LA GASTRECTOMIA - CAPITOLO 6

RESEZIONI ASSOCIABILI ALLA GASTRECTOMIA

In casi selezionati di infiltrazione neoplastica degli organi contigui allo stomaco può essere indicato resecare il lobo sinistro del fegato, il colon trasverso, la milza e/o il pancreas sinistro. Queste resezioni non aumentano comunque la sopravvivenza in caso di tumore di tipo IV di Borrmann, di interessamento linfonodale oltre il secondo livello (Kodama, 1997) (1), di invasione della testa del pancreas (Buchholtz, 1978), di metastasi peritoneali o parenchimali o di citologia peritoneale positiva. Devono essere effettuate solo se si prevede di concludere l’intervento senza residuo macroscopico di malattia. Possono allora avere un sufficiente valore palliativo e ridurre il rischio di una precoce occlusione dell’esofago-digiunoplastica, che si troverebbe in tutta prossimità della massa neoplastica. Tuttavia l’asportazione di più di due tra le strutture sopra indicate espone il paziente – in particolare se di età maggiore a 65 anni – ad un rischio elevato di mortalità e di importante morbilità postoperatoria.

(1) Si ricorda che nel 1997 nel “secondo livello” o “N2” erano compresi i  linfonodi del tronco celiaco e dei suoi rami (arteria gastrica sinistra, splenica ed epatica comune). Il livello N3 comprendeva i linfonodi dell’arteria epatica propria, dell’arteria mesenterica superiore e quelli retropancreatici.

Splenectomia

Splenectomia

In passato la splenectomia era considerata utile in caso di tumore del fondo gastrico o del cardias. L’indicazione è stata progressivamente ristretta, non essendosi evidenziato un beneficio in termini di sopravvivenza: dapprima è stata ristretta al caso di neoplasia T2, T3 o T4 della grande curva, anche distale, con infiltrazione del legamento gastro-splenico o  della milza o metastasi linfonodali al gruppo 4sb (JGCA, 2011; Kun, 2009); più recentemente è stato evidenziato che anche in questo ambito la splenectomia avrebbe solamente l’inconveniente di un aumento della morbilità. Un modesto vantaggio prognostico è stato evidenziato solo in un sottogruppo di pazienti con tumore Bormann I o II della grande curva, infiltrante il legamento gastro-splenico o  la milza (Ohkura, 2017).

Qualora ne sia decisa l’asportazione, la milza è asportata “in blocco” con lo stomaco e dunque i vasi gastrici brevi (legamento gastro-splenico) non sono sezionati: sezionato il legamento spleno-colico, dissociato dal margine inferiore del pancreas  il tessuto cellulo-adiposo della radice del mesocolon trasverso a sinistra dei vasi colici medi e sezionato il legamento spleno-renale, si solleva e si medializza il blocco spleno-pancreatico. L’arteria splenica è sezionata a livello del corpo pancreatico ed è distaccata dal pancreas con i linfonodi che l’accompagnano. La vena splenica è sezionata a livello della coda pancreatica (Maruyama, 1995) (fig. 5.10).

Pancreasectomia sinistra

La porzione sinistra del pancreas è asportabile in blocco con lo stomaco e con la milza, se il tumore infiltra il parenchima a sinistra dell’istmo senza estendersi al retroperitoneo cranialmente alla ghiandola. Sezionato il legamento spleno-colico, dissociato dal margine inferiore del pancreas il tessuto cellulo-adiposo della radice del mesocolon trasverso a sinistra dei vasi colici medi e sezionato il legamento spleno-renale, si solleva e si medializza il blocco spleno-pancreatico. La vena mesenterica inferiore è sezionata in prossimità dello sbocco nella vena splenica. L’arteria splenica è sezionata alla sua origine sul margine superiore del corpo pancreatico dopo asportazione del tessuto cellulo-adiposo che avvolge il tronco celiaco e i suoi rami d’origine. Se la sezione pancreatica è effettuata lungo l’istmo, la vena mesenterica superiore è esposta sotto l’istmo pancreatico, incidendo il peritoneo che la ricopre, ed è aperto il piano avascolare tra superficie anteriore del tronco mesenterico-portale e superficie posteriore dell’istmo pancreatico, introducendovi delicatamente una sonda metallica. Non disponendo di una sonda specifica, si  può utilizzare una robusta pinza ad elle (passafili) con punte smusse. La sezione pancreatica può essere effettuata con TIA vascolare, includendo la vena splenica. Può essere prudente posizionare preventivamente due punti emostatici sul bordo inferiore e superiore del pancreas ai lati dell’istmo. La linea di sezione è rinforzata con punti staccati in seta transcapsulari.

Epatectomia laterale sinistra non anatomica (bisegmentectomia 2-3)

L’asportazione dei segmenti 2 e 3 con conservazione della vena sovraepatica sinistra e del peduncolo ilare sinistro è definita “epatectomia laterale sinistra non anatomica”. Sezionato il legamento falciforme e il legamento coronarico sinistro, è completata la sezione del legamento gastro-epatico, proseguendo posteriormente lungo la linea del legamento di Aranzio fino ad incontrare la vena sovraepatica sinistra.

Previa manovra di Pringle si effettua quindi la sezione parenchimale a sinistra del – e parallelamente al – legamento falciforme. I peduncoli ilari e la vena sovraepatica sinistra non sono incontrati e tutte le strutture vascolari che attraversano la linea di sezione sono legate con filo 4/0 o coagulate. Il metodo più economico ed efficace per frantumare il parenchima ed esporre le strutture vascolari è la kellyclasia: una pinza delicata consente di schiacciare il parenchima, lasciandone intatta la trama vascolare, che è legata e/o coagulata. Per l’emostasi, oltre alla legatura dei vasi più cospicui con filo 4/0, la coagulazione elettrica è il metodo con il più elevato rapporto efficacia/costo e la sua efficacia è aumentabile con l’instillazione di acqua sulle strutture venose durante la coagulazione.

Epatectomia laterale sinistra anatomica

L’epatectomia laterale sinistra anatomica prevede l’asportazione dei segmenti 2 e 3, sezionando il peduncolo portale sinistro e la vena sovraepatica sinistra.

6.1

Fig. 6.1

a) Linea di sezione del parenchima epatico nel corso di epatectomia laterale sinistra anatomica. La linea è a sinistra ed è parallela al legamento ombelicale e falciforme.

b) Linea di sezione nel corso di lobectomia sinistra. La sezione parte dal fondo della colecisti e giunge alla vena cava tra vena sovraepatica destra e tronco comune della vena sovraepatica media e sinistra.

La procedura inizia con la sezione del legamento falciforme e del legamento coronarico sinistro. Retratto verso destra il lobo sinistro del fegato, è completata la sezione del legamento gastro-epatico lungo la linea del legamento di Aranzio fino ad incontrare posteriormente la vena sovraepatica sinistra. La punta di un klemmer lungo è spinta cautamente subito cranialmente all’istmo che segna il confine tra I segmento e lobo sinistro del fegato ed è diretta obliquamente a destra e cranialmente, fino ad emergere tra vena cava inferiore, vena sovraepatica media e vena sovraepatica sinistra (fig. 6.2); la vena sovraepatica sinistra è isolata su laccio.

Il legamento ombelicale e sezionato. Previa manovra di Pringle si inizia ad esporre il peduncolo epatico sinistro con la sezione del ponte parenchimale compreso tra la base del legamento ombelicale e il peduncolo epatico; la sezione corre lungo il margine sinistro del lobo quadrato, legando alcuni vasi venosi in connessione con il versante destro del legamento rotondo (fig. 6.3). Segue l’abbassamento della placca ilare, conducendo lo scollamento tra fegato e superficie anteriore del peduncolo epatico. Il peduncolo sinistro è isolato, legato e sezionato a sinistra del legamento rotondo, preservando i rami arterioso e portale per il IV segmento. La legatura è effettuata con filo, isolando ciascuna struttura. La vena sovraepatica sinistra è serrata con tourniquet. La sezione parenchimale è effettuata a destra del legamento rotondo, parallelamente e a sinistra del legamento falciforme (fig. 6.1). La mobilizzazione del lobo sinistro è completata staccandolo posteriormente dal I segmento: il fegato è sollevato, retratto a destra e la sezione parenchimale è condotta lungo la linea del legamento di Aranzio. Segue la sezione della vena sovraepatica sinistra con forbice, previo clampaggio con pinza vascolare, o con suturatrice vascolare.

Fig. 6.2

Epatectomia laterale sinistra anatomica. La sezione del piccolo omento giunge cranialmente al versante sinistro della vena cava sovraepatica e in prossimità della vena sovraepatica sinistra. Uno strumento smusso è spinto lungo la direzione della freccia, per scollare la vena sovraepatica sinistra dalla vena cava. La vena sovraepatica è serrata in un tourniquet.

6.3

Fig. 6.3

Epatectomia laterale sinistra anatomica: la sezione del ponte parenchima tra il lobo quadrato e il segmento laterale sinistro espone la placca ilare

Lobectomia sinistra

Se è necessario asportare anche il IV segmento si procede come sopra descritto, ma la sezione del peduncolo ilare sinistro è effettuata alla sua origine, in modo da includere anche il ramo per il IV segmento. Inoltre la sezione parenchimale inizia nel letto della colecisti, esposto con la colecistectomia, e giunge alla vena cava tra vena sovraepatica destra e media (fig. 6.1). Sono sezionate vena sovraepatica media e sinistra. La loro sezione è effettuata su clamp o mediante suturatrice.

Se è infiltrato anche il I segmento la resezione epatica non è indicata.

Metastasectomia epatica

La metastasectomia non aumenta la sopravvivenza in caso di adenocarcinoma gastrico. E’ comunque giustificato asportare una metastasi singola e superficiale dopo aver escluso la presenza di altre localizzazioni con ecografia intraoperatoria. La metastasectomia aumenta significativamente la sopravvivenza (fino al 60% a cinque anni) se le metastasi derivano da un sarcoma o da un GIST e a condizione che siano localizzate esclusivamente al fegato e che siano asportate senza residuo.

Resezione del colon trasverso

Aperto lo spazio tra legamento gastro-colico e mesocolon trasverso tramite un limitato scollamento colo-epiploico, si verifica se la neoplasia infiltra il pancreas o i vasi mesenterici superiori; se non infiltra queste strutture, la resezione colica è fattibile: lo scollamento colo-epiploico è completato a destra e a sinistra dell’adesione neoplastica gastro-colica. La flessura epatica del colon è staccata dal peritoneo sottoepatico e, procedendo medialmente, la radice del mesocolon è dissociata dalla capsula della testa del pancreas fino al bordo inferiore dell’istmo. Il colon è clampato e sezionato con suturatrice meccanica GIA alcuni centimetri a destra e a sinistra della massa neoplastica e il mesocolon interposto è distaccato alla radice dal pancreas. Il peduncolo vascolare colico medio è sezionato tra legature. Prima di proseguire l’exeresi gastrica è confezionata l’anastomosi colo-colica latero-laterale manuale in duplice strato con filo a lento assorbimento 2/0.

 

Bibliografia

Broelsch CE. Atlas of liver surgery. Ed. Churchill Livingstone, 1993.

Buchholtz T, Welch CE, Malt RA. Clinical correlates of resecability and survival in gastric carcinoma. Ann Surg 1978; 188: 711-15.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (vers 3). Gastric Cancer 2011; 14: 113-23.

Kodama I, Takamiya H, Mizutani K. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study. J Am Coll Surgeon 1997; 184: 16-22.

Kun YJ, Xin-Zu C, Jian-Kun H e al. Effectiveness and safety of splenectomy for gastric carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2009; 15: 5352-9.

Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T e al. Pancreas preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. World J Surg 1995; 19: 532-6.

Ohkura Y, Haruta S, Shindoh J e al. Efficacy of prophylactic splenectomy for proximal advanced gastric cancer invading greater curvature. World J Surg 2017; 15:106.

Paletto EA. Tecnica chirurgica; volume VII – VIII. Ed. UTET, 1983.