di Enrico Ganz

Nell’uso clinico, per “neoformazione solida primitiva della milza” si intende una malformazione o un tumore, benigno o maligno, che origina dal tessuto splenico, distinguendosi perciò dalle metastasi, che occasionalmente colonizzano la milza. Il riscontro di una neoformazione solida primitiva della milza, definita come tale, presuppone che ne sia stata esclusa la natura metastatica e che sia stata effettuata una valutazione diagnostica differenziale rispetto alle neoformazioni spleniche a contenuto liquido. A tal fine sono stati utilizzati esami strumentali – tra i quali spicca l’importanza dell’ecografia, della TC e della RMN -, dati anamnestici (sintomatologia; precedenti neoplasie, traumi, infezioni; precedente diagnosi di ematoma splenico, fattori di rischio per echinococcosi, immunodeficienze, malattie auto-immuni; esposizione professionale al CVM) ed esami emato-chimici (indici di flogosi, marcatori tumorali, ecc).

Focalizzata l’attenzione su una neoformazione primitiva solida, non è semplice definire un percorso diagnostico per la frequente difficoltà nell’ottenere una diagnosi certa mediante i rilievi strumentali e per il tradizionale orientamento ad evitare  la biopsia, possibile fonte di sanguinamento in un organo che è fragile ed estremamente vascolarizzato. Per questo motivo le difficoltà sono frequentemente superate con la soluzione di proporre una splenectomia, in particolare se la neoformazione supera il diametro di 2-3 cm, anche in assenza di rilievi chiaramente sospetti di malignità. In questo scritto si tenterà di definire sinteticamente un percorso un po’ più raffinato, che tenga conto delle varie opportunità diagnostiche e del loro più opportuno utilizzo.

Nell’esaminare il problema di una neoformazione primitiva della milza devono essere considerate due questioni:

– il rischio di emorragia da rottura spontanea o traumatica della massa splenica;

– il rischio di malignità della massa.

 

Rischio di emorragia da rottura

Il rischio di emorragia da rottura di una neoformazione splenica è reale, ma non ne è definibile l’incidenza. Infatti, è consuetudine effettuare prudenzialmente una splenectomia in presenza di masse con diametro medio = > 4 cm, sia con finalità diagnostica, sia con finalità preventiva della rottura (18). Per questo motivo non è possibile conoscere adeguatamente la storia naturale di queste rare lesioni nel corso della vita.

L’emorragia da rottura di una massa splenica benigna o maligna è occasionalmente riportata in letteratura e può avvenire sia dopo un trauma, sia spontaneamente (1,6,16).

E’ ragionevole pensare che i più importanti fattori predisponenti alla rottura spontanea siano il progressivo aumento volumetrico della massa, in particolare se rapido, e un istotipo angiomatoso. Il primo aspetto può essere valutato con un follow up ecografico, che perlomeno nei primi mesi dopo il riscontro della massa dovrebbe essere effettuato mensilmente e successivamente a cadenza semestrale o annuale in rapporto all’evoluzione dimensionale e all’orientamento diagnostico; il secondo aspetto può essere definito orientativamente con le indagini strumentali (eco, TC, RMN), ma nella maggior parte dei casi una diagnosi certa può essere ottenuta solamente con una biopsia o con la splenectomia.

Rischio di malignità 

Nella diagnosi differenziale è in primo luogo opportuno escludere una forma linfomatosa. Attualmente il trattamento di prima linea nei linfomi splenici è chemioterapico e si avvale di farmaci quali il rituximab (2).

Gli accertamenti utili per la diagnosi di linfoma splenico sono definibili valutando uno studio, che ha preso in considerazione 42 pazienti con linfoma primitivo della milza. Si è osservato che l’età media era di 55 anni con estremi tra 21 anni e 76 anni; una linfocitosi fu riscontrata nel 22% dei casi; un’elevazione dell’LDH sierico nel 25% dei casi; la presenza di cellule tumorali nell’aspirato di midollo osseo nel 63% dei casi; una linfoadenopatia addominale nel 32% dei casi. I sintomi che condussero agli accertamenti furono dolore addominale, astenia, febbre e calo ponderale (3).

E’ quindi opportuno valutare questi elementi per la diagnosi; se essi orientassero a una forma linfomatosa, una biopsia splenica per via laparoscopica potrebbe confermarli, evitando il ricorso a una splenectomia. Infatti, mentre in passato la splenectomia costituiva il mezzo migliore per definire la diagnosi e al contempo era il trattamento di prima scelta per il linfoma, attualmente essa sarebbe contro-indicata, qualora si definisse un orientamento diagnostico su un linfoma splenico sulla scorta degli accertamenti ematologici: come prima detto, il trattamento di scelta è chemioterapico. Ma, come precisato nel seguito di questo scritto, la biopsia dovrebbe essere evitata, se sulla scorta degli esami strumentali non potesse essere ragionevolmente esclusa una forma sarcomatosa.

Le caratteristiche morfologiche, definibili tramite le indagini strumentali (ecografia, RMN, TC), non consentono di differenziare con assoluta certezza i tumori benigni, quali l’amartoma, l’emangioma, il linfangioma e la SANT, dai tumori maligni, quali emangiopericitoma, sarcoma e linfoma. Per esempio, la presenza di necrosi intra-tumorali orienta a un linfoma o a un sarcoma, ma nel 25% dei linfomi può essere assente e verosimilmente anche in alcuni casi di sarcoma.

Solo occasionalmente si presentano caratteristiche orientative su un determinato istotipo; per esempio l’immagine a ruota di carro nella SANT (sclerosing angiomatoid nodular transformation).

La PET-TC è una valida risorsa per orientare al comportamento biologico della neoformazione. In una casistica di 10 pazienti con massa splenica il SUV, calcolato dopo PET-TC con 18F-FDG PET/TC,  è risultato compreso tra 0,63 e 6,3 con una media di 2,29+- 1,36 in caso di tumore benigno, mentre è risultato compreso tra 2,3 e 26,6 con una media di 9,11 +- 6,95 nel caso di tumori che risultarono maligni allo studio istologico (12).

Ma vi sono casi in cui il valore del SUV è ambiguo. Pertanto si dovrebbe cercare un altro metodo, per caratterizzare la massa.

Una possibile soluzione potrebbe consistere nel monitoraggio della lesione splenica con ecografie a cadenza bisettimanale per i primi tre mesi, posto che gli accertamenti ematologici per la diagnosi di linfoma siano risultati negativi. I due presupposti di questo atteggiamento consistono nella bassa probabilità che l’istotipo sia sarcomatoso, considerando la rarità di questa forma, e il più rapido sviluppo volumetrico dei sarcomi rispetto ai tumori benigni. Se la neoformazione splenica non presentasse un aumento volumetrico in questo intervallo di tempo, si otterrebbe un ulteriore dato orientativo su una neoformazione benigna. Lo stretto monitoraggio consente di evitare eccessivi rischi nella remota eventualità che si trattasse di una lesione sarcomatosa. Al termine del monitoraggio, divenuta molto remota la possibilità che la forma istologica sia un sarcoma, sarebbe opportuno – come alternativa perlomeno temporanea alla splenectomia – perfezionare la definizione diagnostica, utilizzando la biopsia, che in anni recenti ha fornito buoni risultati rispetto alla tradizionale splenectomia.

La biopsia può essere effettuata per via laparoscopica o per via percutanea.

La biopsia laparoscopica consente non solo di prelevare un frammento splenico per l’esame istologico, ma anche di effettuare un’adeguata emostasi nella sede del prelievo, utilizzando falde emostatiche ed elettrocoagulazione o coagulazione ad argon. In una casistica di 10 pazienti sottoposti a questa procedura il sanguinamento è stato inevitabile, ma è sempre stato possibile effettuare un’efficace emostasi (5,20). Tuttavia, in 3 casi non è stato possibile ottenere una diagnosi, verosimilmente per insufficiente quantità del campione prelevato. In effetti, al fine di evitare lesioni sanguinanti non controllabili, è opportuno limitare la quantità e la profondità del prelievo con il rischio di non ottenere materiale sufficiente per una diagnosi istologica.

Un importante rischio della procedura bioptica riguarda la disseminazione di cellule tumorali nel cavo peritoneale nel caso di una lesione sarcomatosa. Questa evenienza non è mai stata presa in considerazione nel caso delle neoformazioni spleniche, ma è generalmente noto che il rischio di disseminazione tumorale dopo biopsia è reale (4,8,13,17,19), per quanto ritenuto molto basso (21). Per questo motivo la biopsia, a mio parere, appare accettabile solo se si ritiene che la neoformazione splenica non abbia le caratteristiche del sarcoma. Si tenga inoltre presente che si sono osservati importanti emorragie dopo biopsia di masse risultate essere all’esame istologico “littoral cell” angioma e angiosarcoma, quest’ultimo rappresentando la più comune forma di sarcoma splenico (11). Come prima accennato, una modalità che propongo, per escludere questa forma istologica, consiste nell’escludere un rapido aumento volumetrico, tipico dei sarcomi, nel corso di sei mesi di stretto monitoraggio ecografico. Questo dato, considerato unitamente alle caratteristiche nelle immagini strumentali e all’esclusione di un’esposizione professionale al CVM, potrebbe orientare ad considerare molto improbabile una forma sarcomatosa e renderebbero quindi accettabile l’indicazione a una biopsia.

Controverso è l’utilizzo della biopsia percutanea sotto guida ecografica, tradizionalmente contro-indicata per un’elevata incidenza di emorragia (9); più recentemente in alcuni Centri è stata associata a una modesta percentuale di complicanze: 3-16% di emorragie, controllabili talora conservativamente, talora mediante splenectomia d’urgenza (7,11,14). L’utilizzo di aghi sottili (18G versus 14G) consente di ridurre le complicanze emorragiche. Non sempre è possibile ottenere una quantità di tessuto adeguata per un’accurato studio istologico: in un’esperienza questo inconveniente si è verificato nel 6-10% dei pazienti (14,15). Si deve inoltre tenere presente che una splenectomia d’urgenza per emorragia splenica avrebbe ben scarsa probabilità di poter essere effettuata con approccio mini-invasivo, per via laparoscopica; di regola deve essere effettuata più rapidamente per via laparotomica, tramite un’incisione sottocostale sinistra.

 

Sintesi del percorso diagnostico proponibile

In conclusione, è opportuno in primo luogo escludere la natura linfomatosa, considerando che attualmente il trattamento di prima linea è chemioterapico, mentre la splenectomia può essere evitata. Per questo scopo è utile valutare la sintomatologia, le immagini strumentali e gli esami ematochimici sopra indicati. Se l’ipotesi di un linfoma primitivo fosse improbabile, la splenectomia sarebbe l’opzione più tradizionale, per porre una diagnosi certa e per prevenire i rischi di evoluzione maligna e di sanguinamento per rottura splenica, correlati a una massa, della quale non è possibile definire con certezza il comportamento biologico sulla scorta delle indagini strumentali.

In alternativa, accettando nel corso della vita il basso rischio di un’emorragia da rottura della neoformazione o perlomeno desiderando procrastinare l’intervento chirurgico, una soluzione proponibile, per chiarire il comportamento biologico della neoformazione, consiste in un breve periodo di follow up ecografico, seguito da una biopsia laparoscopica, qualora non vi fosse un significativo aumento volumetrico. In caso di aumento volumetrico della neoformazione è certamente opportuno eseguire una splenectomia, sia per il dubbio sul suo comportamento maligno, sia per il rischio di rottura splenica. Un’alternativa alla biopsia laparoscopica è la biopsia percutanea, che richiede un’analogo periodo di degenza per monitorare i parametri emo-dinamici. Il vantaggio consiste in un’anestesia locale e nell’assenza delle pur modeste incisioni addominali; lo svantaggio consiste nell’impossibilità di effettuare una tempestiva emostasi in caso di sanguinamento persistente. Questa evenienza potrebbe richiedere una splenectomia d’urgenza per via laparotomica.

 

Bibliografia

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