LA GASTRECTOMIA - CAPITOLO 10

COMPLICANZE

 

 

Le complicanze più importanti dopo gastrectomia sono la deiscenza anastomotica, la pancreatite acuta, l’emorragia endoaddominale, gli ascessi subfrenici, l’infarto miocardico, le infezioni polmonari, la trombosi venosa, l’embolia polmonare e l’insufficienza renale. L’incidenza di fistole e di ascessi è quintuplicata se è asportato anche il pancreas sinistro. La scelta di associare alla gastrectomia la pancreasectomia sinistra è stata motivata in passsato dalla possibilità di asportare radicalmente le stazioni linfonodali 10 e 11. Più recentemente è stato dimostrato che esse sono ugualmente asportabili con la milza e con l’arteria splenica, conservando il pancreas. Inoltre, l’indicazione a questa procedura è stata ristretta al caso di una neoplasia T2, T3 o T4 della grande curva, anche distale, con infiltrazione del legamento gastro-splenico o  della milza o con metastasi linfonodali al gruppo 4sb, ovvero alla catena linfonodale della grande curva lungo l’arteria gastro-epiploica sinistra (JGCA, 2011; Kun, 2009). L’asportazione dell’arteria splenica espone a basso rischio di necrosi della coda pancreatica. Non sembra che la splenectomia aumenti l’incidenza di infezioni. L’asportazione di più organi, quali pancreas, milza, surrene e rene sinistro, colon trasverso, lobo sinistro del fegato e parti del diaframma è nota come “eventratio addominale” e ha un’incidenza di complicanze inaccettabile.

 

COMPLICANZE  ANASTOMOTICHE

Una deiscenza anastomotica si osserva nel 5-14% dei pazienti sottoposti a gastrectomia (Pickleman, 1999; Schardey, 1998) e si manifesta più frequentemente tra V e IX giornata postoperatoria.

10.1.1. Deiscenza  duodenale

In relazione alla ricostruzione adottata le deiscenze duodenali conseguono al cedimento della sutura sul moncone duodenale o dell’anastomosi duodeno-digiunale o duodeno-colica; ne consegue una fuoriuscita di secrezione bilio-pancreatica dal lume duodenale nel cavo addominale. Se è presente un drenaggio in prossimità della deiscenza, il secreto è parzialmente o totalmente condotto all’esterno. La fistola è definita “a bassa portata”, se il secreto drenato all’esterno è = < 200 ml/die; “ad alta portata”, se il secreto ammonta a > 200 ml/die. Questa distinzione ha valore prognostico, potendosi ottenere frequentemente una chiusura della deiscenza con esclusivo trattamento conservativo quando la fistola è a bassa portata. In una casistica degli anni ’90 del secolo scorso la mortalità è risultata quasi nulla se la fistola è a bassa portata (<200 ml/24 h), ma di circa il 40% se ad alta portata (>200 ml/24 h) (Torres, 1992).

L’incidenza della deiscenza duodenale è in media di circa il 3% (Zizzo, 2019) con mortalità piuttosto variabile tra le casistiche, complessivamente significativamente ridottasi rispetto al passato: se in una casistica degli anni ’50 del secolo scorso si registrava una mortalità del 50% (Larsen, 1951) e in una casistica degli anni ’80 una mortalità del 33% (Rossi, 1986), attualmente essa è in media dell’11% (Aurello, 2015). Tuttavia, alcune recenti casistiche presentano comunque un’alta mortalità, fino al 40% (Ramos, 2018).

Clinicamente la deiscenza duodenale si manifesta più frequentemente tra la IV e la VI giornata postoperatoria con il viraggio in una tonalità verdastra del colore paglierino, che normalmente possiede il siero raccolto nella sacca raccordata al drenaggio peri-duodenale. L’esame biochimico evidenzia una concentrazione di amilasi, di lipasi e di bilirubina almeno doppia rispetto al siero. Se il drenaggio è stato rimosso prima che si manifesti la deiscenza, il secreto si raccoglie nella loggia di Morrison. Estesi versamenti raggiungono anche la sede sopra-epatica, la doccia parieto-colica destra e in minor quantità il cavo di Douglas e le pieghe del mesentere. In questo caso la diagnosi è effettuata dopo aver eseguito dapprima una TC addome, motivata da febbre intermittente e da ritardo della canalizzazione intestinale, e successivamente un drenaggio percutaneo.

Un’importante causa di deiscenza è l’eccessiva devascolarizzazione del moncone duodenale, che comporta il cedimento di uno o più punti in un’area di parcellare necrosi con conseguente filtrazione di liquidi. Il problema si manifesta tipicamente tra il V e il VI giorno postoperatorio, probabilmente in rapporto con i tempi di evoluzione della necrosi e con la ripresa della peristalsi. Gli enzimi del secreto bilio-pancreatico degradano il collageno sulle rime dell’anastomosi e aggravano il danno.

Altra possibili cause di deiscenza sono l’accidentale cauterizzazione della parete duodenale e l’iperpressione endoluminale prodotta dai secreti che si accumulano in caso di ipocinesia duodenale prolungata. Una sutura evertente potrebbe essere un altro fattore di rischio, poiché il processo cicatriziale è ritardato dai lembi di mucosa interposti tra le rime di sutura. Una singola linea di sutura potrebbe essere un altro significativo fattore di rischio. Infatti, pur non essendo rigorosamente dimostrato, vi è la percezione che una seconda sutura siero-muscolare affondante sia un importante elemento protettivo e che un affondamento in borsa di tabacco consenta di ottenere un’ulteriore riduzione del rischio di deiscenza. Età avanzata, cirrosi, diabete mellito, trattamenti cronici con cortisonici sono ulteriori fattori di rischio generali per una deiscenza in una sutura intestinale.

Le alterazioni metaboliche causate da una deiscenza duodenale possono condurre rapidamente al decesso il paziente. Inizialmente si manifesta disidratrazione, ipopotassiemia, iponatriemia e acidosi metabolica. Se le perdite idriche ed elettrolitiche sono compensate, lo stato clinico si deteriora comunque per la peritonite, conseguenza dell’immissione nel cavo addominale di sali biliari, di enzimi pancreatici e di batteri. Tra i batteri predominano stafilococchi, Escherichia coli, Enterobacter e Bacteroides. I gram negativi sono fonte di endotossina, lipopolisaccaride della parete batterica che in circolo attiva i macrofagi e il complemento. Il conseguente rilascio di alfaTNF, di IL-1, di IL-6, di trombossano A, di fattore di attivazione delle piastrine (PAF) e di DNA denaturato da cellule danneggiate può innescare una coagulazione vascolare disseminata (Levi, 1999; Levi, 2018).  I monociti e le cellule endoteliali attivate dalle citochine producono fattore tessutale, che induce la formazione di trombina, attivando la via intrinseca. La trombina attiva le piastrine e determina la conversione del fibrinogeno in fibrina, proteina che è coinvolta nella formazione dei trombi. La p-selectina, prodotta dalle piastrine attivate amplifica ulteriormente l’espressione di fattore tessutale. L’alfaTNF induce febbre, ipotensione, aumento della permeabilità vascolare e CID. I fattori del complemento C3a e C5a causano il rilascio di istamina dai basofili e dai monociti, che aumenta la permeabilità vascolare. Prodotti dell’acido arachidonico, citochine e chinine sono importanti sostanze nell’eziopatogenesi dello shock da peritonite batterica. Questi eventi sono innescati non solo dall’endotossina nelle sepsi da batteri Gram -, ma anche da esotossine di Gram + (per esempio l’alfa emolisina stafilococcicca).

Inizialmente si manifesta febbre continua con possibili picchi preceduti da brivido, leucocitosi, tachicardia, silenzio peristaltico persistente, meteorismo, dolorabilità addominale diffusa o localizzata, con o con scarsa reazione di difesa addominale e positività del segno di Blumberg. Se il drenaggio dei secreti all’esterno è adeguato, il trattamento antibiotico può controllare la sepsi, ma deve essere anche considerato lo stato nutrizionale. Infatti, in assenza di una prolungata e ottimale NPT si riducono progressivamente i depositi proteici tessutali e le difese immunitarie dell’organismo. L’ipoalbuminemia e il calo della transferrina sierica sono marcatori di una malnutrizione. Questa condizione ostacola la chiusura spontanea della deiscenza.

In alcuni casi l’area di deiscenza aderisce alla ferita chirurgica; il secreto enterico forma una raccolta sottocutanea, che successicamente si apre all’esterno, realizzandosi la cosiddetta “fistola entero-cutanea”. Più frequentemente il secreto tende a essere delimitato dalla reazione tessutale in una raccolta variamente estesa tra l’emidiaframma destro e il cavo pelvico, filtrando parzialmente all’esterno tramite il drenaggio. Fattori che prolungano la durata di una fistola sono la malnutrizione, l’epitelizzazione del tramite, un’alta portata (> 200-250 ml/24 h), un tragitto corto (< 2 cm) (Reber, 1978), una precedente esposizione a radiazioni, l’ostruzione distale del lume duodenale, l’età superiore a 60 anni e patologie concomitanti.

Il trattamento è subordinato alla conoscenza della sede e dell’entità della fistola. Se la fistola comunica con la cute, queste informazioni sono tradizionalmente ricercabili con la fistolografia, utilizzando un mezzo di contrasto iodato (Gastrografin). Per l’innesto all’orifizio cutaneo della fistola può essere utilizzato un adattatore a cono tronco scalettato, che è raccordato mediante un tubo flessibile alla siringa contenente il Gastrografin. E’ necessario evitare il bario, che provoca un’intensa reazione flogistica peritoneale. Ecografia e/o TC consentono di localizzare le raccolte, di posizionarvi all’interno uno o più drenaggi percutanei con diametro di 10 – 14 Fr e di controllarne successivamente la posizione per garantire un drenaggio ottimale.

Non esistono trial clinici randomizzati che dimostrino la superiorità del trattamento conservativo o del trattamento chirurgico. Tuttavia, l’esperienza indica abbastanza chiaramente che il trattamento chirurgico è inizialmente controindicato, poiché la flogosi acuta dei tessuti ostacola la guarigione di una nuova sutura. Se la NPT, il trattamento farmacologico e il drenaggio delle raccolte non consentono di ottenere la chiusura della fistola durante il primo mese, nel corso del secondo mese solo circa il 10% dei pazienti con fistola persistente guarirà e successivamente la chiusura della fistola è molto improbabile. Il trattamento conservativo dovrebbe dunque essere protratto per non più di 6-8 settimane, cioè fino a quando la fistola non ha più possibilità di chiusura. Al contempo, la risoluzione della flogosi acuta consentirà un approccio chirurgico più sicuro. Questa protratta attesa è giustificabile in caso di fistola a bassa portata e in assenza di complicanze. Il trattamento chirurgico della fistola duodenale è indicato se la fistola è ad alta portata orientativamente per più di una settimana, se l’emissione di secreto bilio-pancreatico di una fistola a bassa portata persiste in quantità significativa per più di un mese, se si manifesta uno stato settico non risolvibile entro alcuni giorni con antibioticoterapia oppure in caso di occlusione intestinale o di altra complicanza chirurgica correlabile alla fistola.

Gestione della fistola duodenale

– Protezione della cute

E’ fondamentale evitare fin dall’inizio il contatto delle secrezioni con la cute, applicando sull’orifizio cutaneo una sacca per stomia. Utili caratteristiche della sacca sono la trasparenza, per consentire di identificare il colore delle secrezioni, e un orifizio d’uscita, collegabile a un tubo a caduta, per evitare che il liquido si infiltri sotto la base adesiva della sacca o che trazioni la sacca verso il basso, favorendone il distacco. Per evitare infiltrazioni di secrezioni sotto la piastra adesiva della sacca, è anche importante un’accurata depilazione e lo sgrassamento della cute attorno all’orifizio cutaneo con etere o esano. Se si utilizzano sacche a due pezzi, che sono dotate di piastra semirigida in gomma di Karaya, eventuali spazi tra cute e piastra sono colmati con paste riempitive e mastici. Non vi è necessità di questi prodotti con l’uso di sacche monopezzo con base adesiva morbida, che si adatta alle pieghe cutanee.

Se la cute è erosa ed essudante, può accadere che non si riesca in alcun modo a mantenere incollata la sacca. Ne consegue un prolungato contatto tra cute ed effluente, che peggiora la flogosi e la macerazione cutanea. Se la fistola è a bassa portata, l’effluente dovrà essere assorbito con garze continuamente cambiate. In caso di fistole ad alta portata si può incollare con mastice alla cute circostante l’orifizio della fistola una spessa barriera costituita da un impasto di polvere di Karaya, acqua e olio di vaselina; l’effluente che si raccoglie nel pozzetto è continuamente aspirato mediante la cannula dell’aspiratore posizionata stabilmente sopra il pozzetto con fasce adesive.

Sul piano diagnostico è necessario accertare se le lesioni cutanee sono causate da patogeni. L’identificazione dei microrganismi è effettuata con un esame colturale su tampone. Infezioni da Pseudomonas sono particolarmente difficili da trattare: si può tentare l’eradicazione con l’applicazione di sostanze antisettiche come soluzione acquosa di eosina al 2%, pomata al polivinilpirrolidone iodato (Betadine) o all’argento (Sofargen, Katogel) o nebulizzazioni d’argento (Katoxyn). Un’antibioticoterapia con fluorochinolonico completa il trattamento. Spesso anche in questo modo l’eradicazione dello Pseudomonas non è ottenuta.

– Digiuno

Il digiuno è particolarmente importante se la ricostruzione ricanalizza il duodeno, poiché in questa condizione si riduce la secrezione di secretina, ormone che attiva la secrezione bilio-pancreatica. Inoltre, si evita la pressione del contenuto intestinale, che potrebbe aumentare l’area della deiscenza o comunque mantenerne la pervietà. Si deve inoltre considerare che frequentemente vi è un ileo adinamico, reattivo alla flogosi peritoneale, che impedisce ogni possibilità di alimentazione enterale.

– Antibioticoterapia

In presenza di deiscenza deve essere impostata un’antibioticoterapia profilattica ad ampio spettro e appare opportuno aggiungere anche un antimicotico, per esempio fluconazolo 200 mg ev in monosomministrazione giornaliera, per prevenire un’infezione micotica.

Un’innalzamento repentino della temperatura a 39-40 °C, preceduto da brivido, impone l’esecuzione di un prelievo ematico al momento del picco termico per esame colturale e l’abbattimento del picco termico con acido acetilsalicilico 500-1000 mg ev. La valutazione delle caratteristiche – colore e trasparenza – delle urine, un’urinocoltura, l’auscultazione e la percussione polmonare, eventualmente seguita da RX torace, sono le fondamentali indagini diagnostiche da eseguire in queste circostanze, per individuare una fonte di infezione diversa dalla contaminazione peritoneale correlata alla deiscenza. E’ opportuno inoltre valutare i leucociti ematici, la formula leucocitaria, la proteina C reattiva e la procalcitonina sierica. La proteica C reattiva ha sostituito la VES, parametro con bassa specificità, che inoltre si modifica lentamente in risposta all’infezione. Una neutrofilia e l’elevazione della proteina C reattiva orientano a un’infezione batterica. Un’elevazione della procalcitonina indica in modo piuttosto specifico un’origine batterica dell’infezione e orienta a una sepsi, ovvero a un’infezione severa, tenendo tuttavia presente che un isolato dato biochimico ha scarso valore diagnostico, essendo importante valutare piuttosto la curva temporale della procalcitonina. Ma anche in questo caso, l’esame di laboratorio non sostituisce la valutazione clinica. Per esempio, nelle flogosi appendicolari un’elevazione della procalcitonina o della proteina C reattiva sono osservabili in concomitanza con una riduzione della leucocitosi e con un miglioramento della sintomatologia infettiva. Nel paziente con una complicanza infettiva postoperatoria lo spartiacque per distinguere tra infezione semplice e infezione severa o “sepsi” è un valore di procalcitonina di 0.5 ng/ml (o 0,5 microg/L). In questo contesto la curva della procalcitonina, dosata ogni 24 ore per 72 ore dall’inizio di una terapia antibiotica, consente di valutare la risposta al trattamento, che è considerabile efficace se si osserva un calo > 30% rispetto al giorno precedente (Meisner, 2012).

In caso di peritonite e di stato settico, è iniziato un’energico trattamento antibiotico ad ampio spettro in attesa dell’esame colturale o, se esso era già in corso, deve esserne definito un diverso schema.

E’ consigliabile un antibiotico attivo contro i Gram positivi e parte dei Gram negativi come ceftazidima 1 g ev x 3/die, cefotaxime 1 g ev x 3/die, amoxicillina associata ad acido clavulanico (875 mg + 125 mg) ev x 3/die o piperacillina associata a tazobactam (4 g + 0,5 g) ev x 3/die. A uno di questi antibiotici è associato un aminoglicoside per la sua attività contro i Gram negativi, come netilmicina im 150 mg x 2/die, e un antibiotico attivo contro gli anaerobi come clindamicina ev 600 mg x 2/die o metronidazolo ev 500 mg x 4/die.

L’associazione di imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg ev x 3-4/die e metronidazolo ev 500 mg x 4/die costituisce un altro efficace schema terapeutico.

Si tenga presente che gli antibiotici citati, escluso l’aminoglicoside netilmicina, sono ad attività tempo-dipendente: determinante per la loro efficacia è che le concentrazioni plasmatiche stiano sopra il valore di MIC (minima concentrazione inibente) per almeno il 50-60% della giornata (Craig, 1998). Questo fatto spiega la necessità di frazionare le dosi in rapporto all’emivita plasmatica dell’antibiotico. Gli aminoglicosidi (come pure i fluorochinolonici) hanno invece un’attività concentrazione-dipendente: la loro efficacia risiede in un elevato rapporto tra la loro concentrazione massima raggiunta nel plasma e la MIC. Un rapporto pari a 10-12 anche per un breve periodo della giornata consente di ottenere un’elevata efficacia terapeutica (Pea, 2005). Quindi è possibile la monosomministrazione giornaliera. La somministrazione bigiornaliera ha lo scopo di aumentare il numero di rapporti Cmax/MIC efficaci.

Se gli esami emocolturali dimostrano la presenza di Pseudomonas è indicata la piperacillina 4 g associata a tazobactam ev 500 mg x 3-4/die. Se è rilevata un’infezione micotica da Candida il trattamento antimicotico può consistere in flucitosina 2,5 g ev infusa in 250 ml di fisiologica in unica somministrazione giornaliera associata a amfotericina B. L’amfotericina B è somministrata alla dose di 0,1 mg/Kg il I giorno; il dosaggio è aumentato di 0,1 mg/Kg ogni giorno fino a 1 mg/Kg/die infuso in 6 – 8 ore. Mezz’ora prima della somministrazione profilatticamente si somministra un antistaminico come prometazina 50 mg ev e un cortisonico come betametasone 4 mg ev. In caso di insufficienza renale è preferibile come unico antimicotico il fluconazolo 200 mg in 100 ml di soluzione fisiologica ogni dodici ore fino a due settimane dopo la risoluzione clinica e comunque per almeno un mese dopo l’inizio del trattamento.

Una febbre intermittente non responsiva a un antibiotico ad ampio spettro e non correlabile a infezioni delle vie urinarie e delle vie respiratorie deve far sospettare una contaminazione del catetere venoso centrale (CVC) o un’endocardite. In questo caso è indicato rimuovere il CVC, effettuare un esame colturale sull’estremità del catetere e riposizionare un nuovo CVC in sede controlaterale nelle successive 24-48 ore. Se la febbre persistesse dopo la rimozione del catetere, sarebbe opportuno effettuare un’ecocardiogramma, per ricercare vegetazioni settiche delle valvole cardiache. L’ecocardiografia transtoracica ha una sensibilità dell’80% per vegetazioni > 2 mm; considerando anche le vegetazioni < 2 mm la sensibilità si riduce al 65% (Harrison, ed. 2005). Se il sospetto fosse significativo, sarebbe preferibile l’ecocardiografia transesofagea, che ha sensibilità dell’80%.

– Riduzione della secrezione  pancreatica

L’octreotide, derivato dalla somatostatina, è somministrato alla dose di 100 microg sc x 3/die con lo scopo di ridurre la secrezione pancreatica.

– Drenaggio percutaneo 

L’indicazione al posizionamento di un drenaggio percutaneo deriva dalla dimostrazione con TC di una raccolta endo-addominale non adeguatamente drenata dal drenaggio chirurgico, in particolare se associata a rilievi indicativi di uno stato settico. Se fattibile, si posiziona  nella raccolta intra-addominale per via percutanea sotto guida ecografica l’estremità di uno o più cateteri con calibro di 10-14 Fr. Particolarmente adatti allo scopo sono i cateteri Pigtail (Ali, 2016; Cozzaglio, 2011; Garden, 1988; Hur, 2010; Oh, 2013; Orsenigo, 2014; Paik, 2016).

La tecnica del drenaggio percutaneo sotto guida ecografica può essere utilizzata anche per ottenere una diversione biliare, introducendo un catetere con pallone occludente nella via biliare, al fine di ridurre il contattato della deiscenza duodenale con il secreto biliare e trasformare una fistola ad alta portata in fistola a bassa portata. Una completa risoluzione della fistola è stato ottenuto conservativamente in metà dei casi (Cozzaglio, 2011).

– Correzione dello squilibrio  idro-elettrolitico  e  della malnutrizione  con  nutrizione  parenterale  totale  o  con alimentazione  tramite  digiunostomia

In assenza di un trattamento nutrizionale tutti i pazienti con deiscenza duodenale sono malnutriti e l’apporto calorico con le comuni soluzioni glucosate difficilmente supera le 1000 Kcal/die. Con la nutrizione enterale o parenterale l’apporto calorico può essere aumentato a 2000-2500 kcal/die, riducendo la mortalità dal 60% al 15% e consentendo di ottenere un elevato tasso di chiusura della deiscenza senza necessità di intervento chirurgico (Chapman, 1964); inoltre, si contribuisce a prevenire la formazione di decubiti sacrali nel paziente a lungo allettato, causa di sofferenza e origine di sepsi.

La prima tappa verso la definizione del trattamento nutrizionale è la valutazione dello  stato  nutrizionale, fondata sulla variazione percentuale di peso rispetto al peso usuale e sull’albuminemia. Il primo parametro è calcolato con la formula

[(Peso usuale – peso attuale):peso usuale)] x 100

Sono indicative di malnutrizione una riduzione di peso negli ultimi dodici mesi > = al 10% e un’albuminemia < 3,5 g/dL.

L’emocromo fornisce alcune informazioni supplementari che orientano alla terapia mirata del deficit di alcuni elementi: un’anemia microcitica indica un deficit di Fe, vitamina B6 e/o Cu; un’anemia macrocitica un deficit vitamina B12 e/o acido folico.

Accertato che il paziente ha necessità di un supporto nutrizionale si valuta la sua necessità calorica e proteica, che in caso di peritonite è rispettivamente di 40 Kcal/Kg/die e di 1,4 g proteine/Kg/die (1,5-2 g/Kg/die in caso di grave sepsi).

Storicamente una valutazione individualizzata delle necessità caloriche è stata fornita dalla formula di Harris-Benedict, che quantifica il consumo energetico basale:

CEB uomo = 66,47 + 13,75 x peso corporeo attuale (Kg) + 5,00 x altezza (cm) – 6,77 x età (anni)

CEB donna = 655,05 + 9,56 x peso corporeo attuale (Kg) + 1,86 x altezza (cm) – 4,67 x età (anni)

Il valore è aumentato del 50% dopo un intervento e del 50%-75% in caso di sepsi. Il fattore di correzione per attività non è invece considerato, poiché il paziente con deiscenza è principalmente allettato.

In realtà, la formula di Harris-Benedict e ogni altra successiva formula finalizzata al calcolo della necessità calorica nei pazienti ospedalizzati con gravi patologie non ha dimostrato piena affidabilità (Walker, 2009), pur essendo orientativa. Solo la calorimetria indiretta è lo standard per questo calcolo (Boullata, 2007). Nella pratica clinica è frequente utilizzato un approccio più empirico, consistente nell’iniziare la nutrizione al massimo dosaggio consentito e valutando periodicamente l’albumina e gli elettroliti.

In ogni caso è importante calcolare il fabbisogno idrico. Un individuo normale necessita di circa 30 – 35 ml/Kg/die di acqua. In un paziente con fistola duodenale si dovrà aggiungere una quantità corrispondente a quella drenata dalla fistola e dal sondino naso-digiunale. Inoltre la definizione del fabbisogno in acqua sarà valutata empiricamente ogni giorno anche in base alla diuresi, alla funzionalità cardiaca, allo stato della cute e delle mucose (secchezza o edema), ai valori dell’ematocrito e della pressione venosa centrale.

La somministrazione dei nutrienti è effettuabile per via enterale, se è presente la peristalsi e se in occasione dell’intervento di gastrectomia era stata posizionata una digiunostomia.

Il materiale necessario per la nutrizione enterale tramite digiunostomia comprende:

– un sondino in materiale tollerabile per lunghi periodi, come silicone o poliuretano con diametro tra 12 Fr e 16 Fr;

– un raccordo tra sacca e sondino;

– una nutripompa, dotata di un rotore; in alternativa si può utilizzare un semplice morsetto per restringere in modo regolato il lume del deflussore.

– una sacca o flaconi sterili contenenti gli alimenti;

– l’apparato di sostegno per i flaconi.

Si può scegliere tra diete elementari, semi-elementari e polimeriche. Le formulazioni per dieta semi-elementare sono composte da maltodestrine, aminoacidi, peptidi a corta catena e trigliceridi a catena media; le formulazioni per dieta polimerica hanno mono-, di-saccarici, proteine e trigliceridi. I prodotti in commercio contengono anche vitamine e oligoelementi.

La nutrizione nel paziente con fistola intestinale è meglio attuata con diete semielementari, per ovviare al ridotto mixing che caratterizza la nutrizione tramite digiunostomia. Sono disponibili in commercio prodotti in confezione sterile, che contengono sieroproteine idrolizzate, trigliceridi a media catena, lipidi omega3, vitamine, oligo-elementi e fibre solubili, quali l’inulina (1,5 Kcal/ml; proteine 20 g/500 ml; glucidi 95 g/500 ml; lipidi 35 g/500ml; fibre solubili 10,5 g/500 ml; osmolarità 390 mOsm/L). Si riporta un esempio di composizione in commercio con valori espressi per 100 ml:

– Valore energetico: 150 kcal / 630 kJ

– Proteine: 4,2 g

– Azoto: 0,7 g

– Sieroproteine: 4,2 g

– Proteine vegetali: 0,01 g

– Carboidrati: 18,6 g

— glucosio: 0,08 g

— maltosio: 0,15 g

— lattosio: 0,13 g

– Polisaccaridi: 16,7 g

— amido: 1,73 g

– Fibre: < 0.5 g

– Grassi: 6.6 g

— Saturi: 4 g

— MCT: 51%

— Monoinsaturi: 0,8 g

— Polinsaturi: 1,8 g

— acido linoleico: 1643 mg

— acido alfa linoleico: 164 mg

Rapporto LA:ALA/td: >10 / 1

Minerali

– Sodio (Na): 95 mg (mmol)

– Potassio (K): 168 mg (mmol)

– Cloro (Cl): 143 mg (mmol)

– Calcio (Ca): 130 mg (mmol)

– Fosforo (P): 99 mg (mmol)

– Magnesio (Mg): 23 mg (mmol)

Oligoelementi

– Ferro (Fe): 1.5 mg

– Zinco (Zn): 1.5 mg

– Rame (Cu): 0,11 mg

– Manganese (Mn): 0.15 mg

– Fluoro: 0,1 mg

– Molibdeno (Mo): 7 microg

– Selenio (Se): 4.7 microg

– Cromo (Cr): 3.7 microg

– Iodio (I): 15 microg

Vitamine

– Vit. A: 62 microg-RE

– Vit. D3: 1.9 microg

– Vit. E: 2 mg

– Vit. K: 6 microg

– Tiamina (Vit. B1): 0.23 mg

– Riboflavina (Vit. B2): 0.24 mg

– Niacina (Vit. B3): 1.7 mg

– Acido pantotenico: 0.5 mg

– Vit. B6: 0.18 mg

– Acido Folico: 27 microg

– Vit. B12: 0.26 microg

– Biotina: 6 microg

– Vit. C: 15 mg

– Colina: 38 mg

– L-Carnitina: 3 mg

– Taurina: 11 mg

– Inositolo: 7 mg

– Acqua: 77 g

– Densità: 1093 kg/l

– Acidità: 3.8 pH

– Osmolarità: 392 mOsmol/l

– Osmolalità: 510 mOsmol/l

– Carico renale potenziale: 392 mOsml/l

– Viscosità: 29 mPa.s

– kcal totali/gN: 214,23

– kcal nP/gN: 190

– kcal/ml: 1.5

E’ preferibile l’infusione continua a quella frazionata, poiché si evita la diarrea osmotica e il reflusso dell’infuso verso la deiscenza.

In caso di infusione continua la somministrazione giornaliera iniziale non dovrebbe superare il litro, con aumento graduale, se non si verifica diarrea. Un possibile schema di infusione iniziale è il seguente: 1° giorno: glucosata 5% 500 ml alla velocità di 30-40 ml/ora; 2° giorno: 500 ml di prodotto nutrizionale alla velocità di 30-40 ml/ora. Successivamente si incrementa la velocità di 25 ml/ora per giorno.

L’osmolarità delle diete elementari e semielementari è superiore a 300 mOsm/L, per cui l’infusione può essere seguita da nausea, vomito, dolori addominali colici e/o diarrea. In tal caso la riduzione della velocità d’infusione e l’aggiunta di additivi gelatinosi può evitare il problema, ma se la velocità d’infusione è tale da non consentire di somministrare la dose prescritta nelle 24 ore, sarà opportuno ricorrere ad una dieta polimerica con osmolarità non superiore a 300 mOsm/L, più tollerata dall’intestino. In caso di insufficienza renale e di diabete sono disponibili prodotti specifici, che tengono conto delle particolarità metaboliche in queste condizioni patologiche. La valutazione di un diabetologo è opportuna per gli appropriati adattamenti dello schema nutrizionale e insulinico.

L’efficacia del trattamento è valutata:

– I. esaminando le variazioni di peso corporeo;

– II. dosando la transferrina sierica (VN: 200-300 mg/dL). E’ indicativo di insufficiente apporto calorico e proteico un valore < 150 mg/dL. La transferrinemia è un indice preferibile all’albuminemia in quanto più rapidamente variabile in rapporto allo stato nutrizionale e proteico. Infatti, la transferrina ha un’emivita inferiore a quella dell’albumina sierica. Analogamente la prealbuminemia (VN: 10-40 mg/dL) è un’indice più sensibile dell’albuminemia per valutare recenti variazioni dello stato nutrizionale, avendo un’emivita di 36 ore. Tuttavia la prealbumina può ridursi anche in caso sindrome nefrosica ed epatopatia. Un’alternativa è il dosaggio della proteina legante il retinolo, che ha un’emività di 12 ore.

– III. dosando periodicamente gli ioni e il ferro sierici.

– IV. Il calcolo del bilancio azotato è un’altra opportunità per determinare l’appropriatezza dell’apporto calorico: azoto introdotto – azoto urinario delle 24h – azoto perso con con le feci e con la perspiratio. Tenendo presente che 1 g di azoto = 6,25 g di proteine, l’azoto introdotto è: grammi di proteine introdotte:6,25.

Bilancio azotato = (g proteine introdotte: 6,25) – (g urea urinaria nelle 24 ore:2,14) – {[(g urea urinaria nelle 24 ore/2,14):100] x 20}- 1,3 g – 0,3 g (o 0,8 g per ogni °C di temperatura corporea sopra i 37 °C) – 2,3 g ogni 10 mg/dL di urea sierica superiore ai valori normali.

(g urea urinaria nelle 24 ore:2,14) = azoto urinario ureico

[(g urea urinaria nelle 24 ore/2,14):100] = azoto urinario non ureico

1,3 g = azoto perso con le feci

0,3 g = azoto perso con la perspiratio

Un bilancio azotato positivo indica una condizione di anabolismo prevalente sul catabolismo e giustifica lo schema nutrizionale adottato.

La durata della nutrizione enterale non dovrebbe superare uno – due mesi; infatti, nei pazienti in cui la fistola persiste due mesi dopo l’esordio solo il trattamento chirurgico potrebbe essere risolutivo.

Le complicanze meccaniche della nutrizione tramite digiunostomia sono il dislocamento del catetere, la perforazione intestinale, l’occlusione del sondino, la fuoriuscita dell’infuso dall’orifizio intestinale della digiunostomia. L’occlusione del sondino è evitabile lavando accuratamente il lume con acqua al termine di ogni somministrazione. Le perdite intraperitoneali di contenuto intestinale si verificano solo se il sondino non è stato “tunnelizzato” nella parete digiunale.

Dolori colici e diarrea sono piuttosto frequenti soprattutto all’inizio del trattamento: si devono considerare tra le possibili cause l’iperosmolarità della soluzione, un’eccessiva velocità d’infusione, un’eccessiva quantità di grassi, una contaminazione batterica dei preparati alimentari o un’intolleranza al lattosio. La riduzione della velocità d’infusione, l’aggiunta al preparato nutrizionale di farina di carrube (Arobon, Medigel) o di tapioca, la sostituzione di una dieta elementare, iperosmolare, con una polimerica con osmolarità contenuta entro le 300 mOsm/L, un’antibioticoterapia con rifaximina o paramomicina per os, l’uso di antiperistaltici come loperamide o iniezioni trans-sondino di soluzioni di Lactobacillus acidophylus o Saccharomyces Boulardii, l’eliminazione del lattosio o la riduzione del contenuto lipidico sono le possibilità per risolvere il problema.

La complicanza metabolica più comune è l’iperglicemia. Un’edema può manifestarsi in caso di sovraccarico idrico in condizioni di insufficienza cardiaca, renale o epatica. Alterazioni elettrolitiche, disvitaminosi, carenza di lipidi essenziali si verificano solo in caso di diete con composizione scorretta.

10.1.1

Fig. 10.1.1

Digiunostomia: il sondino è tunnellizzato nella sottomucosa del digiuno per un tratto di 8-10 cm. In questo modo è evitato il rischio di spandimento del liquido nutrizionale nel cavo peritoneale

La nutrizione parenterale è indicata se è assente la peristalsi o se non era stata posizionata preoperatoriamente una digiunostomia. Diversamente dalla nutrizione enterale non può essere mantenuta a lungo termine per le frequenti complicanze, in particolare settiche, che richiedono la rimozione del catetere o la sua sostituzione in altra vena centrale. Inoltre incombe minaccioso il rischio di squilibri metabolici ed elettrolitici e sono necessarie frequenti valutazioni dello stato idro-elettrolitico e glicemico.

Per effettuare una nutrizione parenterale, è in primo luogo necessario posizionare un catetere venoso centrale. Il catetere ha una lunghezza di 20 cm, un calibro di 14 G ed è in materiale dotato di scarsa trombogenicità, come il Silastic. E’ inserito con tecnica di Seldinger nella vena giugulare o succlavia in anestesia locale.

Un’altra possibilità è l’inserimento di appositi cateteri venosi centrali tramite vene periferiche del braccio. Tuttavia, il loro uso è sconsigliabile per la frequente comparsa di trombosi venose.

I contenitori dei nutrienti sono sacche in etilvinilacetato o flaconi di vetro sterili. In passato il riempimento delle sacche era effettuato in ambiente ospedaliero, possibilmente con disponibilità di una cappa a flusso laminare. Attualmente la produzione avviene con le più rigorose norme igieniche in ambiente industriale. La sacca è appesa sopra il letto del paziente e i nutrienti sono veicolati al catetere tramite un raccordo a velocità controllata da una pompa infusiva o da un semplice morsetto.

Per la formulazione di un preparato per nutrizione parenterale devono essere rispettate le seguenti condizioni:

– Calorie: 30 Kcal/Kg del peso ideale/die sono considerate sufficienti in condizioni di stress severo (Braga, 2009).

– Acqua: non deve essere inferiore a 1 ml/Kcal/24 ore.

– Glucosio: il tasso di consumo del glucosio è di 0,4 g/ora/Kg e non deve essere superato, per evitare la steatosi epatica e l’iperglicemia, che riduce la funzione dei neutrofili. L’ulteriore apporto energetico deve essere fornito dai lipidi.

– Lipidi: sono somministrati a dosi non superiori a 2 g/Kg/die, limite entro cui si evita un’intossicazione lipidica. La percentuale consigliata di calorie fornite dai lipidi è del 20% (massimo 30%) (Yanar, 2011).

– Aminoacidi: sono somministrati alla dose iniziale di 1,5-2 g/Kg/die, seguita da 1 g/Kg/die per il mantenimento, aumentata a 2-2,5 g/Kg/die se vi è cospicua perdita proteica. Il 20% dell’azoto deve essere introdotto mediante aminoacidi essenziali. E’ invece del tutto inutile correggere l’ipoalbuminemia con infusioni di albumina, in quanto essa segnala uno stato di deplezione proteica tessutale che è corretto in modo ottimale solo con infusione di aminoacidi.

– Insulina pronta: 1 U ogni 6 g di glucosio.

– Adeguato apporto di minerali.

Un tempo in alcuni ambienti chirurgici le sacche erano pionieristicamente preparate in ospedale. Un semplice schema di NPT utile nell’attesa di definire e di preparare una più adeguata formulazione in sacca era il seguente:

– (Soluzione di glucosio al 10% 500 ml + K+ 20 mEq + Na+ Cl  20 mEq + Ca++ 6 mEq + Mg++ 4 mEq + insulina rapida (tipo “Actrapid”) 10 U x 3/die;

– Soluzione di aminoacidi al 10% 500 ml (per es. Parentamin 10%) + K+ 20 mEq;

– Emulsione di olio di soia e di cartamo al 10% (Lyposin 10%) 500 ml.

L’apporto calorico era di circa 1000 Kcal.

Una possibile composizione di una sacca da 2000 ml tra i prodotti attualmente in commercio è la seguente:

-lipidi: 60 g

– Amminoacidi: 50 g

– Azoto: 8 g

– Glucosio: 150 g

– Calorie totali: 1400 Kcal

– Sodio: 42 mmol

– Potassio: 32 mmol

– Magnesio: 4,4 mmol

– Calcio: 4 momol

– Fosfato: 17 mmol

– Acetato: 55 mmol

– Cloruro: 49 momol

– Ph: 6,4

Osmolarità: 760 mOsm/L

E’ opportuno sottolineare che le sacche per NPT non forniscono vitamine e oligoelementi. Protrarre una NPT per settimane senza provvedere all’aggiunta di queste sostanze si traduce in danni neurologici periferici e coma da degenerazione del sistema reticolare.

Un apporto sufficiente per il fabbisogno giornaliero di vitamine e di oligoelementi è fornito rispettivamente dal Cernevit e dall’Addamel (o Olitrace), 1 fl/die.

Meno pratica è la somministrazione differenziata delle vitamine; per es.:

– vitamina K 1 fl 10 mg im ogni 7 giorni,

– ac folico 1 fl 15 mg im ogni 15 giorni,

– ac pantotenico (dexpantenolo) 1 fl 500 im ogni 15 giorni.

In alcuni casi è preferibile somministrare separatamente i nutrienti, per consentire la scelta della più opportuna gamma di aminoacidi in determinate patologie: in caso di severa encefalopatia cirrogena si useranno soluzioni di aminoacidi ramificati; in caso di cirrosi epatica soluzioni povere in aminoacidi aromatici e metionina; in caso di insufficienza renale acuta o cronica in pazienti non sottoposti a dialisi soluzioni al 5% di aminoacidi essenziali; in pazienti con insufficienza renale trattata con dialisi sono infine indicate soluzioni con quantità ridotte di aminoacidi standard.

Le complicanze metaboliche della nutrizione parenterale sono iper- o ipo-glicemia, alterazioni elettrolitiche, sovraccarico idrico, iperlipidemia. Nel corso della nutrizione parenterale è perciò necessario un attento monitoraggio della glicemia, della ionemia, della diuresi e delle condizioni cardio-circolatorie. La glicemia è valutata ogni giorno, la ionemia ogni due giorni, gli esami ematochimici (emocromo, albumina, urea, enzimi epatici, trigliceridi, transferrina, PT) ogni settimana, la pressione venosa centrale solo in caso di segni clinici indicativi di sovraccarico idrico.

Le complicanze settiche sono comuni in caso di lunga permanenza del catetere o se non è rispettata un’accurata igiene nella sua gestione. Per la periodica disinfezione del punto d’ingresso del catetere nella cute è preferibile utilizzare materiale posto su un carrello apposito, per evitarne contaminazioni. E’ opportuno coprire l’area medicata con fogli adesivi e sterili in resina trasparente. Le medicazioni non devono essere frequenti, ma effettuate in modo da garantire una prolungata protezione della cute. Sono caduti in disuso provvedimenti igienici quali l’applicazione di una pomata all’argento o al polivinilpirrolidone attorno all’orifizio cutaneo e la collocazione di garze imbevute di soluzione antisettica attorno ai raccordi. E’ comunque preferibile evitare i raccordi in serie, tenedo un’unica via di infusione. Se una sepsi non è risolta entro 72 ore o se recidiva e non ne sono identificate le cause, è prudente rimuovere il catetere. La punta del catetere è inviata al laboratorio di Microbiologia in una provetta contenente il terreno di coltura o in un semplice contenitore sterile. Sono inoltre eseguite emocolture su prelievi ematici effettuati in occasione dei picchi termici. L’identificazione di uno Stafilococco nel sangue depone per un’infezione derivante da un accesso venoso contaminato. In ogni caso l’antibiogramma sarà la guida per il trattamento antibiotico. Nel frattempo i nutrienti sono somministrati in vena periferica. Risolta l’infezione, segue il riposizionamento di un catetere centrale controlateralmente.

Le complicanze vascolari della NPT consistono in trombosi della vena giugulare o della vena succlavia.

La complicanza meccanica più frequente è lo pneumotorace. Lo pneumotorace è una tipica complicanza correlata al posizionamento di un catetere venoso centrale. Per questo motivo deve essere sempre eseguito un RX torace al termine della procedura. Il rischio di pneumotorace è evitato con l’inserimento di cateteri venosi centrali attraverso una vena periferica del braccio sotto guida ecografica (PICC); tuttavia, l’elevata percentuale di trombosi dell’arto rende sconsigliabile questa scelta.

– Terapia complementare alla nutrizione enterale o parenterale

– Steroidi anabolizzanti: nandrolone alla dose di 50 mg im ogni tre settimane. Per tale indicazione il farmaco è considerabile “off label”; la sua somministrazione è perciò subordinata alla consegna di un’informativa scritta al paziente, dal quale deve essere inoltre acquisito un consenso scritto e firmato.

– antipiretici: acido acetilsalicilico 500 -1000 mg ev per abbattere i picchi pirettici e paracetamolo (max 1 g ev ogni 12 ore), per ridurre l’entità di uno stato febbrile persistente, che aumenta il consumo energetico.

– Profilassi antitrombotica 

E’ fondata sul periodico movimento attivo delle gambe e sulla somministrazione di un’eparina di basso peso molecolare; alternativa è la calciparina sc 12.500 UI x 2/die o il defibrotide ev 400 mg x 2/die.

– Supporto inotropo cardiaco in caso di insufficienza cardiaca

E’ fornito dalla digossina alla dose giornaliera di 0,25 mg somministrati in 10 ml di soluzione fisiologica in bolo in 2 minuti. E’ opportuno dosare la digossinemia ogni tre giorni, per evitarne un accumulo tossico.

– Fisioterapia

Una fisioterapia ha lo scopo di prevenire le sequele di un allettamento prolungato: atrofia muscolare, polmonite, trombosi venosa profonda, ulcera da decubito.

– Profilassi e trattamento delle ulcere da decubito

Nei pazienti allettati a lungo per deiscenza intestinale non è raro che compaiano ulcere da decubito. Il processo che conduce a queste lesioni inizia con l’ischemia cutanea secondaria al prolungato decubito. Segue la necrosi e l’ulcera dopo il distacco dell’escara. Nel postoperatorio le ulcere da decubito hanno sede quasi esclusivamente sacrale. Un corretto e tempestivo trattamento di queste ulcere è fondamentale, essendo fonte di sofferenza e di sepsi. La modifica della postura del paziente per almeno 5 minuti ogni due ore (Dinsdale, 1974) e la sostituzione del normale materasso con un materasso antidecubito ad aria a pressione alternata (Bennett, 1989) sono provvedimenti della massima importanza per ridurre gli effetti dell’ischemia locale. I materassi ad acqua sono un’alternativa meno costosa di quelli ad aria, ma meno tollerati, provocando fastidiosa sensazione di galleggiamento.

Prima dell’applicazione dei medicamenti, la lesione deve essere pulita con soluzione fisiologica. Si devono evitare disinfettanti con iodio, acqua ossigenata o etanolo, che ostacolano i processi di granulazione. Un’alternativa alla soluzione fisiologica è la soluzione di clorexidina o di ipoclorito di sodio allo 0,06%, dotate di ampio spettro battericida. Dopo il lavaggio pennellature di eosina in soluzione acquosa al 2% o di violetto di genziana sono utilizzabili nelle lesioni essudanti. Tuttavia, eosina e violetto di genziana sono inefficaci verso i Gram negativi e i miceti. Il violetto di genziana presenta inoltre l’inconveniente di colorare i tessuti con tonalità tale da ostacolare la definizione di eventuali aree di necrosi. L’argento è battericida verso un ampio spettro di microorganismi e in spray o in pomata è particolarmente utile nel trattamento di ulcere superficiali essudanti.

Se il fondo dell’ulcera è coperto da essudato fibrinoso-purulento è necessaria una toilette chirurgica. La toilette chirurgica di un’ulcera infetta, particolarmente se in sede sacrale, deve essere associata ad antibioticoterapia ad ampio spettro, poiché può essere complicata da una grave sepsi. Se l’essudato fibrinoso è tenacemente aderente al cratere ulceroso, prima di asportarlo è utile applicare ogni 12 ore per alcuni giorni una pomata a base di enzimi proteolitici, come catalasi o collagenasi. Se l’essudato ha una componente purulenta può essere preferibile usare una pomata con cloramfenicolo associato all’enzima proteolitico. Ottenuto un rammollimento dell’essudato, lo si asporta dapprima con forbice, poi con cucchiaio di Volkmann. Sul fondo deterso dell’ulcera è preferibile applicare sostanze che stimolano la granulazione e che hanno proprietà batteriostatiche, come lo zucchero (Knutson, 1981). L’effetto batteriostatico dello zucchero è dovuto all’ambiente iperosmotico, che assorbe acqua, riducendone la disponibilità per la crescita batterica. Non è invece noto il meccanismo con il quale il saccarosio stimola la granulazione. Una possibile composizione di pasta allo zucchero è la seguente: zucchero 70%, gel anestetico  30%. La pasta deve essere sostituita ogni 24 ore. Se durante il trattamento compare essudato purulento è preferibile sostituire la pasta allo zucchero con garze imbevute di soluzione tamponata di ipoclorito di sodio allo 0,03%. Un’alternativa più costosa, ma anche più efficace, sono i batuffoli di alginato, una sostanza di origine vegetale che assorbe gli essudati. La presenza di essudato purulento o verdastro o un’iperemia spiccata del bordo dell’ulcera impone l’esame colturale su tampone del fondo dell’ulcera associato ad antibiogramma, per guidare la scelta del trattamento antibiotico. Un’infezione da Pseudomonas è particolarmente difficile da eradicare: è indicata un’antibioticoterapia a base di fluorochinolonici, per esempio norfloxacina per via enterale 400 mg x 2/die. Sono inoltre applicate sulla lesione garze imbevute di soluzione tamponata di Dakin allo 0,025%. Essa è preferibile a prodotti iodati, che, pur battericidi, sono anche citotossici e ostacolano la granulazione.

Nei decubiti sacrali non infetti sono utili le idrobende, placche composte da miscele di polimeri quali pectina, derivati della cellulosa e gomma di Karaya (Duoderm, Comfeel). Fornite di film adesivo, sono applicate direttamente sulla piaga, che in tal modo è isolata dalle secrezioni esterne e dalla contaminazione batterica ed è mantenuta umida, condizione che favorisce la riepitelizzazione della lesione. La placca è sostituita in media ogni quattro giorni o comunque quando la sua superficie esterna assume un’aspetto grigiastro per imbibizione di essudato. Non è indicato l’uso delle idrobende in caso di ulcera infetta.

Una riduzione del contenuto proteico tessutale rallenta significativamente la guarigione dell’ulcera. E’ perciò essenziale curare l’aspetto nutrizionale. I nutrienti sono somministrati per via enterale e/o parenterale e la correttezza del trattamento è valutata come descritto precedentemente.

In tab. 10.1 è presentato uno schema di trattamento secondo le varie caratteristiche della piaga da decubito.

 

Tab. 10.1.1

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Medicazione delle piaghe

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A1 – piaga con essudato fibrino-purulento (fondo giallo):

A1a – Molto secernente:

esame colturale su tampone + toilette chirurgica + pennellatura con eosina 2% + applicazione di batuffolo di alginato e infine di garze normali (1 medicazione/die fino ad ottenere A1b).

A1b – Poco secernente:

lavaggio con fisiologica + applicazione di pomata Iruxol o Elase + applicazione di garza vaselinata e infine di garza normale per 4 giorni (1 medicazione/die); poi valutazione per toilette chirurgica con cucchiaio di Volkmann e forbice; fino ad ottenere A2.

A2 – Piaga con fondo deterso e non essudante con o senza tessuto di granulazione:

A2a – Profondità < = 1 mm:

A2aa – Sede sacrale e calcaneale:

lavaggio con fisiologica + applicazione di idrobenda (Confeel, Duoderm) (1 medicazione/tre-quattro giorni).

A2ab – Altre sedi (non soggette ad ulteriori decubiti):

lavaggio con fisiologica + Katoxyn spray (3 medicazioni/die).

A2b – Profondità < = 5 mm, > 1 mm:

lavaggio con fisiologica + applicazione di idrobenda (Confeel, Duoderm) (1 medicazione/tre-quattro giorni).

A2c – Profondità > 5 mm:

A2ca –  Margini non accostabili:

lavaggio con fisiologica + applicazione di alginato. In alternativa: pasta allo zucchero (80% saccarosio, 20% Luan) + applicazione di garza grassa e infine di garza normale (1 medicazione/die).

A2cb – Margini accostabili:

A2cba – Sede soggetta a decubiti:

come A2ca

A2cbb –  Sede non soggetta ad ulteriori decubiti (paziente deambulante):

“sterilizzazione” della lesione con medicazioni (1 medicazione/die per almeno quattro giorni) con garza iodoformica stipata nella cavità. Segue il riempimento della cavità con garza di cellulosa rigenerata (Tabotamp, Surgicel) + chiusura con punti.

B – Necrosi:

B1- Secca:

Toilette chirurgica; poi come in A2.

B2 – Umida:

applicazione di pomata al betadine (Braunol) o all’argento (Katoxyn) + applicazione di garza normale (1 medicazione/2 giorni fino ad ottenere B1). In alternativa e in sede diversa da quella sacrale sono utili gli impacchi di alcool al 70%, fino ad ottenere B1.

B3 – Colliquata:

Toilette chirurgica; poi come in A1.

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– Trattamento di eventuali manifestazioni emorragiche da coagulazione intravascolare disseminata  (CID)

Il sospetto clinico di CID è sostanziato da un’elevazione del D-dimero, da una riduzione dell’antitrombina III, da un aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno, da una rapida riduzione delle piastrine, da un aumento del PT e del PTT, da un aumento degli indici di funzionalità renale e da una riduzione del pH arterioso.

Si deve considerare che il caposaldo del trattamento di una CID è il trattamento della patologia che la determina (Levi, 1999). Quindi, la CID è un’indicazione assoluta per il trattamento chirurgico della deiscenza duodenale, pur essendo  prevedibile un alto rischio di complicanze emorragiche postoperatorie e un’elevato rischio di decesso.

L’eparina sodica è somministrabile a basse dosi (500 U/ora) con lo scopo di prevenire la formazione dei microtrombi (Levi, 1999). Se il quadro clinico è severo, è indicata l’infusione di piastrine, eritrociti, plasma (fino a 6 U/24 ore) e antitrombina III. Ogni unità di piastrine infusa aumenta la piastrinemia di 5000 piastrine/mm3. La gestione di un paziente affetto da CID è preferibilmente condotta in un’U.O. di Terapia Intensiva.

 Il trattamento chirurgico della fistola duodenale è indicato se l’emissione di secreto bilio-pancreatico persiste in quantità significativa per più di un mese, se si manifesta uno stato settico non risolvibile entro alcuni giorni con antibioticoterapia oppure in caso di occlusione intestinale o di altra complicanza chirurgica correlabile alla fistola. Il trattamento chirurgico consente di ottenere una chiusura definitiva di una fistola duodenale di varia eziologia in circa il 70% dei casi (Ali, 2016; Blouhos, 2013; Cornejo, 2016; Cozzaglio, 2016; Hur, 2016; Hyung, 2009; Kim, 2014; Kyzer, 1997; Marincaş, 2016; Orsenigo, 2014; Paik, 2016; Vasiliadis, 2014). L’intervento è effettuato per via laparotomica. In primo luogo è effettuata un’accurata toilette del cavo peritoneale, provvedendo alla lisi delle aderenze infiammatorie, all’aspirazione delle raccolte e al lavaggio del cavo peritoneale con alcuni litri di soluzione fisiologica a temperatura corporea. Identificata la deiscenza, è resecato il tessuto che la contorna. In caso di ampia deiscenza la breccia duodenale è ristretta a punti staccati attorno a un catetere Foley o Malencot  20Fr pescante nel lume (duodenostomia su tubo) (Welch, 1954; Isik, 2007; Wu, 2002); in caso di deiscenza di piccole dimensioni è sufficiente posizionare il Foley o il Malencot nell’orifizio della deiscenza. Una sutura a borsa di tabacco con filo 2/0 0 3/0 a lento assorbimento è stretta attorno al punto d’ingresso del tubo, per ridurre lo scolo di secrezioni. L’estremità libera del catetere è esteriorizzata attraverso la parete addominale ed è ancorata saldamente alla cute con due punti, utilizzando un filo 1 o 2 non assorbibile. Al termine dell’intervento è opportuno inserire un catetere digiunostomico per la successiva nutrizione enterale, qualora non fosse già stato posizionato in occasione della gastrectomia.

Scopo del catetere transduodenale è di decomprimere il lume duodenale, evitando che vi ristagni il secreto bilio-pancreatico. Infatti, il secreto potrebbe essere dannoso non solo per un effetto pressorio sulla parete duodenale, ma anche per l’effetto proteolitico sulla sutura in fase di cicatrizzazione.

La seconda possibilità consiste nell’effettuare una sutura non protetta dal catetere. Se la deiscenza è ampia, deve essere considerata l’opportunità di sezionare il duodeno con GIA distalmente al moncone, per ottenere una nuova sutura in un tratto del duodeno meglio vascolarizzato dai vasi pancreatico-duodenali. Se vi è il dubbio che la sezione sia prossima alla papilla duodenale, è prudente effettuare una colecistectomia e inserire un catetere nel dotto cistico, spingendolo fino alla papilla, che potrà quindi essere repertata digitalmente. Alla sezione duodenale con GIA deve seguire l’affondamento del moncone con sutura siero-muscolare lineare o preferibilmente in borsa di tabacco.

Un altro provvedimento da considerare è la colecistectomia. La colecistectomia ha lo scopo di prevenire successivi episodi di colecistite, favoriti dall’atonia conseguente al digiuno, alla sezione dei nervi vaghi o alla flogosi locale. Talvolta la colecistite è la sequela di una fistola duodenale per la quale si pone l’indicazione al trattamento chirurgico (Rossi, 1986). La colecistectomia diventa necessaria, se si ritiene opportuno posizionare un drenaggio transcistico, per deviare la secrezione bilio-pancreatica, riducendone il contatto con la sutura duodenale. L’alternativa consiste nell’effetture pre-operatoriamente un drenaggio biliare con pigtail transepatico inserito per via percutanea sotto guida ecografica, qualora il diametro della via biliare lo consenta. Non esistono studi che confrontino le diverse opzioni qui illustrate; l’esperienza consente di determinare in ogni singolo caso l’opportunità di una sezione duodenale distale o di una recentazione dell’orifizio fistoloso, seguita da duodenostomia su Foley o da esclusiva sutura; nonché di una colecistectomia e di un drenaggio transcistico o transepatico quali procedure aggiuntive.

In ogni caso al termine dell’intervento sono posizionati tre o più drenaggi, che escono all’esterno tramite una separata incisione cutanea. Di regola deve essere drenata la loggia di Morrison, il cavo di Douglas e lo spazio epato-diaframmatico destro. In generale, morbidi drenaggi laminari multilume sono preferibili ai drenaggi tubulari, che possono più facilmente otturarsi per tappi di materiale fibrinoso e decubitare su visceri o su strutture vascolari. Un drenaggio tubulare è invece preferibile per il drenaggio dello spazio epato-diaframmatico, essendo meno comprimibile.

– Trattamento endoscopico. Il trattamento endoscopico è anedottico. La deiscenza duodenale è stata raggiunta con un’endoscopio lungo il tramite del drenaggio addominale (Bloch 1989; Wong, 2000); si può tentare di chiudere la deiscenza con iniezione sottomucosa di colla di fibrina e con l’applicazione finale di spugne in gelatina assorbibile tipo Gelfoam, previa aspirazione della raccolta periduodenale.

L’iniezione di colla di fibrina può essere tentata anche per via percutanea senza assistenza endoscopica, introducendo tramite l’orifizio cutaneo della fistola un catetere (Khairy, 2000).

 

10.1.2. Deiscenza dell’anastomosi esofago-digiunale

Una deiscenza esofago-digiunale si manifesta nel 6-10% dei casi ed è gravata da mortalità complessivamente elevata, ma variabile in rapporto all’ampiezza della deiscenza, alla presenza di necrosi dei monconi anastomizzati, alla sede addominale o mediastinica della deiscenza, all’entità delle raccolte e alla loro sede addominale o mediastinica. Le raccolte intratoraciche possono essere limitate al mediastino o estendersi a uno o entrambi i cavi pleurici. Raccolte sovra- e sotto-diasframmatiche possono coesistere. I microrganismi più frequentemente isolati attorno alla deiscenza sono Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (Schardey, 1998). La diagnosi è effettuata nel corso di accertamenti per uno stato febbrile o per l’emissione di secrezione corpuscolata dai drenaggi peri-esofagei. Nel caso che l’anastomosi esofago-digiunale sia in sede addominale possono essere presenti febbre intermittente, leucocitosi neutrofila, elevazione della proteina C reattiva e della procalcitonina sierica, ileo adinamico protratto oltre la II-III giornata postoperatoria e ritardo di canalizzazione oltre la III-IV giornata postoperatoria. Nel caso di deiscenza intra-toracica possono manifestarsi febbre intermittente, leucocitosi neutrofila, elevazione della proteina C reattiva e della procalcitonina sierica, dispnea, dolore toracico, versamento pleurico, idropneumotorace, enfisema sottocutaneo. Qualora i compartimenti addominale e mediastinico siano stati messi in comunicazione nel corso della gastrectomia, infezioni addominali possono facilmente estendersi al mediastino. In tutti i casi il decorso può essere complicato da fibrillazione atriale, ipotensione, insufficienza renale, CID, insufficienza multi-organo irreversibile.

In alcuni casi la deiscenza è asintomatica ed è rilevata per la colorazione del secreto drenato dopo aver fatto ingerire in IV giornata postoperatoria 100 ml di acqua colorata con metiltioninio cloruro (prova del blu di metilene).

La diagnosi è confermata con RX tubo digerente con mezzo di contrasto iodato (fig. 10.1.2). L’esame consente di avere informazioni sull’entità della deiscenza, tenendo tuttavia presente che dopo esofagectomia un esito normale in pazienti che successivamente manifesteranno una fistola si osserva nel 17-40% dei casi (Alanezi, 2004; Crestanello, 2005; Griffin, 2001; Page, 2004), Falsi negativi sono stati evidenziati nel 26% dei pazienti con fistola sintomatica (Sauvanet, 1988). La sensibilità diagnostica dell’esame supera il 90% solo dopo ripetuti controlli (Crestanello, 2005). Sul piano operativo è da considerare l’opportunità di posizionare in esofago un catetere a palloncino prossimalmente all’area in esame, qualora il paziente sia allettato e sedato, ma non intubato, al fine di evitare regurgiti di mezzo di contrasto in trachea. E’ inoltre da considerare la possibilità di eseguire un RX addome ½ ora dopo l’esame, per valutare il transito lungo l’ileo.

 

Fig. 10.1.2

Deiscenza di anastomosi esofago-digiunale. Due raccolte si disegnano ai lati dell’anastomosi

 

L’esplorazione endoscopica ha il vantaggio di una maggiore sensibilità, fornendo inoltre ulteriori informazioni utili per la pianificazione del trattamento in fase precoce, quali l’estensione della deiscenza, e lo stato di vitalità dell’anastomosi (Griffin, 2001; Briel, 2004), ma non è da tutti considerata opportuna per il rischio di allargare la deiscenza e di estendere l’infezione, insufflando materiale contaminato in sede extraviscerale attraverso la deiscenza. L’esplorazione endoscopica è un’importante risorsa nei casi di deiscenza sintomatica con l’obbiettivo di attuare un trattamento con drenaggio intracavitario in aspirazione (vedi oltre). La TC addome con mezzo di contrasto iodato integra le informazioni fornite dall’RX tubo digerente, consentendo di verificare la presenza di raccolte perianastomotiche. Il rilievo di una raccolta peri-anastomotica consente di diagnosticare indirettamente una deiscenza e di orientare al trattamento più opportuno.

In ogni caso deve essere iniziato un trattamento farmacologico, secondo le linee indicate all’inizio di questo capitolo per la deiscenza duodenale. In caso di mediastinite è indicato un trattamento antibiotico particolarmente aggressivo con imipenem 500 mg associato a cilastatina 500 mg ev x 3-4/die, a un aminoglicoside come netilmicina 150 mg im o ev x 2 e a metronidazolo 500 mg ev x 4/die. In alternativa al metronidazolo la clindamicina ev alla dose di 600 mg x 2/die fornisce un’adeguata attività contro i batteri anaerobi. Questo trattamento empirico è successivamente perfezionato in base all’antibiogramma derivante  dall’esito degli esami colturali, ottenuti dal secreto drenato tramite i drenaggi. Inoltre, sono eseguite emocolture in occasione di picchi termici (oltre 38,0°C), tenendo in considerazione la possibilità di ulteriori fonti dello stato settico, quali un ascesso epatico, un’endocardite, una contaminazione del catetere venoso centrale, ecc. L’insorgenza di infezioni da batteri con ampio spettro di resistenza può obbligare al ricorso ad antibiotici inusuali nella normale pratica, quali ceftolozano-tazobactam, fosfomicina, ecc. E’ opportuno ridurre la possibilità di sovra-infezioni micotiche. Quindi, è raccomandabile un’accurata igiene del cavo orale con collutori a base di clorexidina. Una candidiasi dell’orofaringe è trattata con Biozolene ev 100 mg/die per due settimane e con sciacqui con bicarbonato e soluzioni di iodio per collutorio (Peracchia, 1999). Una profilassi contro le infezioni micotiche mucose e sistemiche è attuabile con fluconazolo 200 mg in 100 ml di soluzione fisiologica ev/die previa iniziale dose di carico con 400 mg ev.

Il trattamento antibiotico non è sufficiente per risolvere lo stato settico in assenza di un efficace drenaggio delle raccolte. Deve essere quindi valutata l’entità della deiscenza e garantito un adeguato drenaggio delle raccolte, che potrebbero essere variamente estese in uno o più dei compartimenti addominale, mediastinico e pleurico destro e sinistro. Se i drenaggi sono stati rimossi prima del manifestarsi della deiscenza o se non sono posizionati nella corretta posizione all’esame delle immagini tomografiche, deve essere effettuato un drenaggio percutaneo delle raccolte per via percutanea con pigtail di grosso calibro. Il posizionamento in addome è effettuato sotto guida ecografica; il posizionamento in torace necessita di guida TC (Fig.10.1.3).

Agli inizi del 2000 cominciarono a comparire sporadiche esperienze (Dormann, 2001; Kwak, 2003; Lee, 2000), alcune iniziate nella seconda metà degli anni ’90 (Doniec, 2003; Hünerbein, 2004; Roy-Choudhury, 2001) sulla copertura delle deiscenze anastomotiche e delle perforazioni esofagee mediante stent metallici rivestiti. Già in precedenza erano utilizzati stent metallici, ma il loro utilizzo era limitato al trattamento palliativo delle fistole esofagee maligne (Raijman, 1998), non essendo rimovibili. Il rivestimento plastico facilitava la rimozione dello stent al termine del processo di cicatrizzazione. Alcune casistiche pionieristiche presentarono un modesto numero di casi, ma furono comunque orientative sulla validità di questa tecnica: in tre casistiche, per esempio, la percentuale di cicatrizzazione della deiscenza risultò del 77-80-100% e la mortalità rispettivamente del 7, 24, 0% (Roy-Choudhury, 2001; Doniec, 2003; Hünerbein, 2004), promuovendo l’utilizzo di questa tecnica (El Hajj, 2014; Faci, 2014; Hoeppner, 2014; Plum, 2019; Versaci, 2006).

Più recentemente sono comparse esperienze su un diverso metodo per rivestire e favorire la cicatrizzazione delle deiscenze esofagee, consistente nell’applicazione di una spugna in poliuretano connessa a un sistema aspirante.

L’approccio endoscopico alle deiscenze anastomotiche e alle perforazioni esofagee è attualmente considerabile più efficace del trattamento chirurgico in molte situazioni.

Le tecniche endoscopiche sono di seguito descritte.

 

– Stent (o endoprotesi) esofageo

I primi tentativi di trattare le perforazioni e le deiscenze anastomotiche in esofago risalgono agli anni ’90 del secolo scorso; erano utilizzati stent plastici rigidi tipo Celestin. Questi stent erano facilmente dislocabili e una soluzione per evitare l’inconveniente consisteva nel sospenderli con fili di ancoraggio annodati alle narici (Segalin, 1996). Negli anni seguenti sono stati introdotti ulteriori tipi di stent plastico, che avevano comunque il difetto di dislocarsi facilmente, e  stent metallici espansibili, che avevano il difetto di ancorarsi eccessivamente alla mucosa esofagea, divenendo la loro rimozione traumatica e non scevra di complicanze. Seguirono gli stent metallici espansibili rivestiti e infine gli stent metallici espansibili parzialmente rivestiti. Gli stent metallici espansibili parzialmente rivestiti sono risultati i più appropriati nel trattamento delle deiscenze anastomotiche nell’esofago, essendo associati a una minore incidenza di migrazione rispetto a quelli plastici espansibili e agli stent metallici completamente rivestiti e a minori complicanze da decubito rispetto agli stent metallici non rivestiti, che inoltre possono contrarre tenaci aderenze con la mucosa, rendendone traumatica la rimozione (Oprisanescu, 2018). Sono utilizzabili stent con lunghezza di 10 cm e diametro di 28-22mm (fig. 10.1.3).

Il posizionamento di uno stent in esofago richiede:

-identificazione endoscopica della deiscenza;

– marcatura della deiscenza con iniezione sottomucosa di mezzo di contrasto;

– introduzione di un filo guida metallico flessibile con estremità in stomaco sotto controllo radiologico;

– posizionamento dello stent sulla guida del filo;

– posizionamento dello stent sotto controllo radiologico;

– RX torace ed esofagografia di controllo.

 

Fig. 10.1.3

Stent esofageo rivestito, posizionato per fistola dell’anastomosi esofago-digiunale

 

Il successo clinico si aggira sull’85%, considerando deiscenze e perforazioni non neoplastiche in varie sedi dell’esofago (Spaander, 2016; El Hajj, 2014; Plum, 2019). La degenza postoperatoria può variare orientativamente da 8 a 51 giorni (Dasari, 2014).

In una casistica consistente in 24 casi di deiscenza esofago-digiunale in sede addominale e mediastinica la percentuale di cicatrizzazione della deiscenza è risultata rispettivamente del 67% e 92%. (Hoeppner, 2014). Appare raccomandabile proseguire il trattamento con lo stent per 6-8 settimane (van Boeckel, 2011; Edwards, 2008; Eubanks, 2008; Fischer, 2013; Lee, 2010; Schubert, 2005).

Una complicanza correlata allo stent si verifica nel 34% dei casi (van Boeckel, 2011). La più comune complicanza è la dislocazione o migrazione dello stent, che si verifica nel 20-25% dei casi (Hoeppner, 2014; Spaander, 2016). Se lo stent è metallico, la percentuale si abbassa all’11% (Dasari, 2014), ma, come sopra ricordato, lo stent metallico non rivestito è difficilmente estraibile; in corso di estrazione possono verificarsi complicanze emorragiche e perforative. La migrazione dello stent necessita di un controllo radiologico seriato; nella frequente evenienza che esso si blocchi nel piccolo intestino è necessario estrarlo con un’enterotomia o con una resezione intestinale (Hajjar, 2015).

In conclusione di questa sintesi sull’utilizzo degli stent, è importante sottolineare che, per quanto nelle più ampie casistiche sull’impiego degli stent per la protezione di soluzioni di continuo esofagee siano considerati casi di deiscenza in sede esofago-digiunale dopo gastrectomia, non sono riportate le percentuali di successo per ogni specifica situazione. Il caso documentato in fig. 10.1.4 consente di comprendere quali inconvenienti possono presentarsi dopo il posizionamento di uno stent per una deiscenza esofago-digiunale in sede mediastinica: lo stent era stato inizialmente posizionato poco più cranialmente di quanto si osserva in figura, ma non era stato in grado di coprire la deiscenza. Il suo riposizionamento si è tradotto in un blocco del transito tra esofago e digiuno. Esaminando una casistica includente deiscenze anastomotiche esofago-gastriche cervicali e mediastiniche e deiscenze esofago-digiunali mediastiniche e addominali, risulta che fu necessario sostituire lo stent fino a tre volte nel corso del trattamento e che il problema più frequente fu la persistenza della perdita in sede di deiscenza, osservata nel 44% dei pazienti (Hoeppner, 2014). La gestione di una perforazione e di una deiscenza anastomotica esofagea con stent non è dunque semplice, potendosi verificare dislocazioni, migrazioni, incompleta copertura della deiscenza e sensazione di corpo estraneo (Loske, 2015).

 

Fig. 10.1.4

Ristagno del mezzo di contrasto al limite caudale di uno stent esofageo, posizionato per deiscenza dell’anastomosi esofago-digiunale

 

– Drenaggio intracavitario (extraluminale) o intraluminale in aspirazione continua

Il precursore di questa tecnica risale al 1993, quando Jorgensen propose un trattamento conservativo della fistola esofago-digiunale con un sondino a due vie tipo Salem, posizionato endoscopicamente con l’estremità nella deiscenza, in sede extraluminale (Jorgensen, 1993). Il sondino era posto in aspirazione continua, per drenare le secrezioni; inoltre, il sondino era utilizzabile per infondervi antibiotici. Il sondino era ritirato progressivamente fino alla completa cicatrizzazione (Segalin, 1996; Peracchia, 1999). L’evoluzione di questo sistema consiste nel drenaggio intracavitario in aspirazione continua con spugna in poliuretano, diffusosi a partire dal 2006 negli ambienti endoscopici della Germania (Ahrens, 2010; Loske, 2015) dopo che il sistema era stato valutato in chirurgia colo-rettale (Weidenhagen, 2003).

Le prime esperienze furono pubblicate a partire dal 2008 (Loske, 2009; Wedemeyer, 2008; Weidenhagen, 2008). L’idea consiste nel combinare la tecnica del sondino trans-deiscenza in aspirazione di Jorgensen con la tecnica del drenaggio in aspirazione continua (VAC therapy) per il trattamento delle ferite cutanee infette. Quest’ultima favorisce la granulazione della ferita, mantenendola costantemente priva di secrezioni infette, e si avvale di presidi commercializzati. Tuttavia, il metodo più semplice ed economico consiste nel coprire la ferita con garze sterili in cotone, tra le quali è posizionato un sondino naso-gastrico 18Fr connesso alla rete di aspirazione ospedaliera con l’intermezzo di raccordi e di regolatore di pressione. L’isolamento della camera di aspirazione è ottenuto applicando una pellicola sterile adesiva tipo Opsite® su garze e cute circostante (Kamamoto, 2017). Analogamente il drenaggio in aspirazione per il trattamento della deiscenza anastomotica e della perforazione esofagea consente di aspirare i fluidi infiammatori e contaminati, di migliorare localmente il flusso sanguigno, di ridurre l’edema e di promuovere la granulazione nel cavo ascessuale peri-anastomotico (Mennigen, 2014).  Il drenaggio è attuabile con materiali commercializzati o con sistemi artigianali. Nella versione più classica il sistema è composto da un sondino naso-gastrico in silicone 16-18 Fr e da una spugna in poliuretano (Endosponge®), che è ritagliata nelle lunghezza di 3-12 cm e nella larghezza di 3 cm. La spugna è arrotolata all’estremità del sondino.

Una possibilità per predisporre il posizionamento del sondino in esofago consiste nella sua introduzione per via nasale ed estrazione dalla bocca. Previa disinfezione, l’estremità del sondino è connessa alla spugna. La spugna sarà posizionata nella lesione con l’ausilio di un normale gastroscopio, insufflando CO2. Prima del posizionamento sono aspirate le secrezioni accumulate nella cavità ascessuale. Dopo il posizionamento il sondino è stabilizzato sul naso con una pellicola adesiva ed è collegato a un aspiratore, mantenendo una pressione continua compresa tra 125 mmHg e 175 mmHg (de Moura, 2019). Il paziente deve rimanere a digiuno con la possibilità di sorseggiare occasionalmente poca acqua nel corso della giornata.

La posizione della spugna è più frequentemente extraluminale, ovvero intracavitaria, ma è possibile posizionarla nel lume esofageo in corrispondenza della perforazione o della deiscenza, ottenendo un collabimento dell’esofago (Loske, 2015). Nel caso di posizionamento intracavitario è consigliata una spugna corta (circa 5 cm) (de Moura, 2019), mentre nel caso di una posizione intraluminale la lunghezza della spugna è di circa 10-12 cm (Loske, 2015). In ogni caso, la dimensione della spugna è decisa dopo un’esplorazione endoscopica del difetto esofageo. La spugna deve essere sostituita ogni 3-7 giorni, per evitare che contragga tenaci aderenze con i tessuti, per valutare l’opportunità di modificarne le dimensioni in rapporto all’evoluzione della cicatrizzazione (Min, 2019) e per definirne la più utile posizione, intraluminale o intracavitaria (Mennigen, 2014). La spugna deve essere estratta tramite la bocca. In alternativa alla spugna è possibile utilizzare pellicole multiforate (Endosorbe®), avvolte con decorso elicoidale attorno all’estremità del sondino. Tra i suoi vantaggi è riportata la possibilità di estrarre il sondino dal naso e una minore adesività della pellicola ai tessuti. Un’interessante alternativa consiste nell’utilizzo di un ritaglio di garza sterile in cotone, che è avvolto attorno alla porzione multiforata del sondino. La garza è rivestita con una pellicola plastica tipo Opsite ed è stabilizzata sul sondino con alcune legature in filo non assorbibile e con due punti trafiggenti sondino e garza alle estremità del dispositivo (de Moura, 2019). In fig. 10.1.5 sono evidenziabili i componenti del dispositivo: un sondino naso-gastrico Entral-VAC 16 Fr (sostituibile con sondino Salem), un ritaglio di garza in cotone sterile (6 cm x 3 cm), un ritaglio di pellicola trasparente adesiva sterile, un filo 4/0 monofilamento non assorbibile. La garza riveste gli orifizi del sondino, è stabilizzata da due punti trafiggenti anche il sondino ed è rivestita dalla pellicola adesiva, che ne impedisce lo sfibramento. La pellicola è stabilizzata con alcune legature ed è infine delicatamente forata in più punti con la lama di un bisturi. Al fine di testare il dispositivo, è possibile effettuare la seguente prova: il tratto terminale del sondino è chiuso in un guanto sterile e l’estremità opposta è collegata a un’aspiratore. L’adesione del guanto alla garza indica che il dispositivo è utilizzabile. In alternativa il guanto è riempito con acqua sterile e si valuta se il dispositivo è in grado di drenare il liquido. Indubbiamente il vantaggio di una spugna in poliuretano consiste nella peculiare minore azione di decubito esercitata dal poliuretano sui tessuti; per tale motivo la spugna rappresenta teoricamente il “gold standard”. Tuttavia, nell’esperienza di de Moura e al. un dispositivo realizzato “in casa”, come quello illustrato in fig. 10.1.5,  è considerato altrettanto efficace.

 

Fig. 10.1.5

Dispositivo per il drenaggio intracavitario in aspirazione continua

 

Una posizione intraluminale è indicata quando la deiscenza è < 10 mm e se non vi è una cavità esterna. Se vi è una cavità, è preferibile dilatare il difetto quanto è sufficiente per introdurvi la spugna (de Moura, 2019).

La durata del trattamento può variare da pochi giorni a sette settimane (Schorsch, 2013).

Controindicazioni al drenaggio transesofageo in aspirazione sono la necrosi circonferenziale di un moncone, la deconnessione completa dei monconi, fistole esofago-tracheali e deiscenze prossime a importanti vasi arteriosi e venosi. Una contro-indicazione relativa è uno stato settico avanzato; in tal caso deve essere valutato caso per caso se sia più opportuno il trattamento chirurgico.

Gli studi attualmente disponibili presentano piccole casistiche, nelle quali sono comprese lesioni esofagee a diversi livelli e di varia eziologia. Le deiscenze esofago-digiunali dopo gastrectomia sono incluse in varie casistiche, ma non considerate separatamente. Complessivamente la percentuale di successo varia tra 84% e 100% (Menningen, 2014). In caso di corretta indicazione (non utilizzo nelle fistole esofago-tracheali e in deiscenze che contraggono adesioni con l’aorta) e di corretto utilizzo (sostituzione del dispositivo almeno ogni 7 giorni) l’unica complicanza significativa è la disfagia da stenosi esofagea postcicatriziale (Virgilio, 2018; Min, 2019). Non esistono trial randomizzati che confrontino il drenaggio transesofageo in aspirazione con gli stent. Appaiono comunque evidenti alcuni vantaggi del drenaggio in aspirazione: frequentemente non necessita di un supplementare drenaggio transparietale; consente ispezioni periodiche della deiscenza, per valutare l’evoluzione del processo cicatriziale; non presenta il rischio di occlusioni intestinali da migrazione dello stent; evita le difficoltà di corretto posizionamento dello stent, che si incontrano nel caso specifico di una deiscenza esofago-digiunale. Resta invece da chiarire la differenza tra i due sistemi, stent e drenaggio, nell’incidenza di stenosi esofagea cicatriziale per sede e per tipo di lesione. A tal proposito merita considerazione lo studio di Min e al., che ha evidenziato una stenosi esofagea sintomatica nel 35% dei casi trattati con drenaggio in aspirazione (Min, 2019). Precedenti casistiche hanno riportato un’inferiore incidenza di stenosi. Pur non essendovi dati concordi su una differenza di mortalità in corso di degenza con le due tecniche (Brangewitz, 2013; Schniewind, 2013), il drenaggio in aspirazione ha finora consentito di ottenere una più elevata percentuale di guarigione in modo conservativo rispetto allo stent (93-84-100% versus 54-63-64%), considerando lesioni esofagee di varia eziologia e sede (Mennigen, 2015; Brangewitz, 2013; Hwang, 2016).

– Applicazione di colla di fibrina e di clip

E’ una procedura che può avere successo nel caso di modeste soluzioni di continuo (Cipolletta, 2000; Rodella, 1998).

– Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico prevede in ogni caso un’adeguata toilette peritoneale e/o mediastinica, sbrigliando le aderenze, aspirando le raccolte, asportando il tessuto necrotico e fibrinoso-purulento, effettuando lavaggi con alcuni litri di soluzione fisiologica tiepida e riposizionando drenaggi laminari multilume transparietali, pescanti con l’estremità nelle logge in cui si erano raccolte le secrezioni. Ottenuta un’adeguata detersione, le possibilità variano tra  la risutura della deiscenza, il confezionamento di una nuova anastomosi in sede addominale o toracica e l’esclusione esofagea con esofagostomia cervicale, che può essere confezionata in modalità terminale, laterale o su tubo a T.

La possibilità più semplice e più prudente è la sutura della deiscenza previa recentazione dei margini flogistico-necrotici. La risutura richiede che i monconi siano vitali e che la deiscenza sia ben identificabile e di limitata estensione, non superando il 40% della circonferenza anteriore. Se la deiscenza è più estesa o se si trova in sede difficilmente accessibile, è opportuno resecare l’anastomosi, riconfezionandola.  Se la deiscenza è in sede addominale nel contesto di una marcata flogosi perilesionale, una possibilità è il riconfezionamento dell’anastomosi esofago-digiunale in sede toracica a condizione che non coesista una mediastinite. Sia in questo caso, sia nel caso che l’anastomosi fosse situata primitivamente in torace, è opportuno rinforzare la nuova anastomosi toracica con tessuto ben vascolarizzato, come omento, pleura, pericardio o flap con il muscolo serrato anteriore (Crestanello, 2005).

L’esofagostomia cervicale è una tecnica molto più impegnativa, gravata da elevata mortalità, da lunghi tempi di degenza, da una complessa gestione postoperatoria e da un’impegnativa procedura ricostruttiva gravata essa stessa da importante mortalità (Barkley, 2003; Toung, 2000; Sauvanet, 1988). Scopo della procedura è di deviare la secrezione salivare per ridurre la contaminazione batterica della deiscenza. L’esofagostomia è confezionabile con varie modalità (Menguy, 1971; Bezard, 1973; Harrison, 1976; Ergin, 1980; Lee, 1991; Bardini, 1992; Paul, 2003) (fig. 10.1.6a-f). E’ preferibile l’esposizione dell’esofago cervicale sul versante sinistro, essendo l’esofago leggermente a sinistra dell’asse tracheale: tramite un’incisione di Kocher, trachea e tiroide sono esposte sezionando la linea mediana di accollamento dei muscoli pretiroidei. La sezione della vena tiroidea media sinistra e del muscolo omo-ioideo consente di ampliare lo spazio tra blocco tiroido-tracheale e fascio vascolo-nervoso sinistro del collo, esponendo l’esofago dietro la trachea. La procedura classica prevede la completa sezione dell’esofago cervicale (fig. 10.1.6c). Il moncone esofageo distale è chiuso in due strati, mucoso e muscolare, e fissato al piano prevertebrale con alcuni punti. Dalla cute latero-cervicale sinistra è asportato un tassello circolare con diametro corrispondente a quello esofageo (fig. 10.1.6b) e al contorno dell’orifizio cutaneo è fissata a punti staccati la mucosa del moncone esofageo prossimale (fig. 10.1.6c-d). Una borsa per urostomia è infine applicata sulla stomia. Alternative sono l’esofagostomia su tubo a T con branca longitudinale cieca e l’esofagostomia laterale (fig. 10.1.6e), che hanno l’inconveniente di non essere totalmente escludenti. All’esofagostomia può essere associata una digiunostomia escludente, realizzandosi così un’esclusione bipolare. L’esclusione bipolare è poco utilizzata e non è probabilmente giustificata se la ricostruzione è dotata di un adeguato meccanismo contro il reflusso del secreto bilio-pancreatico. In caso di ricostruzione con ansa in Y l’esclusione bipolare prevede un’esofagostomia cervicale e una digiunostomia cutanea escludente sul braccio efferente, per ostacolare il reflusso bilio-pancreatico verso la deiscenza anastomotica (Maillet, 1976). La digiunostomia è effettuata sul braccio efferente prossimalmente all’anastomosi Roux in Y: sezionato il digiuno, il moncone prossimale è anastomizzato alla cute, mentre il moncone distale è chiuso e posizionato nel cavo addominale (fig.10.1.7).

Le complicanze chirurgiche degli interventi per deiscenza dell’anastomosi esofagea comprendono l’eventrazione, l’empiema, il chilotorace e l’infezione di ferita. Sequele tardive possibili sono il laparocele, la stenosi esofagea sintomatica, l’insufficienza renale, la sarcopenia.

 

10.1.2a  10.1.2b  10.1.2c

Fig. 10.1.6

a. Esofagostomia e digiunostomia escludenti in caso di fistola esofago-digiunale in EDP in Y. Un drenaggio laminare multilume drena la raccolta subfrenica.

b. Preparazione dell’esofagostomia: asportazione di un tassello di cute dalla regione latero-cervicale sinistra.

c. Sezione dell’esofago cervicale. Il moncone distale dell’esofago è chiuso con sutura continua o a punti staccati in unico strato a tutto spessore ed è quindi ancorato al moncone superiore. Il moncone prossimale è introdotto nell’orifizio cutaneo e fissato circonferenzialmente alla cute.

10.1.2e   10.1.2d

Fig. 10.1.6

d. Abboccamento del moncone prossimale dell’esofago alla cute: i punti devono passare attraverso la mucosa e non esclusivamente attraverso la tonaca muscolare.

e. Tecnica alternativa di esofagostomia, che prevede l’isolamento e la sezione del solo cilindro mucoso. Il moncone prossimale è anastomizzato alla cute, mentre quello distale è chiuso.

10.1.3

Fig. 10.1.7

Digiunostomia nel trattamento della fistola esofago-digiunale: il moncone prossimale drena le secrezioni dell’esofago escluso; il moncone distale è chiuso per evitare il riflusso di secreto bilio-pancreatico. Una digiunostomia d’alimentazione completa la preparazione.

 

Deiscenza dell’anastomosi esofagea: quale soluzione?

Fino agli anno ’90 del secolo scorso il trattamento chirurgico era l’unica soluzione praticabile in caso di stato settico non risolvibile con il tradizionale trattamento conservativo. Conoscendo le notevoli difficoltà tecniche nel reintervento, l’elevata invasività e l’alta mortalità associata alle deiscenze esofagee postoperatorie, non era possibile avere un criterio per decidere se fosse preferibile attendere, sperando ulteriormente nell’efficacia del trattamento farmacologico, o reintervenire, per riconfezionare l’anastomosi in sede addominale o intratoracica. Quindi, non infrequentemente si decideva di prolungare prudenzialmente il trattamento conservativo. Tuttavia, non infrequentemente le condizioni del paziente peggioravano, sicché in questi casi si poteva constatare che intervenire chirurgicamente avrebbe condotto il paziente a un più precoce decesso. Attualmente sono disponibili interessanti alternative terapeutiche al trattamento chirurgico: lo stent (o endoprotesi) e il drenaggio intracavitario in aspirazione continua. Tuttavia, non è affatto semplice trovare la migliore soluzione per ogni singolo caso  e la complessiva gestione della fistola esofago-digiunale resta molto impegnativa. Nel caso di deiscenze esofagee in sede mediastinica, per esempio, si può osservare che in alcune casistiche la mortalità è stata del 50-100% dopo reintervento e che tale reintervento fu effettuato per la presenza di una mediastinite refrattaria al trattamento farmacologico (Alanezi, 2004; Schniewind, 2013). In altre esperienze dello stesso periodo storico (Crestanello, 2005; Page, 2005; Anzanelli, 2004), è stata riportata una mortalità inferiore (rispettivamente del 20%, 13% e 35%) e questo dato sembra in relazione a un’allargamento dell’indicazione chirurgica a casi di minore gravità, che fu possibile risolvere con semplice recentazione e risutura della deiscenza. Nell’adottare questo atteggiamento chirurgicamente più aggressivo può esservi il rischio di sottoporre al trattamento chirurgico pazienti con deiscenza verosimilmente modesta, essendo stata evidenziata radiologicamente, ma non confermata in corso di esplorazione chirurgica, come riportato nella casistica di Crestanello e al. Tuttavia, anche un atteggiamento conservativo ha i suoi rischi: può essere essere vincente con alcuni pazienti, ma con altri potrebbe condurre a una situazione in cui per lo scadimento delle condizioni generali l’intervento chirurgico non offre più speranze, come evidenzia la casistica di Alanezi e al.

Cosa ci suggeriscono queste osservazioni? Indubbiamente risalta l’importanza di acquisire innanzitutto dati importanti sulla vitalità dei monconi e sull’ampiezza della deiscenza. Questi dati possono essere ottenuti solo endoscopicamente. In caso contrario, vi è il rischio di sottovalutare la gravità di una deiscenza (distacco dei monconi, necrosi estesa), iniziando un trattamento conservativo dall’improbabile efficacia. Per converso,

La difficoltà nel definire l’indicazione al trattamento chirurgico nel modo più efficace emerge anche dai seguenti dati relativi alla mortalità per deiscenze dopo esofagectomia: in una sottogruppo di pazienti affetti da deiscenza in sede esofagea in stato settico (punteggio medio APACHE II 14,4) è stata evidenziato una mortalità del 83% con stent esofageo, del 50% con trattamento chirurgico e  del 12% con drenaggio intracavitario in aspirazione (Schniedwind, 2013). In casistiche includenti pazienti meno compromessi il trattamento con stent esofageo ha fornito invece risultati molto promettenti, come sopra evidenziato.

Quali potrebbero essere dunque alcune ragionevoli linee di indirizzo?

Nel paziente paucisintomatico è opportuno evitare l’esplorazione chirurgica; sono ricercate radiologicamente raccolte perianastomotiche e in caso affermativo è necessario valutare se esse siano drenabili con pigtail inseriti per via percutanea. Se sono presenti raccolte = > 2 cm, è opportuno posizionare uno o più pigtail per via percutanea e successivamente effettuare un’esplorazione endoscopica, per valutare la vitalità dell’anastomosi, l’ampiezza della deiscenza e per definire se la conformazione del sito sia compatibile con la piena efficacia escludente di uno stent. Sulla scorta dei rilievi si potrà decidere se sia opportuno procedere al trattamento chirurgico (completo cedimento o estesa necrosi della linea di sutura), oppure posizionare uno stent o un drenaggio intracavitario in aspirazione. I dati raccolti devono fornire il fondamento di una scelta studiata caso per caso. Per esempio, se endoscopicamente fosse esclusa un’estesa compromissione dell’anastomosi e non fosse possibile drenare per via percutanea una raccolta perianastomotica, il drenaggio intracavitario in aspirazione sarebbe probabilmente una scelta razionale.

In ogni caso deve essere curato il trattamento medico, che corrisponde alle linee indicate in questo capitolo nella sezione relativa alla fistola del moncone duodenale.

Nel paziente gravemente compromesso -ma non ancora in una fase di irreversibile danno multi-organo – per uno stato settico conseguente ad ampie raccolte, che non sia stato possibile drenare adeguatamente per via percutanea, è preferibile il trattamento chirurgico rispetto ai trattamenti endoscopici.

Il trattamento chirurgico è indicato anche quando è evidenziata endoscopicamente una necrosi o una deiscenza > 40% dell’anastomosi.

Se uno stato settico correlabile alla deiscenza compare, persiste o peggiora nel corso di un trattamento con un drenaggio intracavitario in aspirazione, è valutabile l’opportunità di un reintervento chirurgico, prima che le condizioni del paziente si deteriorino in modo irrimediabile.

Se uno stato settico correlabile alla deiscenza compare, persiste o peggiora nel corso di un trattamento con uno stent e nonostante che esso sia già stato sostituito in precedenza per difettosa copertura della deiscenza, è valutabile l’opportunità di un reintervento chirurgico, prima che le condizioni del paziente si deteriorino in modo irrimediabile.

Il passaggio dallo stent al trattamento con drenaggio intracavitario in aspirazione è teoricamente possibile, ma è probabile che, avendo la possibilità di scegliere tra le due tecniche, sia preferibile attuare in prima linea il trattamento con drenaggio intracavitario.

Se è deciso un trattamento chirurgico, la scelta più prudente consiste nella sutura della deiscenza previa recentazione dei margini flogistico-necrotici. La risutura richiede che i monconi siano vitali e che la deiscenza sia ben identificabile e di limitata estensione, non superando il 40% della circonferenza anteriore. Se la deiscenza è più estesa o se si trova in sede difficilmente accessibile, oppure se uno o entrambi i versanti dell’anastomosi sono necrotici, è opportuno resecare l’anastomosi, riconfezionandola. Se la deiscenza è in sede addominale nel contesto di una marcata flogosi perilesionale, una possibilità è il riconfezionamento dell’anastomosi esofago-digiunale in sede toracica a condizione che non coesista una mediastinite. Se coesiste una mediastinite, deve essere presa in considerazione l’esofagostomia cervicale.

 

 

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