INDICAZIONI ALLA GASTRECTOMIA: GASTROPATIA EMORRAGICA

La gastropatia emorragica è un sanguinamento “a nappo” che origina dalle venule e dai capillari della mucosa gastrica principalmente a causa di un’importante ipertensione portale. Cause più rare sono fistole artero-venose congenite in sede sottomucosa (Primrose, 1986) e stress da ustioni (Nathan, 1999). Ottenuta la diagnosi con l’esplorazione endoscopica, i primi provvedimenti consistono in somministrazione di ossigeno e trasfusioni di sangue in caso di significativa anemizzazione (Hb < 9). E’ inoltre posizionato un catetere venoso giugulare o succlavio e un catetere vescicale. Se il PT è elevato, si può infondere plasma, vitamina K, fattore protrombinico umano (fattori II, IX e X combinati). Se vi è un’importante piastrinopenia, possono essere utili trasfusioni piastriniche. Inoltre, è iniziato un trattamento con somatostatina (bolo di 3,5 mg/Kg massa corporea seguito da 3,5 microg/Kg/h ev, da proseguire per 48-72 ore dopo l’arresto dell’emorragia con durata complessiva del trattamento non superiore a 120 ore (scheda AIFA) o in alternativa octreotide (25-50 microg/h ev per 5 giorni (scheda AIFA)). Somatostatina e octreotide hanno sostituito la vasopressina, essendone privi degli effetti collaterali: ipertensione arteriosa e vasocostrizione coronarica. Un ulteriore presidio è l’infusione ev lenta di acido tranexamico, sostanza antifibrinolitica, alla dose di 500 mg ev die. Inoltre, è iniziata un’infusione di antisecretivo gastrico e si provvede all’intubazione oro-tracheale in caso di severa encefalopatia, di saturazione inferiore al 90% e/o di ematemesi con rischio di polmonite ab ingestis (Jalan, 2000).

Il trattamento chirurgico d’urgenza è indicato quando non vi è risposta al trattamento farmacologico. La gastrectomia è l’intervento di scelta. Se la causa del sanguinamento è un’ipertensione portale, lo shunt porto-cavale per via laparotomica è l’alternativa, mentre la derivazione spleno-renale distale, che sarebbe preferibile, non è proponibile nel paziente con sanguinamento non controllabile, essendo una procedura di più lunga esecuzione. Nelle emorragie da ipertensione portale la derivazione porto-sistemica per via transgiugulare ha una mortalità proibitiva e non controlla l’emorragia in un terzo dei casi (Rosemurgy, 1996).

Bibliografia

Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrotic patients. Gut 2000; 46 Suppl 3.

Nathan S, Ang ESW, Chia KH e al. A severe gastrointestinal bleeding resulting in total gastrectomy in a patient with major burns – a case report. Burns 1999; 25 (6): 531 – 36.

Primrose JN, Gledhill P, Quirke P e al. Blind total gastrectomy for massive bleeding from the stomach. Br J Surg 1986; 73 (11): 929 – 22.

Rosemurgy AS, Goode SE, Zwiebel BR. A prospective trial of intrahepatic portasystemic stent shunts versus small- diameter prosthetic H-graft portacaval shunts in the treatment of bleeding varices. Ann Surg 1996; 224 (3): 378-86.