di Enrico Ganz

 

Introduzione

Il termine medico “intussuscezione” deriva dalla composizione dell’avverbio latino “intus”, che significa “all’interno” con il termine “susceptio”, che significa “accoglimento”. Si definisce “intussuscezione intestinale” l’introflessione circonferenziale della parete intestinale. Una più diffusa definizione di “intussuscezione intestinale” è la seguente: “Invaginazione di un tratto intestinale nell’adiacente tratto di intestino”. Nel tratto intestinale affetto da intussuscezione si identifica il segmento intestinale introflesso, detto “intussusceptum”, e il segmento intestinale esterno, detto “intussuscipiens” (Fig. 1), che accoglie l’intussusceptum e parte del suo meso. 

L’intussuscezione si sviluppa in direzione anterograda, essendo sostenuta dalla peristalsi. Unica eccezione è l’intussuscezione digiuno-gastrica, nella quale l’invaginazione progredisce in direzione anti-peristaltica. Si tratta di una rarissima sequela delle ricostruzioni gastro-digiunali e sarà trattata in apposito paragrafo al termine dell’articolo. Un caso particolare di intussuscezione intestinale è il prolasso ano-rettale, che tradizionalmente è trattato quale argomento di patologia chirurgica a sé stante.

L’intussuscezione è definita “primitiva”, se non è chiaramente definibile un fattore patologico che ne sia causale; è definita “secondaria”, se tale fattore è identificabile.

 

Classificazione

In rapporto alla sede dell’elemento causale e ai rapporti tra intussuscipiens e intussusceptum l’intussuscezione sarà definita in questo scritto digiunale, ileale, digiuno-ileale, ileo-colica, ileocieco-colica, colica e colo-rettale con o senza prolasso esterno. Mentre l’intussuscezione ileo-colica è sostenuta da un processo patologico dell’ileo, l’intussuscezione ileocieco-colica è sostenuta da un processo patologico della valvola ileo-ciecale.

Più tradizionalmente si distinguono quattro tipi di intussuscezione intestinale: ileale, ileo-colica, ileo-ciecale e colica (80). L’intussuscezione ileo-ciecale è causata da un processo patologico della valvola ileo-ciecale.

 

Incidenza

L’intussuscezione è più comune nell’età infantile che nell’età adulta. Solo il 5% dei casi di intussuscezione si manifesta in età adulta (3,15,31). E’ consuetudine trattare separatamente l’intussuscezione in età infantile e quella che si manifesta in età superiore a 17 anni, essendovi frequentemente caratteristiche fisiopatologiche e modalità di trattamento differenti nelle due fasce di età. In questo articolo sarà trattata esclusivamente l’intussuscezione in età adulta.

L’intussuscezione si manifesta più frequentemente tra IV e VII decade di vita. In Occidente l’età media è di circa 50 anni (9). L’età media per l’intussuscezione secondaria a tumori maligni si colloca nella VI decade (33); l’età media per l’intussuscezione associata a causa benigna si colloca nella IV decade. Le intussuscezioni da linfoadenopatia mesenterica sono generalmente riscontrate nella I e II decade di vita.

Nelle casistiche di alcuni Paesi asiatici (India, Iran, Malesia) e in alcune casistiche nigeriane si può riscontrare un’età media sensibilmente più giovane, rispettivamente compresa nella quarta e nella terza decade di vita (2,37,42,64,86,99).

Non è definibile complessivamente una significativa differenza di incidenza tra genere maschile e femminile (9,19,33,41,47,80,99,116).

L’intussuscezione è riscontrata nella quasi totalità dei casi in un unico segmento intestinale; eccezionalmente si verificano contemporaneamente intussuscezioni in più sedi (92,119). In tal caso si tratta di intussuscezioni di tipo primitivo, causate da un importante alterazione della motilità intestinale, quale può essere un’enterocolite, come suggerisce il caso descritto nell’articolo citato al punto 119 della sezione “Bibliografia”.

Le intussuscezioni digiunali, ileali, ileo-coliche e ileocieco-coliche costituiscono circa l’80% dei casi. Nelle casistiche non è frequentemente distinta la forma ileo-colica da quella ileocieco-colica; esse costituiscono circa il 35-50% dei casi (41,47,101, 132). Non vi è una chiara differenza nell’incidenza di intussuscezione in sede digiunale e in sede ileale (37,99,101); la maggior parte delle casistiche non distingue le due sedi. Le intussuscezioni colica e colo-rettale costituiscono nella maggior parte delle casistiche il 20-34% dei casi (9,11,33,93). La localizzazione esclusivamente colica è rara (99,122) e riguarda il settore sinistro del colon (47), occasionalmente il colon trasverso (28). In un’ampia review radiologica un’intussuscezione colica è stata riscontrata nel 5,9% dei casi, considerando 170 casi di intussuscezione intestinale (93).

 

Etiologia

Mentre nell’età infantile l’intussuscezione sintomatica è tipicamente di tipo primitivo, nell’età adulta più del 90% dei casi è associabile a una ben definita causa. Tuttavia, in anni recenti l’uso estensivo della tomografia computerizzata (TC) dell’addome nello studio della sintomatologia addominale ha consentito di evidenziare che nell’adulto non esiste solo la più grave forma di intussuscezione primitiva tradizionalmente registrata nelle casistiche chirurgiche, ma anche l’intussuscezione primitiva, sintomatica o asintomatica, destinata a una risoluzione spontanea. Un’analisi retrospettiva ha evidenziato che su 69040 TC dell’addome oltre l’80% delle intussuscezioni nell’adulto non sono state associate a un trattamento chirurgico (72). In particolare, intussuscezioni lunghe 3,5 cm o meno non sono mai state associate a un trattamento chirurgico e rappresentano più del 50% dei casi di intussuscezione.  In una review di 380999 TC eseguite tra il 1999 e il 2005 furono riscontrati 170 casi di intussuscezione nell’adulto, dei quali il 52% erano asintomatiche (93). Altri studi radiologici evidenziano che l’intussuscezione primitiva può essere un riscontro radiologico del tutto accidentale in assenza di sintomatologia (17,48,53,68). Quindi, nell’adulto l’intussuscezione primitiva è probabilmente sottostimata, rappresentando talora una manifestazione fugace, occulta, asintomatica o transitoriamente sintomatica, nella dinamica del tratto intestinale.

Nelle casistiche chirurgiche occidentali e asiatiche almeno il 90% dei casi di intussuscezione sintomatica è secondario a una causa dimostrabile talvolta preoperatoriamente, ma più frequentemente, intraoperatoriamente (9,12,47,90). In casistiche africane possono essere riportate più elevate percentuali di intussuscezione primitiva (64). L’elemento causale può essere una formazione aggettante nel lume intestinale, quale un tumore benigno o maligno; un corpo estraneo intraluminale, quale un calcolo biliare migrato dalla colecisti nell’intestino attraverso una fistola colecisto-duodenale; un’appendice intestinale, quale il diverticolo di Meckel; un elemento patologico adeso alla parete intestinale sul versante peritoneale, quale un pacchetto linfonodale nel contesto di un’adenomesenterite; un segmentario inspessimento intestinale, conseguente a flogosi, a infiltrazione neoplastica o a un’emorragia intraparietale.

Tra gli elementi che possono favorire l’intussuscezione, aggettando nel lume intestinale, ricordiamo anche i cateteri digiunostomici e il diverticolo di Meckel invaginato. L’invaginazione del diverticolo di Meckel è probabilmente favorita dalla presenza di tessuto ectopico (75); esso è presente nel 57% dei diverticoli di Meckel (96) ed è frequentemente riscontrato nei diverticoli coinvolti in un’intussuscezione.

Il non raro riscontro di un’associazione tra intussuscezione e aderenze in corrispondenza dell’intussuscipiens (9,47) è un elemento che indica nella fissità patologica di un tratto intestinale un importante fattore causale o concausale. In generale, elementi di fissità fisiologici o patologici di un tratto intestinale predispongono all’intussuscezione. Ne sono un esempio l’adesione retroperitoneale del cieco, le aderenze, l’anastomosi gastro-digiunale. Altro fattore predisponente sarebbe il trauma chiuso dell’addome. Tuttavia, l’associazione tra trauma e intussuscezione è piuttosto rara (66,108).

Nelle casistiche raccolte in ambienti chirurgici la più frequente causa di intussuscezione intestinale è un tumore maligno o benigno, interessando più del 70% dei casi (9,33,47,102). Tuttavia, possono esservi differenze geografiche. Per esempio, un’eccezione è data da una casistica raccolta nell’Africa Centrale da VanderKolk: l’intussuscezione primitiva del cieco nel colon è risultata la più comune causa di occlusione intestinale in un gruppo di 78 pazienti, essendo stata riscontrata nel 55% dei casi (118).

L’incidenza di tumori maligni, in particolare metastasi, quale causa di un’intussuscezione, appare maggiore nelle casistiche occidentali rispetto a casistiche indiane e africane (2,42,86,99,114,116, 132). Nell’intestino tenue i tumori maligni metastatici rappresentano circa la metà dei casi di intussuscezione (9,11) e la quasi totalità dei tumori maligni. In circa la metà dei casi si riscontra il melanoma (9,11); gli altri istotipi  sono in ordine decrescente di frequenza il linfoma, il sarcoma, il carcinoma polmonare. I tumori maligni primitivi dell’intestino tenue sono una causa molto rara di intussuscezione, riscontrandosi in 0-3 casi su 50 casi osservabili (9,47). Tra le cause non riferibili a tumori maligni è frequente il riscontro di aderenze (9); altre comuni cause in questo ambito sono il diverticolo di Meckel e polipi amartomatosi nell’ambito della sindrome di Peutz-Jeghers (9,11). Tra i tumori benigni si riscontra in ordine decrescente il lipoma e l’amartoma tipo Peutz-Jeghers, mentre occasionali sono il neurofibroma, l’amartoma, lo schwannoma, ecc.

Le neoformazioni della valvola ileo-ciecale associate a un’intussuscezione sono di regola adenocarcinomi (47,77) o perlomeno polipi adenomatosi con displasia di alto grado (39); occasionale è il riscontro di una lesione benigna, quale il lipoma (132) o la lipomatosi (83).

Nel colon i tumori maligni sono il fattore causale in una percentuale riportata tra il 50% e il 90% dei casi (9,11,15,26,30,80,93,105,128); l’istotipo più comune è l’adenocarcinoma (12, 33,80). Tra i tumori benigni del colon l’istotipo più comune è il lipoma (9,12).

In tabella 1 è presentata un’ampia panoramica sulle cause di intussuscezione (1,4,7,9,10,13,16,18,20,22,23,24,27,32,34,35,36,37,38,39,40,44,45,50,51,54,56,58,59,60,67,69,70,74,75,76,83,84,86,88,91,94,95,98,100,103,104,106,107,110,120,121,127,129, 132).

 

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Tab. 1 – Cause di intussuscezione intestinale

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Formazioni aggettanti nel lume intestinale e ispessimenti parietali focali:

– Tumori maligni primitivi:

adenocarcinoma, GIST, carcinoide, leiomiosarcoma, linfoma di Burkitt, sarcoma di Kaposi, liposarcoma, sarcoma a cellule follicolari dendritiche, ecc.

– Tumori benigni primitivi:

lipoma, polipo adenomatoso, polipi amartomatosi del tipo “Peutz-Jegher”, polipo iperplastico, neurofibroma, emangioma, schwannoma, amartoma, ecc.

– Tumori maligni secondari:

melanoma, linfoma, osteosarcoma, carcinoma mammario, carcinoma polmonare, coriocarcinoma testicolare, ecc.

– Iperplasia linfoide

– Linfoangectasia

– Endometriosi

– Pneumatosi cistica intestinale

– Granuloma tubercolare

– Lipoiperplasia della valvola ileo-ciecale

– Intussuscezione del diverticolo di Meckel secondaria a tessuto ectopico

– Intussuscezione dell’appendice secondaria a tumori (carcinoma, cistoadenoma mucinoso, ecc.) o a endometriosi

– Tumori dell’appendice: mixoma, cistomixoma

– Tessuto prostatico ectopico

Elementi patologici in rapporto con il versante peritoneale della parete intestinale:

– linfadenopatia mesenterica da cause varie (per es. infezioni da Yersinia enterocolitica, Escherichia coli ceppo O157:H7)

– duplicazione cistica intestinale

Appendici intestinali:

-diverticolo di Meckel

Inspessimenti parietali segmentari:

– enteriti segmentarie

–  linfoma

– ematomi in discoagulopatie

– angioedema ereditario

– anisakiasi

– stenosi cicatriziali: anastomosi chirurgiche, esiti fibrotici di diverticolite

Corpi estranei e masse mobili intraluminali:

-catetere digiunostomico

– calcolo biliare

– videocapsula incuneata in stenosi intestinale

– fecaloma

– fitobezoari

– ascaridosi

Elementi di fissità parietale:

– aderenze post-operatorie, post-infettive

– anastomosi gastro-digiunale

– adesioni fisiologiche al retroperitoneo

Procedure mediche:

– colonscopia

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Tab. 1 – Cause di intussuscezione

 

Sintomatologia

Nell’adulto la sintomatologia si manifesta frequentemente con episodi di discreto e discontinuo dolore addominale colico, associato a nausea e a inappetenza. Gli episodi possono susseguirsi nell’arco di alcuni giorni, di alcune settimane e raramente di mesi, fino al manifestarsi di un episodio acuto, che conduce ad accertamenti urgenti (9,26,80,128). Talora, il quadro clinico di esordio è un’intensa colica addominale, espressione di un’occlusione intestinale. Il  dolore è di tipo colico, associato a nausea e a vomito. La chiusura dell’alvo a feci e gas non è un dato anamnestico costante nell’intussuscezione dell’intestino tenue, mentre è caratteristica delle intussuscezioni del colon. Tuttavia, nell’intussuscezione del colon non è infrequente la diarrea (80), che in un caso da me osservato è risultata di tipo paradosso, caratterizzata da frequenti e modeste scariche diarroiche in un quadro clinico velatamente occlusivo.

L’obbiettività addominale consiste nella maggior parte dei casi in dolorabilità alla palpazione profonda, talora con accenno alla resistenza muscolare e alla positività del segno di Blumberg. Più rari sono i rilievi tipici del peritonismo, quando l’occlusione si associa a ischemia intestinale: rumori peristaltici assenti o metallici e contrattura della muscolatura addominale, positività del segno di Blumberg settoriale o diffusa. Incostante è il rumore di guazzo con la prova di succussione-auscultazione, come pure il rilievo di tracce ematiche all’esplorazione rettale. Nel 10-20% dei casi è apprezzabile una massa addominale (9,47,99). Il riscontro di sangue occulto nelle feci è un dato incostante (9,47,99), più frequente in caso di etiologia maligna (9). Occasionalmente l’unica manifestazione d’esordio è una melena o una rettorragia (101).

Quando lo strangolamento del meso erniato nell’intussuscipiens esita in una riduzione o in un arresto del ritorno venoso nell’intussusceptum, possono esservi le manifestazioni cliniche di un infarto intestinale e occasionalmente di una sua evoluzione perforativa, che nella più ampia espressione comprendono intenso dolore addominale, nausea, vomito, chiusura dell’alvo a gas e feci, tachicardia, elevazione della temperatura corporea > 37,5 °C, resistenza muscolare, positività del segno di Blumberg, peristalsi torpida o assente, leucocitosi marcata, elevazione della proteina C reattiva sierica, elevazione dei lattati sierici, riduzione del pH arterioso, segni clinici e bio-umorali di disidratazione (tachicardia, oliguria, confusione mentale, elevazione della creatinina sierica, ipopotassiemia, elevazione dell’ematocrito).

 

Fig. 2

Diagnosi

L’esame obbiettivo può consentire una diagnosi certa solo nel caso dell’intussuscezione colo-rettale con prolasso esterno. In questa eventualità la diagnosi differenziale comprende il prolasso ano-rettale. Il rilievo digitale di una continuità tra la mucosa rettale procidente e la mucosa anale è indicativo di prolasso ano-rettale, mentre l’assenza di tale continuità orienta a un’intussuscezione colica prolassante attraverso l’ano (130).

Quando la sintomatologia esordisce in modo discreto con transitorie coliche addominali, il percorso diagnostico può iniziare con la prescrizione di un RX addome e/o di un’ecografia addominale da parte del medico di famiglia. L’RX addome non consente di effettuare la diagnosi, ma può fornire un primo orientamento utile, se evidenzia livelli idro-aerei (9,11,47,99). L’ecografia ha sensibilità e specificità prossima al 100% per la diagnosi di intussuscezione intestinale nel bambino, ma nell’adulto è molto meno accurata, in particolare in caso di obesità o di occlusione intestinale. E’ un esame con accuratezza diagnostica correlata all’esperienza dell’operatore e non è comune trovare un Centro in cui sia considerata un esame assolutamente affidabile per la diagnosi di intussuscezione nell’adulto (60).

 

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Tab. 2 – Segni ecografici e tomografici di intussuscezione intestinale

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Segni ecografici:

– Segno della ciambella (la “ciambella” consiste nell’intussuscipiens edematoso visualizzato in sezione trasversa)

– Immagine di pseudorene nelle sezioni longitudinali (massa bilobata con area centrale meno densa e area periferica più densa)

Segni tomografici:

– Segno del “bersaglio” o dell’”occhio di bue”

– Massa a forma di salsiccia

– Pseudoerniazione di lembo adiposo vascolarizzato nell’intestino

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Tab. 2 – Segni ecografici e tomografici di intussuscezione intestinale

 

Fig. 3

Se la sintomatologia progredisce fino al quadro clinico dell’addome acuto, il paziente è condotto in un Pronto Soccorso, dove la diagnosi è posta talora ecograficamente, più spesso mediante tomografia computerizzata (TC) dell’addome con mezzo di contrasto (mdc). La TC ha attualmente accuratezza diagnostica molto elevata (5,19,25,30,41,47,84,111). Rilievi caratteristici sono il riscontro di una massa rotonda con immagine “a bersaglio” e con area centrale ipodensa, corrispondente al grasso mesenterico erniato nell’intussuscipiens (Fig. 3, fig. 4) . Nell’area centrale i vasi sono visualizzabili come strutture lineari contrastate (117). A questa immagine di intussuscezione in sezione trasversa, corrisponde l’immagine di una massa “ a salsiccia” nelle sezioni longitudinali, la cui valutazione è utile per definire la lunghezza dell’intussuscezione. In sezione longitudinale e obliqua può essere identificata la presenza di tessuto mesenterico apparentemente attratto nel lume dilatato dell’intestino, mentre l’adiacente tratto intestinale può essere collabito (Fig. 5). La TC consente inoltre di definire l’entità dell’occlusione e di orientare il clinico sul grado di urgenza chirurgica, fornendo informazioni sull’esistenza di un’ischemia intestinale (pneumatosi parietale, inspessimento parietale, versamento addominale, presenza di gas nelle vene mesenteriche) o di una perforazione intestinale (pneumoperitoneo, versamento endo-addominale).

La RMN addome è un esame inconsueto per la diagnosi di intussuscezione, ma non è inferiore alla TC, come qualche occasionale esperienza suggerisce (77,125).

Fig. 4

Nel caso di intussuscezione colica l’RX clisma opaco ha buona accuratezza diagnostica, evidenziando un difetto di riempimento a scodella. Tuttavia, si deve tenere conto del fatto che frequentemente l’intussuscezione colica si manifesta con sintomatologia occlusiva acuta, che non appare prudente studiare con tale modalità; inoltre, questo esame nulla aggiunge ai rilievi tomografici.

La colonscopia è una risorsa da considerare nei casi di intussuscezione colica e colo-rettale tomograficamente diagnosticati, al fine di ricercare la presenza di una neoformazione e di caratterizzarla istologicamente, effettuando biopsie per lo studio istologico (30,101).

L’utilizzo dell’enteroscopia a doppio pallone per via rettale, al fine di definire la causa di un’intussuscezione ileale, è anedottico (110).

Infine, si deve tenere presente che le transitorie intussuscezioni ileali di accidentale riscontro, asintomatiche o paucisintomatiche, con risoluzione spontanea, non devono essere sottovalutate: frequentemente la TC addome non consente di evidenziare eventuali neoformazioni che l’abbiano prodotta. Perciò, risoltasi l’intususcezione, dovrà essere definito uno studio dell’intestino, avvalendosi di esami strumentali quali l’RX clisma del tenue, l’enteroscopia con videocapsula, l’enteroscopia a doppio pallone, ecc.

 

Fig. 5

Trattamento

L’intussuscezione asintomatica, riscontrata accidentalmente nel corso di un esame tomografico, non necessita di trattamento.

Vi sono rare situazioni in cui è elevata la probabilità che il fattore causale dell’intussuscezione sia transitorio. Un esempio è dato dall’angioedema ereditario (35). Altre cause possono essere la malattia celiaca, il morbo di Crohn, enterocoliti infettive, l’iperglicemia (21,63,78,81,104). In questi casi è opportuno valutare se sia possibile procedere nel modo più conservativo possibile con l’osservazione in condizione di nutrizione parenterale totale e con il trattamento farmacologico più indicato per l’affezione causale. Una lunghezza dell’intussuscezione contenuta entro 3,5 cm supporta un atteggiamento conservativo, essendone stata osservata una frequente risoluzione spontanea (69). Se il trattamento conservativo non fosse efficace, sarebbe indicata una riduzione dell’intussuscezione per via laparoscopica.

L’intussuscezione associata a occlusione intestinale richiede frequentemente una soluzione chirurgica urgente, in particolare se vi sono segni di ischemia intestinale. Solo occasionalmente si può riuscire a ridurre un’intussuscezione colica mediante colonscopia, evitando l’approccio chirurgico (84).

Un’intussuscezione complicata da necrosi richiede la resezione del tratto intestinale affetto. In assenza di compromissione vascolare una possibilità è ridurre l’intussuscezione; si provvederà poi, se possibile, alla rimozione selettiva dell’elemento causale (per es. un’appendice vermiforme), evitando la resezione intestinale. Una resezione intestinale sarà invece necessaria se fosse individuata una patologia causale per la quale è generalmente indicata la resezione (tumore maligno, ampio diverticolo di Meckel invaginato, ecc);

Tuttavia alcuni autori consigliano di evitare la riduzione dell’intussuscezione, qualora palpatoriamente non sia escludibile la presenza una neoplasia; in tal caso sarebbe preferibile effettuare una resezione intestinale, includente l’intussuscezione, con il criterio oncologico che si usa per gli adenocarcinomi (14,128).

Il problema dipende dal fatto che nella maggior parte dei casi gli esami strumentali pre-operatori non sono in grado di definire la causa dell’intussuscezione e, come si nota in figura 5, concernente un caso da me operato, la riduzione dell’intussuscezione può portare allo scoperto un tumore maligno sconfinante oltre la sierosa intestinale, possibile fonte di inquinamento del cavo peritoneale.

Per quanto concerne le intussuscezioni dell’intestino tenue una risposta alla questione è la seguente:

“Nel caso delle intussuscezioni digiunali o ileali è preferibile ridurre l’intussuscezione, se tecnicamente fattibile, al fine di chiarire le caratteristiche della lesione; qualora si sospettasse un tumore maligno, sarà effettuato un esame istologico estemporaneo. In tal modo potrà essere definita già in corso di intervento l’indicazione alla resezione oncologicamente più appropriata in caso di malignità istologicamente definita.”

Scelta questa strategia, devono essere prese tutte le precauzioni del caso. In primo luogo è preferibile l’approccio laparotomico anche qualora la diagnosi di intussuscezione fosse stata effettuata nel corso di una laparoscopia esplorativa. Infatti, il rischio di disseminazione tumorale può essere meglio evitato, procedendo per via laparotomica: la lesione neoplastica può essere agevolmente isolata dal contatto con i guanti e con le strutture circostanti, avvolgendola con una garza. A tal fine, se la lesione ha dimensioni molto contenute (per es è in forma di anello stenosante), può essere praticato un opercolo nel mesentere o nel mesocolon, per avvolgere e annodare una garza nastriforme attorno al tratto intestinale affetto dal tumore. Se la lesione è ampia, è preferibile fissare una garza alla parete intestinale con punti posizionati ad opportuna distanza dal tumore. Nel caso di lesione ileale deve essere evitata la biopsia, fonte di disseminazione tumorale. E’ preferibile resecare un corto segmento ileale contenente la lesione e procedere con una più radicale resezione in caso di riscontro istologico estemporaneo di adenocarcinoma o di carcinoide.

Nel caso di intussuscezione del colon trasverso appare opportuno procedere per via laparotomica.  Effettuata la riduzione, si valuta se sia opportuno procedere a una biopsia  tramite colotomia, che sarà successivamente accuratamente suturata. Se l’esame istologico estemporaneo evidenziasse una malignità, sarebbe effettuata una resezione del colon trasverso con il criterio oncologicamente più appropriato.

Nel caso dell’intussuscezione coinvolgente il colon sinistro l’accesso laparoscopico è un’alternativa razionale alla laparotomia. Infatti, l’operatore può evitare la riduzione dell’intussuscezione ed effettuare una resezione colica secondo i criteri oncologici definiti per gli adenocarcinomi, pur in assenza di una definizione istologica. In tal caso il rischio di un “overtreatment” per patologia benigna è bilanciato dai benefici dell’approccio mini-invasivo.  Mi sembra invece poco appropriato effettuare per via laparoscopica una corta resezione con lo scopo di procedere a un esame istologico estemporaneo. Infatti, sarebbe necessario sezionare il meso con pinza ad ultrasuoni in prossimità dell’ipotetica lesione nascosta nell’intussusceptum, con il rischio di disseminare cellule neoplastiche nel cavo peritoneale tramite il trasudato linfatico, qualora la lesione fosse effettivamente presente e istologicamente risultasse cancerosa.

Nel caso di intussuscezione colo-rettale alcuni autori propongono l’intervento resettivo urgente per via laparoscopica (8,89). Una resezione colo-rettale può essere ostacolata dallo scarso spazio di manovra nello scavo pelvico per la presenza della voluminosa massa costituita dal segmento colico invaginato nel retto e talora anche nell’ano. La riduzione dell’intussuscezione con trazioni sul colon non è sempre agevole e in questi casi può essere utile esercitare una pulsione per via transanale con una suturatrice EEA (126) o con una spugna (89). Inoltre, non è raccomandabile tentare di completare la riduzione esclusivamente con trazioni esercitate tramite le pinze, poichè l’esito è facilmente una lacerazione intestinale. E’ quindi preferibile effettuare una corta incisione sovrapubica (89) e intervenire manualmente in associazione con i presidi sopra descritti. Un’alternativa è tentare la riduzione dell’intussuscezione in sala endoscopica, qualora vi sia la possibilità di condurre rapidamente il paziente in sala operatoria in caso di complicanza perforativa.

Nel caso di intussuscezione dell’ileo nel colon non è possibile comprendere preoperatoriamente se la causa sia un tumore della valvola ileo-ciecale (intussuscezione ileocieco-colica) o dell’ileo (intussuscezione ileo-colica). L’approccio laparoscopico è condizionato dalla possibilità di effettuare un’emicolectomia destra in presenza di una massa cieco-colica che può essere voluminosa. In alternativa, per via laparotomica si può procedere dapprima alla riduzione, poi, individuata la sede della formazione intraluminale, si procede con strategia differente nei due tipi di intussuscezione. Nel caso di intussuscezione ileo-colica si ricade nel caso delle intussuscezioni dell’intestino tenue, discusso in precedente paragrafo. In caso di intussuscezione ileocieco-colica si procede come nel caso dell’intussuscezione coinvolgente il colon trasverso: si effettua una biopsia  tramite una ciecotomia, che sarà successivamente accuratamente suturata. Se l’esame istologico estemporaneo evidenziasse una malignità, sarebbe effettuato un’emicolectomia destra con criterio oncologico.

Infine, nel caso in cui non vi fosse disponibilità dell’esame istologico estemporaneo, sarebbe razionale, se possibile, tentare una diagnosi visiva e palpatoria tramite un’enterotomia, adeguatamente isolata con garze dal contatto con il cavo peritoneale. Se si riscontrasse una formazione polipoide, potrebbe essere effettuata una semplice polipectomia. Se la neoformazione fosse intraparietale e ci si potesse orientare visivamente sulla sua benignità (per esempio, un lipoma), sarebbe effettuata una contenuta resezione intestinale o una resezione parcellare; se invece l’identificazione dell’istotipo non fosse possibile, ma vi fosse il sospetto di un carcinoma, chiusa l’enterotomia, si porrebbe la scelta tra la resezione con il criterio oncologico che si usa per gli adenocarcinomi o una resezione parcellare con finalità bioptica, includendo integra la lesione, al fine di definire in tempi successivi il trattamento più opportuno. Un’alternativa alla resezione parcellare sarebbe la semplice biopsia sul versante intra-luminale. Questa soluzione diventa necessaria qualora la resezione parcellare non sia fattibile in rapporto al calibro intestinale. Tuttavia, tra le due opzioni, se fattibile, appare preferibile la resezione parcellare; infatti, se la lesione risultasse infine benigna, potrebbe essere evitato l’intervento chirurgico per asportarla.

 

Mortalità postoperatoria

La mortalità postoperatoria è dello 0-3% in recenti casistiche (9,47,84).

Fattori di rischio sono la presenza di metastasi diffuse, di infarto intestinale, l’età avanzata e importanti comorbilità cardio-vascolari (80).

In alcune aree geografiche dell’Africa la mortalità può essere tuttora elevata; sono riportati valori tra il 9% e il 25% (64,114,116).

 

L’intussuscezione duodeno-digiunale

L’intussuscezione duodeno-digiunale è molto rara (123). Infatti, la prevalente localizzazione retroperitoneale del duodeno impedisce che si manifesti un’intussuscezione nelle sue prime tre porzioni; solo il breve tratto duodenale a sinistra dei vasi mesenterici superiori può subire un’intussuscezione con impegno distalmente al legamento di Treitz.  Alla rarità di questa condizione concorre la bassa incidenza dei tumori nel duodeno.

La causa più comune di intussuscezione duodeno-digiunale è il polipo amartomatoso associato alla sindrome di Peutz-Jeghers (102). Altre cause segnalate in letteratura sono il GIST (23,123), il carcinoide (109), l’amartoma (88,94), il leiomioma (38), il lipoma (61) e la duplicazione duodenale cistica (131).

La sintomatologia può esordire acutamente con dolore epigastrico e vomito; può essere preceduta da un periodo anche di lunga durata di epigastralgie, nausea e dispepsia, riferibile non necessariamente all’intussuscezione, ma alla subocclusione causata dalla pre-esistente formazione polipoide.

In urgenza l‘esame diagnostico più utile è la TC addome (115). Talora non è agevole distinguere radiologicamente una vera intussuscezione da un’ostruzione causata da un tumore duodenale (49).

Posta la diagnosi di intussuscezione, può essere effettuato un tentativo di riduzione con tecnica endoscopica a doppio pallone (79). Se il tentativo endoscopico fallisce, è necessario effettuare un intervento chirurgico per via laparotomica, non essendo agevole accedere al duodeno e tentare una riduzione dell’intussuscezione per via laparoscopica (85). Ridotta l’intussuscezione, qualora l’intussusceptum sia vitale, è effettuata un’enterotomia e la formazione intraluminale è asportata. Sulla scorta dell’esame istologico estemporaneo si decide se sia possibile suturare l’enterotomia o se sia necessario effettuare una resezione duodeno-digiunale.

 

L’intussuscezione digiuno-gastrica

L’intussuscezione digiuno-gastrica è una rara sequela delle gastroresezioni tipo Billroth II e del by pass gastrico (29,57,73,87). Può manifestarsi alcuni giorni o anni dopo l’intervento (87,112). Nell’80% dei casi è coinvolta l’ansa efferente (122), nel 10% dei casi l’ansa afferente e nel 10% entrambe le anse (97). Eccezionale è l’intussuscezione digiuno-gastrica di un’intussuscezione digiuno-digiunale nell’ansa efferente (97).

E’ stato ipotizzato che due siano i fattori che concorrono al verificarsi di un’intussuscezione digiuno-gastrica: episodi di peristalsi retrograda dell’ansa efferente, non più controllata dal pace maker duodenale, e la fissità dell’ansa digiunale in corrispondenza dell’anastomosi con lo stomaco (46).

La sintomatologia può essere di tipo acuto, comprendendo intenso dolore epigastrico, conati di vomito, chiusura dell’alvo, resistenza muscolare in sede epigastrica alla palpazione. Occasionalmente si manifesta ematemesi (6,53). In altri casi la sintomatologia è più discreta e consiste in transitori episodi di dolore epigastrico, associato a sensazione di gonfiore postprandiale e di inappetenza.

La diagnosi è effettuata tomograficamente (43).

Occasionalmente è stata descritta una riduzione endoscopica (62,113), ma spesso si tratta di un’emergenza che trova la migliore soluzione nella chirurgia (71). Occasionalmente la riduzione può essere effettuata laparoscopicamente (82), ma frequentemente la riduzione non è possibile in questo modo; il tentativo può esitare in una lesione dell’ansa nel corso delle trazioni. L’accesso laparotomico appare quindi preferibile. Se l’ansa ridotta è vitale, si provvede al suo ancoraggio a una struttura anatomica circostante, per esempio al colon, all’ansa digiunale opposta o a qualche struttura legamentosa (71,97). Se l’ansa è necrotica, si deve provvedere alla sua resezione e al riconfezionamento della ricostruzione gastro-digiunale (87).

La mortalità varia dal 10%, quando il trattamento chirurgico è effettuato entro 48 ore dall’esordio della sintomatologia acuta, al 50%, quando è effettuato dopo 96 ore (124). Pur riferendosi questi valori a un articolo pubblicato nel 1972, è intuitivo che una necrosi dell’ansa o di entrambe le anse digiunali in una gastro-digiunoplastica comporterebbe anche in tempi attuali un delicato decorso postoperatorio per il paziente, pur essendo disponibili migliori risorse terapeutiche.

 

Casi clinici

L’intussuscezione nell’adulto è una patologia che attrae saltuariamente l’attenzione del chirurgo, essendo rara, ma non eccezionale. Negli ultimi dieci anni di attività ricordo di aver osservato in media circa un caso di intussuscezione ogni 15 mesi. Presento qui quattro casi, che ho osservato in questo intervallo di tempo e che ho scelto, prestandosi ad alcune osservazioni. I primi due casi sono giunti alla mia attenzione in fase diagnostica e operatoria, il terzo e il quarto caso nella fase postoperatoria. Il terzo caso è relativo alla rara intussuscezione del colon trasverso. Il quarto caso è piuttosto intrigante sul piano etiopatogenetico. Inoltre, è assolutamente eccezionale l’istotipo del tumore che fu riscontrato in associazione all’intussuscezione.

 

Fig. 6

Caso 1

Paziente di 53 anni, giunta all’osservazione per la seguente sintomatologia:

-dolore addominale colico da alcune settimane, esacerbatosi nelle ultime 24 ore;

– alvo chiuso a feci e gas da 5 giorni.

In anamnesi patologica remota degna di nota è una neoplasia polmonare con metastasi linfonodali mediastiniche, diagnosticata l’anno precedente; per tale motivo è portatrice di protesi endobronchiale ed è in terapia con Afatinib. Una TC addome di follow up, eseguita trenta giorni prima, era negativa.

La paziente negava nausea e vomito. Era apirettica. L’addome era piano, diffusamente dolente alla palpazione profonda senza segni di peritonismo. La peristalsi era vivace. All’esplorazione rettale erano presenti feci normocromiche.

Gli esami emato-chimici erano nella norma.  Un RX addome evidenziò un’ansa ileale dilatata. Una TC addome evidenziò un’intussuscezione ileale (Fig. 2, 3, 4).

L’intervento fu eseguito per via laparotomica. Fu riscontrata un’intussuscezione lunga circa trenta centimetri (Fig. 1). Ridotta l’intussuscezione, fu riscontrata una neoformazione intraluminale di elevata consistenza. Fu effettuata una corta resezione ileale e la neoformazione, macroscopicamente polipoide (Fig. 6) fu esaminata istologicamente. Essendo risultata un polipo fibroide infiammatorio l’intervento si concluse con l’anastomosi ileo-ileale.

Il decorso postoperatorio fu privo di complicanze con normalizzazione della funzionalità gastro-intestinale in terza giornata postoperatoria.

 

Fig. 7

Caso 2

Paziente di 45 anni, giunto all’osservazione per alvo tendenzialmente chiuso a feci e parzialmente ai gas da quattro giorni, nel corso dei quali si sono manifestate modeste scariche diarroiche. Riferisce inoltre nausea e sfumata dolorabilità dei quadranti inferiori dell’addome. L’addome è trattabile, non dolente alla palpazione profonda. All’esplorazione rettale l’ampolla presenta tracce fecali non ematiche.

Gli esami emato-chimici evidenziano esclusivamente lieve leucocitosi (12000 GB/mm3) e lieve elevazione della proteina C reattiva (3,7 mg/dL). Un RX addome evidenzia meteorismo intestinale diffuso e alcuni livelli idro-aerei.

Il consulente chirurgo indica la possibilità che si tratti di un’entero-colite, ma anche di un’iniziale occlusione intestinale con diarrea paradossa. Consiglia perciò una rivalutazione dopo 24 ore.

Il giorno seguente gli esami emato-chimici si sono normalizzati, mentre al nuovo controllo radiologico si evidenzia un aumento del meteorismo intestinale. Il paziente riferisce dieci scariche diarroiche dal giorno precedente. Obbiettivamente l’addome è trattabile su tutto l’ambito, non vi è resistenza muscolare e il segno di Blumberg è negativo. Tuttavia, la dolorabilità è maggiormente focalizzata in fossa iliaca sinistra, seppur piuttosto lieve. Il consulente propone un approfondimento diagnostico con TC addome urgente.

I rilievi tomografici essenziali, evidenziabili in fig. 7 e in fig. 8, sono compatibili con intussuscezione colo-rettale, sostenuta da una neoformazione, quest’ultima visibile in fig. 8. Per tale motivo fu eseguita una colonscopia, che consentì di evidenziare nel lume del retto prossimale un’ansa ischemica, dalla cui estremità aggettava una formazione rotondeggiante con diametro di 4-5 cm, rivestita da mucosa necrotica e ulcerata.

Fig. 8

Tramite laparotomia urgente si confermò la presenza di un’intussuscezione colo-colica in tutta prossimità del retto. Ridotta l’intussuscezione, fu effettuata una colotomia e la neoformazione risultò compatibile con un voluminoso lipoma semisessile. Non essendo possibile effettuare un esame istologico estemporaneo per il tardo orario, la colotomia fu suturata e, considerando l’orientamento diagnostico, fu effettuata una corta resezione colica.

 

Il decorso postoperatorio fu caratterizzato da completa ripresa della funzionalità gastro-intestinale in IV giornata postoperatoria.

L’esame istologico confermò la valutazione intra-operatoria.

 

 

 

Fig. 9

 

Caso 3

Paziente di 82 anni, giunta all’osservazione presentando la tipica sintomatologia dell’occlusione intestinale acuta. Fu eseguita una TC addome urgente, che consentì di evidenziare una marcata distensione del colon destro e del colon traverso fino al terzo distale, dove si rilevava ispessimento parietale in parte riferibile a intussuscezione (Fig. 9). Quali reperti accessori era evidenziabile una calcolosi della colecisti, formazioni ipodense del fegato e una neoformazione surrenalica destra.

La paziente fu sottoposta in urgenza a laparotomia esplorativa e a resezione della flessura sinistra del colon dopo aver ridotto l’intussuscezione e aver escluso la presenza di una neoformazione nel lume colico. L’esame istologico evidenziò edema e congestione vascolare dell’intussusceptum, nel quale era presente un adenoma tubulare con displasia di basso grado. Il diametro dell’adenoma era di 7 mm.

 

Fig. 10

Caso 4

Paziente di 86 anni, ricoverata in un reparto internistico per severa anemizzazione (Hb: 3,4 g/dL) da emorragia intestinale cronica occulta. La sintomatologia consisteva esclusivamente in astenia e in dispnea da sforzo da circa una settimana. Era inoltre riferito un calo ponderale di due Kg nell’ultimo mese. In anamnesi patologica remota il dato più significativo era una diagnosi di carcinoma uterino, trattato un anno prima con istero-annessiectomia.

Fu eseguita un’EGDS e una colonscopia, che risultarono negative. Dopo questi accertamenti la paziente riprese ad alimentarsi con dieta leggera fino alla decisione di effettuare un’enteroscopia con videocapsula per lo studio dell’intestino tenue dopo preparazione intestinale con purgante osmotico.

Non essendo stata espulsa la videocapsula dopo 48 ore, fu eseguita una TC addome. L’esame evidenziò una formazione espansiva di 54x76x94 mm a densità disomogenea, con sfumato e disomogeneo aumento del contrasto, compatibile con spandimento ematico, e minima, sfumata, componente iperdensa intralesionale, meglio evidente durante la fase venosa, compatibile con sanguinamento attivo nell’ambito di voluminoso coagulo. Tale neoformazione era inserita nel contesto di un’invaginazione digiuno-digiunale estesa per un tratto di 4 cm. Inoltre, prossimalmente all’aspetto espansivo era riconoscibile un elemento con densità metallica riferibile a videocapsula per enteroscopia. Infine, erano evidenziabili due contigue formazioni espansive solide con diametro di 3 cm e di 4 cm, compatibili con adenopatia, la maggiore delle quali indissociabile dalla parete del primo tratto digiunale (Fig. 10, fig. 11).

Al termine dell’esame la paziente fu rivalutata clinicamente. Risultò essere asintomatica. In particolare non vi era una sintomatologia addominale occlusiva. L’addome era trattabile, non dolente su tutto l’ambito.

Fig. 11

Sulla scorta dei rilievi tomografici fu deciso un trattamento chirurgico urgente.

Intraoperatoriamente, per via laparotomica, fu confermata la presenza di un’intussuscezione digiunale, localizzata alcuni centimetri distalmente al legamento di Treitz. Fu eseguita una resezione digiunale, seguita da anastomosi duodeno-digiunale.

Il decorso postoperatorio fu caratterizzato dalla comparsa della peristalsi in III giornata postoperatoria, seguita da una completa canalizzazione intestinale in sesta giornata postoperatoria. Per una riduzione del secreto gastrico sotto i 500 ml si dovette attendere l’VIII giornata postoperatoria. Fu allora rimosso il sondino naso-gastrico e fu iniziata l’alimentazione. In X giornata postoperatoria la funzionalità gastro-intestinale era completamente normalizzata.

La videocapsula fu recuperata all’interno del pezzo operatorio e risultò incuneata in un tratto digiunale stenosato da una neoplasia, che costituiva il fronte dell’intussusceptum. Fu possibile elaborare i dati della videocapsula, che fornirono l’immagine di una lesione vegetante interessante emicirconferenzialmente il lume intestinale. L’esame istologico evidenziò una rarissima neoplasia maligna contenuta nella parete digiunale, ulcerante la mucosa; si trattava di una neoplasia con differenziazione rabdomiosarcomatosiforme. Erano presenti metastasi massive in due su tredici linfonodi esaminati.

 

Discussione

Il primo caso ci ricorda l’importanza di eseguire un esame istologico estemporaneo al fine di ottimizzare l’estensione della resezione. Questo significa che l’intervento non deve essere considerato urgente tout court, ma che devono essere considerati gli aspetti organizzativi della realtà ospedaliera in cui si opera. Quindi, è importante definire il livello di urgenza chirurgica, valutando i dati clinici e tomografici, per comprendere se sia possibile adeguare l’orario dell’intervento con l’orario di apertura del Servizio di Anatomia Patologica.

Nel secondo caso la decisione di effettuare l’intervento in orario notturno, rinunciando alla possibilità di un esame istologico estemporaneo, fu conseguente al riscontro endoscopico di ischemia colica. Fortunatamente fu comunque possibile orientarsi sulla corretta diagnosi in corso di intervento.

Questo caso suggerisce un utile interrogativo: “Quale sarebbe la procedura chirurgica più indicata, se non fosse possibile orientarsi intra-operatoriamente sulla diagnosi: un’emicolectomia con criterio oncologico, una resezione parcellare, una biopsia o una corta resezione colica, riservandosi di ampliare successivamente la resezione con criterio oncologico, qualora si riscontrasse un adenocarcinoma all’esame istologico definitivo?”

Un orientamento per la risposta può essere trovato nella sezione “Trattamento”.

Il caso richiama anche l’attenzione su un’atipica presentazione clinica dell’intussuscezione colica, che può essere diagnosticamente fuorviante, se non si considera nella diagnosi differenziale l’esistenza dell’occlusione intestinale con diarrea paradossa. Inoltre, sottolinea l’importanza della TC addome nel superare i limiti dell’approccio clinico, che comunque non deve essere rinunciatario rispetto alla diagnostica radiologica, ma avvalersene per individuare la diagnosi tra valide ipotesi  definite sulla scorta dei dati anamnestici e obbiettivi.

Il terzo caso è un contributo alla conoscenza della rara intussuscezione nel colon traverso. Il colon traverso è una delle più rare sedi di intussuscezione intestinale. Una questione che questo dato ci suggerisce è la seguente: “Vi è uno specifico motivo che ne spieghi la rarità?”

Al fine di rispondere alla domanda in primo luogo è opportuno osservare che la causa principale di intussuscezione colica è data dagli adenocarcinomi. In secondo luogo, possono essere utili le seguenti osservazioni: nel colon sinistro l’incidenza dell’adenocarcinoma è maggiore che nel colon traverso; nel colon sinistro i tumori aggettano nel lume intestinale in forma sessile o peduncolata, mentre nel colon traverso essi si presentano più frequentemente in forma di cercini stenosanti; nel colon sinistro i tumori raggiungono maggiori dimensioni che nel colon traverso; nel colon sinistro gli adenocarcinomi si sviluppano in polipi adenomatosi già presenti da anni, mentre nel colon traverso si repertano più frequentemente tumori stenosanti, che non hanno una chiara origine da un polipo adenomatoso. Infine, i tumori del colon sinistro sono soggetti a linee di forza gravitazionale parallele al lume colico. Questi fattori potrebbero spiegare la maggiore incidenza di intussuscezione nel colon sinistro rispetto al colon traverso.

Il quadro clinico riscontrato nel caso di intussuscezione del colon traverso qui descritto è stato quello tipico di un’occlusione del colon; non presentava peculiarità. La causa dell’intussuscezione non è certa. L’impressione è che la causa sia stata un ispessimento infiammatorio settoriale della parete colica, mentre il polipo adenomatoso sia stato un reperto accidentale, essendo verosimilmente di dimensioni troppo modeste per determinare un’intussuscezione. Osservazione interessante è il fatto che questo caso fu osservato in un periodo caratterizzato dal non infrequente ricovero chirurgico di pazienti affetti da occlusione o subocclusione conseguente a ispessimento monosegmentario del colon o dell’intestino tenue. Questa osservazione suggerisce che l’agente etiologico sia stato un agente infettivo, nonostante che nel gruppo di pazienti operati l’esame colturale sul liquido peritoneale sia stato di regola negativo. Curiosamente, in nessun caso furono riferiti i sintomi tipici di una gastroenterite precedentemente alla manifestazione occlusiva, pur essendovi in quel periodo frequenti richieste di valutazione specialistica da parte del Pronto Soccorso per pazienti con sintomatologia gastroenteritica. Non è perciò escludibile che la sintomatologia occlusiva fosse espressione di una particolare risposta del sistema immunitario, manifestata da un sottogruppo di pazienti a uno stesso agente infettivo. Il caso qui descritto potrebbe appartenere a questo sottogruppo di pazienti e fu complicato da un’intussuscezione del tratto colico flogistico.

Il quarto caso presenta una situazione molto particolare: una videocapsula per enteroscopia incuneata in un’intussuscezione digiuno-digiunale inglobante una rarissima neoplasia in prossimità del legamento di Treitz. Il riscontro di una videocapsula in un’intussuscezione associata a un tumore e il suo possibile significato concausale per l’intussuscezione in questo particolare contesto è già stato segnalato in letteratura (69). Tuttavia, l’attenta considerazione del presente caso non deve condurci ad affrettate conclusioni del tipo “La videocapsula fu la causa dell’intussuscezione”; essa ci suggerisce piuttosto la seguente domanda:

“L’intussuscezione era forse pre-esistente e fu determinata dalla neoplasia?

Sappiamo che, prima di ingerire la videocapsula, la paziente si alimentava con dieta leggera senza accusare sintomatologia occlusiva; questo fatto escluderebbe l’ipotesi che l’intussuscezione fosse presente prima di ingerire la videocapsula. Tuttavia, si potrebbe obbiettare che sono già stati occasionalmente riportati casi di intussuscezione in cui l’unica manifestazione era il sanguinamento intestinale (65). Il caso qui considerato potrebbe rientrare in questa rara eventualità.

Ma vi è anche da considerare un’altra possibilità etiopatogenetica: la paziente aveva assunto un purgante osmotico prima di ingerire la videocapsula. Quindi la preparazione intestinale e la neoplasia potrebbero essere fattori concausali dell’intussuscezione, mentre la videocapsula potrebbe essere piuttosto un elemento concausale dell’occlusione intestinale; occlusione che fu tomograficamente evidenziabile, ma asintomatica, essendosi manifestata in condizione di digiuno nella fase di studio con la videocapsula.

In conclusione, si può notare che l’unicità di questo caso consiste non solo nell’istotipo del tumore intestinale primitivo, ma anche nella convergenza di tre particolari ipotesi etiopatogenetiche sull’intussuscezione riscontrata: un tumore rabdomiosarcomatosiforme primitivo del digiuno; l’assunzione di un purgante osmotico in presenza di una stenosi neoplastica del digiuno; una videocapsula incuneata in una stenosi neoplastica del digiuno.

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