L’adenocarcinoma del cardias rappresenta circa un terzo delle neoplasie gastriche (Meyers, 1987). Se ne distinguono due forme: l’adenocarcinoma originante da cellule gastriche e quello derivante dalla mucosa metaplastica di Barrett.

In realtà, può essere difficile distinguere l’adenocarcinoma del cardias gastrico dall’adenocarcinoma cardiale di origine esofagea; per individuarne l’origine è utile esaminare la mucosa adiacente al tumore: il riscontro di una displasia sul versante gastrico orienta ad un’origine gastrica del tumore; epitelio cilindrico compatibile con metaplasia di Barrett sul versante esofageo orienta a un’origine esofagea.

Adenocarcinoma del cardias gastrico

I fattori di rischio sono fumo, alcool, sesso maschile ed Helicobacter pylori.

Rispetto all’adenocarcinoma su mucosa di Barrett è meno elevato il rapporto maschi/femmine, meno frequentemente associata l’ernia iatale, più distale la localizzazione e meno frequenti le localizzazioni metastatiche nei linfonodi mediastinici (fig. 4).

La classificazione TNM più recente (edizione 2010) è quella adottata per le neoplasie dello stomaco (tab. 3).  

Adenocarcinoma su metaplasia di Barrett

L’adenocarcinoma su metaplasia di Barrett si presenta inizialmente sotto forma di una placca di pochi millimetri di diametro, successivamente si sviluppa in una formazione voluminosa polipoide o in una massa escavata e infiltrante, stenosante. Ha le caratteristiche epidemiologiche dell’adenocarcinoma esofageo: rapporto maschi/femmine = 7/1, incidenza maggiore nella razza bianca e in età superiore a 50 anni, incidenza non modificata dall’infezione gastrica da Helicobacter pylori. La classificazione TNM più recente (edizione 2010) è quella adottata per le neoplasie dell’esofago.

Si stima che l’incidenza di adenocarcinoma esofageo negli individui con metaplasia di Barrett sia quaranta volte superiore a quella della popolazione generale (Spechler, 1984). La metaplasia di Barrett (fig. 1) deriva dall’effetto lesivo sulla mucosa esofagea normale delle secrezioni acide in caso di riflusso gastro-esofageo. Essa è lunga o corta, se interessa l’esofago per un tratto rispettivamente maggiore o minore di tre centimetri; si distingue in gastrica fundica e intestinale (tab. 1). Solo quest’ultima è associata a rischio di adenocarcinoma. Nelle aree di metaplasia l’epitelio può diventare displastico. Si distingue una forma lieve e grave di displasia. Se non vi è displasia, è consigliabile un controllo endoscopico con biopsia e citologia ogni due anni e, in caso di displasia lieve, ogni sei mesi. In caso di displasia lieve con segni di flogosi attiva è necessario un energico trattamento antisecretivo e procinetico con periodici controlli endoscopici. La displasia non regredisce con trattamento antisecretivo, ma ne è rallentata l’evoluzione alla forma grave. Se una displasia grave con flogosi attiva è rilevata per la prima volta, cioè in assenza di precedenti dati endoscopici e istologici, è indicato un energico trattamento antisecretivo e procinetico, seguito da controllo endoscopico e istologico dopo tre mesi. Se al controllo è confermata la displasia grave, si deve considerare che il 40% dei pazienti ha già un carcinoma microinvasivo (Edwards, 1996). E’ perciò proponibile l’esecuzione di numerose biopsie sull’epitelio di Barrett, con studio istologico effettuato su numerose sezioni di ciascuna biopsia da un patologo esperto (Levine, 1993).

 

____________________________________________________________________

Tab. 1  Tipi istologici nella mucosa di Barrett ( da Pathologica 1998; 90: 467-73)

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1 – MB con epitelio colonnare di tipo gastrico cardiale (giunzionale), caratterizzato da un’architettura similfoveolare gastrica con epitelio superficiale colonnare e ghiandole mucose di tipo cardiale, talora dilatate. Vi possono essere rare, sparse cellule caliciformi.

n.b.

L’esofago di Barrett di tipo cardiale differisce di solito dalla mucosa gastrica cardiale per la presenza di distorsione ghiandolare, edema ed infiltrati infiammatori cronici.

2 – MB con epitelio colonnare di tipo gastrico fundico, caratterizzato da architettura analoga alla mucosa ossintica, a superficie foveolare con epitelio superficiale mucosecernente e ghiandole costituite da cellule principali e parietali; sono presenti rare cellule endocrine. Le ghiandole sono separate da abbondante tessuto connettivo della lamina propria che conferisce un aspetto atrofico alla mucosa. Assenza di differenziazione intestinale (il reperto di mucosa fundica, non atrofica, è suggestivo di ernia iatale).

3 – MB con epitelio colonnare di tipo intestinale (specializzato) caratterizzato da una superficie villiforme con epitelio costituito da cellule caliciformi (goblet cells) e da cellule colonnari; in profondità sono presenti ghiandole simili alle cripte rivestite da cellule cuboidali siero-mucose, con cellule enterocromaffini. Rare le cellule endocrine, le cellule di Paneth e di tipo assorbente con orletto a spazzola.

n.b.

Le ghiandole sono spesso contigue alla muscularis mucosae e poggiano su di essa con fibrocellule muscolari che sfioccano nella lamina propria. (reperto suggestivo di pregressa lesione ulcerativa con rigenerazione epiteliale sullo strato muscolare).

4 – MB di tipo misto (combinazione dei vari tipi con i più vari mosaicismi (cardiale + fundico; cardiale + specializzato; fundico + specializzato; cardiale + fundico+ specializzato).

n.b.: in presenza di EB di tipo gastrico, in qualsiasi localizzazione, e’ da segnalare l’eventuale presenza di metaplasia intestinale.

Diagnosi differenziale

– mucosa gastrica eterotopica (condizione congenita; più spesso localizzata nel terzo superiore dell’esofago, è costituita da ghiandole di tipi fundico o cardiale-antrale).

– residui embrionali (epitelio colonnare ciliato, che riveste l’esofago embrionale fino al 7 mese di vita fetale; sono localizzati di solito al terzo superiore dell’esofago).

– residui tracheo-bronchiali (di tipo amartomatoso).

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Barrett, particolare

 

 

 

 

 

Fig. 1 Metaplasia di Barrett (particolare)

 

Se non è individuato un carcinoma micro-invasivo, in alternativa al trattamento chirurgico si può tentare di eseguire un’ablazione endoscopica della mucosa displastica o metaplastica. Questo atteggiamento conservativo è indicato per pazienti con elevato rischio operatorio o che rifiutano l’intervento. Tra le varie tecniche ablative della mucosa displastica o metaplastica si ricorda la mucosectomia e l’ablazione termica, che può essere effettuata con elettrocoagulazione, con neodimium YAG laser a 10 Watt (Jarmo, 1998) o con laser a CO2 o ad argon. Tra queste possibilità il laser ad argon ha penetrazione più superficiale con minori rischi. Infine, la terapia fotodinamica utilizza una radiazione ottica di determinata lunghezza d’onda, per attivare una sostanza porfirinica fotosensibilizzante, precedentemente somministrata. In questo caso la necrosi tessutale è causata dai radicali liberi. Concluso il trattamento, è effettuato un successivo controllo endoscopico dopo sei mesi.

Esula dagli scopi di questa presentazione riportare la diagnostica e il trattamento complessivo degli adenocarcinomi del cardias. Saranno trattati principalmente due aspetti del trattamento chirurgico: l’estensione della resezione esofago-gastrica e la linfoadenectomia. La resezione gastrica è il momento di una più complessa procedura chirurgica per il trattamento del tumore del cardias, che prevede la resezione di parte o di tutto l’esofago, associata o meno a una linfoadenectomia variamente estesa ai distretti addominale, mediastinico e cervicale.

 

Tipo di resezione gastrica

Nella scelta del trattamento chirurgico è opportuno considerare la sede del tumore nell’ambito della regione cardiale, riferendosi alla classificazione di Siewert (Siewert, 1998). Essa definisce il cardias nel seguente modo (fig. 2): un’area che si estende 5 cm cranialmente e 5 cm caudalmente alla giunzione esofago-gastrica. La giunzione è indicata dal reperto endoscopico di transizione tra mucosa esofagea e mucosa gastrica, definito “linea Z”. I tumori della mucosa cardiale localizzabili endoscopicamente, tomograficamente ed eventualmente ecoendoscopicamente nella loro porzione centrale più di 2 cm caudalmente alla giunzione esofago-gastrica sono definiti “di tipo III”, sono adenocarcinomi e si considerano appartenenti allo stomaco (tab. 3), mentre gli adenocarcinomi nel restante ambito della regione cardiale (tipo I e II) originano da metaplasia intestinale (cosiddetto epitelio di Barrett) dell’esofago e nella classificazione TNM sono stadiati come tumori esofagei (tab. 2).

La classificazione di Siewert fornisce un utile orientamento terapeutico nei casi in cui sia ben definibile la tipologia di adenocarcinoma cardiale. Infatti, i tumori di tipo I e II hanno un drenaggio linfatico diretto verso il mediastino e verso il tronco celiaco, mentre i tumori di tipo III hanno un drenaggio mediastinico molto più limitato e più esteso in ambito sovramesocolico (fig 4a-c).

 

__________________________________________________________________________

Tab. 2  Stadiazione TNM (VII edizione, 2010) degli adenocarcinomi cardiali di tipo I e II

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T0 assenza di tumore primitivo

Tis displasia al alto grado o carcinoma in situ

T1a invasione di mucosa o tonaca propria o muscolaris mucosae

T1b invasione della sottomucosa

T2 invasione della tonaca muscolare

T3 invasione del peritoneo viscerale

T4a invasione di diaframma e/o pleura e/o pericardio

T4b invasione di altre strutture

 

N0 assenza di metastasi nei linfonodi regionali

N1 metastasi in uno o due linfonodi regionali

N2 metastasi in un numero di linfonodi regionali compreso tra tre e sei

N3 metastasi in sette o più linfonodi regionali

 

M0 metastasi assenti

M1 metastasi presenti

 

G1 tumore ben differenziato

G2 tumore moderatamente differenziato

G3 tumore scarsamente differenziato

G4 tumore indifferenziato

 

Stadiazione

 

Stadio T N M Grado

______________________________________

0

Tis N0 M0 G1-x

_______________________________________

IA

T1 N0 M0 G1-2-x

_______________________________________

IB

T1 N0 M0 G3

T2 N0 M0 G1-2-x

_______________________________________

IIA

T2 N0 M0 G3

______________________________________

IIB

T3 N0 M0 ogni G

T1-2 N1 M0 ogni G

_______________________________________

IIIA

T1-T2 N2 M0 ogni G

T3 N1 M0 ogni G

T4a N0 M0 ogni G

_______________________________________

IIIB

T3 N2 M0 ogni G

_______________________________________

IIIC

T4a N1-2 M0 ogni G

T4b ogni N M0 ogni G

ogni T N3 M0 ogni G

_______________________________________

IV

ogni T ogni N M1 ogni G

_______________________________________

 

tipi I e II dovrebbero essere trattati combinando esofagectomia intra-toracica, resezione gastrica superiore, linfoadenectomia a due campi e ricostruzione con tubulo gastrico, mentre il tipo III con gastrectomia, resezione esofagea transiatale e linfoadenectomia includente i linfonodi paracardiali, della piccola curva gastrica, dell’arteria gastrica sinistra, celiaci, splenici prossimali, dell’arteria epatica comune e mediastinici inferiori (Rudiger, 2000), posto che all’esame istologico estemporaneo risultino negativi i margini di sezione esofagea. Dovendosi effettuare una ricostruzione con tubulo gastrico, è apportuno asportare i linfonodi dei primi quattro rami dell’arteria gastrica sinistra e i linfonodi para-esofagei, che sono una caratteristica sede di deposito metastatico (fig. 3). I linfonodi della grande curva sono sempre esenti da metastasi. Tra i linfonodi paraortici addominali sono caratteristicamente interessati i linfonodi dell’ilo renale sinistro. Il drenaggio linfatico del tumore del cardias di III tipo si svolge lungo l’arteria gastrica sinistra verso il tronco celiaco e verso l’ilo renale sinistro. I linfonodi del legamento epato-duodenale sono raramente interessati. E’ noto che una delle vie linfatiche del cardias si svolge lungo l’arteria gastrica posteriore fino ai linfonodi dell’arteria splenica e paraoartici. Tuttavia, i linfonodi dell’ilo splenico sono coinvolti raramente. L’asportazione dei linfonodi dell’ilo renale, retro-pancreatici e para-aortici non aumenta la sopravvivenza e dunque non deve essere effettuata.

Nel caso degli adenocarcinomi di tipo I si deve considerare che nel 10 – 17% dei casi i linfonodi cervicali hanno depositi metastatici (Kato, 1991; Lerut, 2004). Inoltre, più in generale, nei carcinomi del cardias possono essere metastatizzati i linfonodi addominali, mediastinici e cervicali con caratteristico interessamento “a salti”: stazioni linfonodali negative interposte a stazioni linfonodali positive. Nel mediastino superiore si dovrebbero asportare i linfonodi paraesofagei, paratracheali, dell’arteria anonima e dell’arco aortico, in rapporto con i ricorrenti; nel mediastino medio i linfonodi carenali e dell’ilo polmonare; nel mediastino inferiore i linfonodi paraesofagei e diaframmatici.

Se si decidesse di effettuare una linfoadenectomia cervicale, sarebbe necessario asportare:

– i linfonodi cervicali profondi laterali lungo il nervo accessorio spinale;

– i linfonodi cervicali profondi esterni, intorno alla vena giugulare interna, e inferiormente i linfonodi sovraclavicolari;

– i linfonodi cervicali profondi interni, lungo il nervo ricorrente, comprendenti i linfonodi paraesofagei e paratracheali.

 

2.3.3

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 2 Classificazione anatomo-topografica dei carcinomi in regione cardiale: ne sono distinti tre tipi in rapporto alla loro distanza dalla giunzione gastro-esofagea (G)

 

Complessivamente una linfoadenectomia “a tre campi”, cioè addominale, mediastinica e cervicale, potrebbe raggiungere il numero massimo di circa ottanta linfonodi.

Tuttavia, una linfoadenectomia a tre campi non appare utile. E’ stato dimostrato che nei tumori dell’esofago l’esofagectomia radicale con asportazione in blocco dei linfonodi non aumenta la sopravvivenza rispetto a quella transiatale senza linfoadenectomia (Goldminc, 1993). Sembra che la migliori quando sono metastatici meno di quattro linfonodi e comunque solo nei tumori esofagei del 1/3 medio e superiore, ma non in quelli del cardias. In particolare i pazienti con tumore del cardias beneficiano poco della linfoadenectomia cervicale, in quanto non solo l’incidenza di metastasi ai linfonodi cervicali è relativamente modesta, ma è anche elevata l’incidenza di metastasi ematogene. Inoltre, una linfoadenectomia a tre campi è associata a significativa incidenza di danni ai ricorrenti e a lunga durata dell’intervento, che comporta un aumento delle complicanze polmonari. Un tale atteggiamento non sarebbe proponibile, né sarebbe utile sopra i 70 anni, cioè nella maggior parte dei pazienti, perché l’aumento di mortalità postoperatoria vanifica il tentativo di aumentare la sopravvivenza libera da malattia.

L’esame dei più importanti studi disponibili nel 2012 (Hulscher, 20002; Sasako, 2006; Omloo, 2007; Yang, 2012) precisa ulteriormente la complessità nel definire la migliore strategia chirurgica per ciascun paziente: nei tumori di tipo I e II avanzati non vi sono complessivamente differenze a lungo termine (dieci anni) tra resezione gastro-esofagea transtoracica con tubulizzazione gastrica e gastrectomia allargata all’esofago per via transiatale. Solo un sottogruppo di pazienti con tumore di tipo I o II, che presenta all’esame istologico non più di otto linfonodi positivi, ha una sopravvivenza dopo esofagectomia e linfoadenectomia mediastinica che è maggiore di quella osservata dopo gastrectomia con resezione esofagea parziale transiatale. La qualità di vita non differisce significativamente tra i due tipi di trattamento. Nel caso di tumore di tipo II – III l’esofagectomia non migliora la sopravvivenza e aumenta la morbilità.

Ci si potrebbe infine chiedere se negli adenocarcinomi di tipi I e II non sia più opportuno effettuare una gastrectomia rispetto a una gastroresezione superiore. Infatti, in caso di conservazione parziale dello stomaco la trancia di sezione gastrica è infiltrata in circa il 4% dei pazienti (Akiyama, 1980). I dati riportati in letteratura sulla sopravvivenza a cinque anni dopo gastrectomia e dopo gastroresezione per adenocarcinoma del cardias sono contrastanti: dallo 0% dopo gastroresezione prossimale versus 36% dopo gastrectomia (Ribet, 1987) al 25% dopo gastroresezione prossimale versus 20% dopo gastrectomia (Launois, 1993). Negli adenocarcinomi di tipo I e II la costante assenza di metastasi nei linfonodi della grande curva giustifica la gastroresezione prossimale (fig. 3, che consente una più rapida ed agevole ricostruzione digestiva, evitando di ricorrere a ricostruzioni complesse, come l’esofago-colonplastica, che è associata a maggiore morbilità.

Concludo, osservando che la classificazione di Siewert è considerata utile per definire la strategia terapeutica, ma in pratica non è sempre definibile la correlazione tra il centro del tumore e la fascia topografica della classificazione. Dunque, la decisione terapeutica deve essere presa caso per caso, valutando nei limiti del possibile l’estensione della neoplasia nell’esofago e nello stomaco e la distribuzione dei linfonodi sospetti, tomograficamente ed ecoendoscopicamente evidenziabili.

 

____________________________________________________________________________

Tabella 3  Stadiazione TNM (VII edizione, 2010) degli adenocarcinomi dello stomaco e del cardias di tipo III

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T0 tumore primitivo non evidenziabile

Tis tumore in situ, la lamina basale non è infiltrata

T1            tonaca propria, sottomucosa

T1a            tonaca propria

T1b            sottomucosa

T2            tonaca muscolare

T3           sottosierosa e/o infiltrazione dei legamenti gastro-colico, gastro-epatico, omento senza infiltrazione a tutto spessore del loro rivestimento peritoneale

T4a            infiltrazione della sierosa T4b; infiltrazione di strutture contigue

 

N0            assenza di metastasi nei linfonodi regionali

N1            metastasi in 1 – 2 linfonodi regionali

N2            metastasi in 3 – 6 linfonodi regionali

N3a            metastasi in 7 – 15 linfonodi regionali

N3b            metastasi in 16 o più linfonodi regionali

 

M0            assenza di metastasi

M1            presenza di metastasi extralinfonodali, linfonodali

para-aortiche, renali o a distanza, citologia peritoneale positiva)

 

Stadiazione

Stadio 0

Tis           N0           M0

Stadio IA

T1            N0            M0

Stadio IB

T2            N0           M0

T1            N1            M0

Stadio IIA

T3            N0           M0

T2            N1            M0

T1            N2            M0

Stadio IIB

T4a            N0          M0

T3            N1            M0

T2            N2            M0

T1            N3            M0

Stadio IIIA

T4a          N1             M0

T3            N2             M0

T2            N3             M0

Stadio IIIB

T4b            N0          M0

T4b            N1          M0

T4a            N2          M0

T3            N3            M0

Stadio IIIC

T4a            N3            M0

T4b            N2            M0

T4b            N3            M0

Stadio IV

ogni T e N            M1

 

Per blog 26

 

 

 

 

 

 

Fig. 3

Tubulizzazione gastrica nel trattamento del carcinoma squamoso e dell’adenocarcinoma dell’esofago. La linea di sezione inizia sulla piccola curva circa 6 centimetri prossimalmente al piloro. I quattro rami superiori dell’arteria gastrica sinistra sono inclusi nell’exeresi, potendo essere sede di metastasi

 

Trattamenti integrati

I risultati del trattamento chirurgico dell’adenocarcinoma del cardias sono piuttosto deludenti. Il tumore del cardias è diagnosticato spesso tardivamente e nel 50% dei casi l’intervento non è radicale. La sopravvivenza a cinque anni nei pazienti sottoposti ad intervento radicale è del 20% e le recidive frequenti. Il 90% delle recidive si verifica entro i primi due anni dopo l’intervento e il 40% è loco-regionale, frequentemente linfonodale (Clark, 1994). Purtroppo la linfoadenectomia non aumenta complessivamente la sopravvivenza, come conferma il confronto tra l’ampia esperienza internazionale di esofagectomie con linfoadenectomia a tre campi e quella di esofagectomie per via transiatale, che rinuncia alla linfoadenectomia, per ridurre mortalità e morbilità (Orringer, 2007). Nel caso di adenocarcinoma di tipo I o comunque esteso all’esofago Ie recidive anastomotiche sono molto frequenti, se non è asportato almeno un segmento esofageo di dieci centimetri esente da infiltrazione prossimalmente al limite craniale macroscopico del tumore. Ma anche in caso di ampia resezione esofagea la recidiva anastomotica si verifica nel 10% dei casi. La sopravvivenza media dopo recidiva nel carcinoma dell’esofago è di quattro mesi e non è aumentata significativamente con il trattamento radio – chemioterapico (Law, 1996) o chirurgico se non occasionalmente.

Dopo resezione apparentemente radicale del tumore primitivo le metastasi ematogene sono frequenti e interessano più comunemente il fegato, seguito da polmone, ossa, peritoneo e cute. Per questo motivo il carcinoma dell’esofago T2-4 è considerabile una malattia sistemica già al momento dell’intervento e non si può che riporre speranza nell’efficacia di un trattamento complementare con chemioterapia ed eventualmente radioterapia.

 

 

ECG1

EGC3

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 4a                                                           Fig. 4b                                                        

 

EGC2

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 4c

Fig. 4 a, b, c Localizzazione delle metastasi linfonodali nei tre tipi di adenocarcinoma del cardias – Da sinistra a destra in il tipo I, il tipo II e il tipo III.

 

La chemioterapia utilizza tre cicli di fluorouracile e cisplatino oppure carboplatino e paclitaxel. Non sono stati finora identificati chemioterapici di maggiore efficacia.

La chemioterapia preoperatoria consente di ridurre sensibilmente la percentuale di resezioni con residuo R1 e di aumentare la sopravvivenza nei pazienti che presentano risposta patologica alla chemioterapia e residuo R0 dopo resezione di adenocarcinoma esofageo (Kelsen 2007), in particolare se la chemioterapia è associata alla radioterapia e se la risposta patologica al trattamento è completa (Van Meerten, 2009).

La radioterapia utilizzata nel carcinoma dell’esofago è del tipo conformazionale tridimensionale. La radioterapia preoperatoria migliora solo nel 3-4% dei casi la sopravvivenza dei pazienti con neoplasia esofagea potenzialmente resecabile (Arnott e al. OCCG, 2005).

La radio-chemioterapia pre-operatoria è indicata negli stadi IB, IIA e IIIB (stadiazione TNM dei tipi I e II secondo Siewert). In realtà, gli studi sull’efficacia della radio-chemioterapia neoadiuvante rispetto alla sola chirurgia non sono stati sempre concordi nell’evidenziare un miglioramento della sopravvivenza. Tuttavia, le meta-analisi più recenti (Geh, 2006; Graham, 2007; Sjoqvist, 2011; Urschel, 2003; Wang, 2012) evidenziano una correlazione tra il trattamento neoadiuvante e un aumento significativo della sopravvivenza a due anni, in particolare nell’adenocarcinoma dell’esofago, per il quale la riduzione del rischio di mortalità a tre anni è stata del 18%, superiore a quello del carcinoma squamoso.

La chemioterapia perioperatoria utilizza tre cicli di cisplatino, fluorouracile ed epirubicina prima e dopo l’intervento. Essa è stata valutata nell’adenocarcinoma del cardias e dello stomaco resecabili in uno studio randomizzato (MAGIC trial; Cunningham, 2006), mostrando un aumento della sopravvivenza a cinque anni dal 23% al 36% rispetto alla sola chirurgia con aumento di pT1 e pT2 rispetto alla sola chirurgia. Un più recente studio randomizzato (Ychou, 2011) ha confermato questo beneficio. Si deve tuttavia considerare che molti pazienti non sono nelle condizioni di iniziare o di tollerare lo schema chemioterapico postoperatorio.

Non vi sono trial clinici sulla chemioterapia postoperatoria nell’adenocarcinoma dell’esofago. Rispetto al trattamento pre-operatorio essa ha frequentemente effetti collaterali maggiori, che ne richiedono la sospensione.

E’ stato finora escluso il beneficio di una radio-chemioterapia postoperatoria rispetto a una chemioterapia postoperatoria.

La radioterapia postoperatoria non ha fornito risultati confortanti nel carcinoma squamoso esofageo e non trova impiego clinico neppure nell’adenocarcinoma esofageo; è utilizzzabile con finalità palliativa dopo resezione con residuo tumorale.

 

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