernkopf. Atlante di Anatomia Umana. Ed Piccin, Padova; II ed, 1986.