INDICAZIONI ALLA GASTRECTOMIA: LINFOMA PRIMITIVO A CELLULE T DELLO STOMACO

Il linfoma primitivo a cellule T dello stomaco è raro: in uno studio sulla popolazione danese sono stati documentati sei casi su 2,8 milioni di soggetti (d’Amore, 1994). La maggior parte dei case report sul linfoma gastrico a cellule T proviene da Paesi dell’Est asiatico, attestando indirettamente che vi è una più alta incidenza in questa area geografica rispetto all’Europa. Fattore di rischio è l’infezione da HTLV1 (human T-cell lymphotrophic virus type 1) (Tanaka, 2007), endemica in alcune aree dell’Est asiatico. L’infezione da EBV potrebbe essere un ulteriore fattore di rischio (Pan, 1993). Sono di seguito sintetizzati i dati relativi a questo tumore, ottenuti da una casistica di ventitrè casi pubblicati separatamente da autori diversi (Horie, 1999):

– Età media di esordio: 58 anni.

– Sintomatologia: pirosi epigastrica durante o dopo i pasti e calo ponderale; in 2/3 dei casi vi è un’infezione da HTLV.

– Riscontro endoscopico: una o due formazioni sottomucose frequentemente ulcerate e prevalentemente localizzate nel corpo o nell’antro gastrico.

– Riscontri tomografici: può essere evidenziato un settoriale inspessimento della parete gastrica, in assenza di localizzazioni viscerali o linfonodali.

– Aspirato midollare: negativo.

– Rilievi di laboratorio: non significativi.

– Morfologia istologica: non caratteristica.

– Studio immuno-istochimico: si rileva positività per CD3, CD4, CD5, CD43 (Shimada-Hiratsuka, 2000), Ki-1/CD30 (Yatabe, 1994). E’ negativa la ricerca di CD8, CD10, CD20, CD56 (Holanda, 2008). Tali riscontri non sono assoluti: per esempio può esservi CD8+, CD30-, CD56+ (Holanda, 2008).

Il trattamento chirurgico può consistere in una gastroresezione, se il tumore appare localizzato nei 2/3 inferiori dello stomaco. Una gastrectomia è indicata in caso di multicentricità (Tanaka, 2007) o di localizzazione fundica. L’intervento deve prevedere anche una linfoadenectomia loco-regionale in caso di linfoadenopatia. Può seguire un ciclo di chemioterapia con farmaci quali vincristina, ciclofosfamide, doxorubicina, prednisone, citarabina. Classico schema è il protocollo PHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone).

Il razionale di una gastroresezione subtotale di principio potrebbe consistere nell’opportunità di asportare eventuale foci microscopici, non rilevabili endoscopicamente, e di effettuare un’accurata linfoadenectomia regionale,  considerando che il tumore è piuttosto resistente alla chemioterapia e alla radioterapia, come tutti i linfomi T.

La prognosi è migliore nei pazienti HTLV negativi: una sopravvivenza del 54% a 5 anni è stata riportata in una piccola casistica HTLV1- giapponese (Kawamoto, 2009). In caso di positività per HTLV l’utilità del trattamento chirurgico/chemioterapico non è accertata.

Anche più aggressivi appaiono i linfomi NK/T “di tipo nasale” del tratto gastro-enterico. Più comuni nell’Est asiatico, sono occasionalmente riscontrati a livello gastrico, mentre sono più frequenti (70% dei casi) nel colon (Yang, 2018). La sopravvivenza mediana è 6-9 mesi (Yang, 2018; Kim, 2007). Frequentemente essi sono diagnosticati in fase avanzata dopo un episodio di sanguinamento o per persistente epigastralgia o dolore addominale. In più del 60% dei casi hanno uno sviluppo ulcero-infiltrante o ulcerativo (Kim, 2007). Tipico fenotipo di questi tumori è: CD2+, CD3/Leu4-, CD3ε+, CD3-, CD56+ TIA-1+ (Kobold, 2009). Di scarsa efficacia il trattamento chirurgico e la chemioterapia, per la quale uno schema proponibile è il protocollo CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone).

In un caso di mia osservazione un linfoma a cellule T si è presentato in un uomo di settantotto anni, gastroresecato (Billroth II) all’età di circa quarant’anni per un’ulcera peptica.

La sintomatologia è esordita tre mesi prima della diagnosi ed è stata caratterizzata sia da dolore retrosternale ed epigastrico durante il passaggio del bolo alimentare, sia da calo ponderale significativo, conseguente all’inappetenza.

Gli accertamenti pre-operatori (TAC addome, enteroRMN, ecografia epato-biliare) hanno evidenziato esclusivamente un settoriale inspessimento della parete gastrica.

L’esame immuno-istochimico sulle biopsie preoperatorie ha evidenziato una popolazione linfoide neoplastica positiva per CD3, CD5, CD43 e negativa per CD20, CD79a, CD10, CD23, ciclina D1, EBER e CD56; questi linfociti presentavano clonazione al riarrangiamento del CTR-gamma.

Il trattamento è consistito in una gastrectomia, associata a una splenectomia, a una colecistectomia e a una linfoadenectomia lungo l’arteria epatica comune. In corso di intervento è stata infatti evidenziata una modica linfoadenomegalia della catena epatica comune e una micronudulìa lungo il bordo anteriore della milza. Non sono stati eseguiti trattamenti complementari.

Il decorso postoperatorio è stato regolare, privo di complicanze.

Nel pezzo operatorio è stato evidenziato un nodulo sottomucoso ulcerato di tre cm in prossimità dell’anastomosi gastro-digiunale. I linfociti neoplastici sono risultati di tipo T, monomorfi e monoclonali al riarrangiamento del gene TRC, a prevalente componente CD8+ con indice proliferativo (Ki67) pari al 30 – 40%. La popolazione linfoide infiltrava in modo diffuso la lamina propria e la sottomucosa con immagini di infiltrazione della parete dei vasi arteriosi e venosi. La tonaca muscolare propria era infiltrata localmente. I margini chirurgici erano indenni da neoplasia. I linfonodi gastrici presentavano spiccata iperplasia reattiva dei follicoli linfatici ed erano indenni da neoplasia, come pure la milza.

Il follow up è consistito in una visita chirurgica semestrale con disponibilità di recenti esami emato-chimici e di TAC toraco-addominale.

Il paziente non ha presentato recidive nel corso di un follow up durato sette anni. Nelle immagini tomografiche sono stati evidenziati multipli linfonodi mediastinici in prossimità della carena e del bronco principale sinistro, nonché alcune nodulazioni linfonodali in sede iter-aorto-cavale e mesenteriale, non superiori al centimetro. I reperti non hanno subito variazioni nel corso del follow up e gli esami emato-chimici sono rimasti stabilmente nella norma.

Bibliografia

d’Amore F, Brincker H, Gronbaek K e al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the gastrointestinal tract: a population-based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features, and prognosis. J Clin Oncol 1994; 12: 1673-84.

Holanda D, Zhao MY, Rapoport AP e al. Primary gastric T cell lymphoma mimicking marginal zone B cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. J Hematop 2009; 1(1): 29-35.

Horie R, Yatomi Y, Wakabayashi T e al Primary gastric T cell lymphoma: report of two cases and a review of the literature. Jpn J Clin Oncol 1999; 29 (3): 171-178.

Kawamoto K, Nakamura S, Iwashita A e al. Clinicopathological characteristics of primary gastric T-cell lymphoma. Histopathology 2009; 55(6): 641-53.

Kim JH, Lee J-H, Oh S-O e al. Primary NK-/T cell lymphoma of the gastrointestinal tract: Clinical characteristics and endoscopic findings. Endoscopy 2005; 39(2): 156-60.

Kobold S, Merz H, Tiemann M e al. Primary NK/T cell lymphoma nasal type of the stomach with skin involvement: a case report. Rare tumors 2009; 1(2): e58.

Pan L, Diss TC, Peng H e al. Epstein–Barr virus (EBV) in enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATL) J Pathol 1993; 170: 137-43.

Park YH, Kim WS, Bang S-M e al. Primary gastric T-cell-lymphoma: Clinicopathologic features and treatment outcome. Blood 2005; 106(11): 3335.

Shimada-Hiratsuka M, Fukayama M, Hayashi Y e al. Primary gastric T-cell lymphoma with and without human T-lymphotropic virus type 1. Cancer 1997; 80(2): 292-303.

Tanaka K, Nakamura S, Matsumoto T e al. Long-term remission of primary gastric T cell lymphoma associated with human T lymphotropic virus type 1: a report of two cases and review of the literature. Intern Med 2007; 46: 1783-7.

Yang L, Tang X, Peng X e al. Clinical characteristics of primary intestinal NK/T cell lymphoma, nasal type: Case series and review of the literature. Pathol Res Pract 2018; 214(8): 1081-6.

Yatabe Y, Mori N, Oka K e al. Primary gastric T-cell lymphoma. Morphological and immunohistochemical studies of two cases. Arch Pathol Lab Med 1994; 118(5): 547-50.