di Enrico Ganz

 

Attualmente è eccezionale che sia necessario eseguire una papillo-sfinteroplastica per via duodenotomica. Le indicazioni a questa procedura sono le stenosi papillari recidivanti sintomatiche dopo papillosfinterotomia endoscopica e l’impossibilità di estrarre chirurgicamente un voluminoso calcolo incuneato in prossimità della papilla tramite una coledocotomia. Per quanto riguarda questa seconda indicazione è evidente che precedentemente all’intervento di coledocotomia deve essere stata tentata l’estrazione del calcolo per via endoscopica da parte del gastroenterologo.

Traendo spunto da un recente caso, propongo alcuni consigli tecnici per l’esecuzione della papillotomia per via duodenotomica. Questi consigli potrebbero essere utili a qualunque chirurgo, considerando che ormai nessun chirurgo può affermare di avere ampia esperienza in questa tecnica.

Note tecniche sulla papilla-sfinterotomia chirurgica

Quando si inizia la duodenotomia per accedere alla papilla, è ovviamente già stata effettuata una manovra di Kocher, che facilita anche le manovre relative alla papillosfinteroplastica.

# Prima di eseguire la duodenotomia, repertare la papilla introducendo un Fogarty tramite la coledocotomia, se già effettuata per un tentativo di estrarre il calcolo endocoledocico. Se non è presente una coledocotomia, valutare la possibilità di introdurre il Fogarty tramite il dotto cistico previa colecistectomia, evitando la coledocotomia.

# eseguire la sezione papillare con elettrobisturi dotato di punta Colorado;

# condurre la sezione 2 – 3 mm inferiormente all’orifizio papillare;

# introdurre nel Wirsung un segmento tubulare di Kehr n° 3 lungo 3 cm; stabilizzarlo in sede con un punto in filo assorbibile sottile.

# prolungare la sezione superiormente all’orifizio papillare, sulla parete posteriore del duodeno, per alcuni mm (max 5 – 6 mm), quanto basta per aprire completamente l’ampolla e introdurvi una pinza di Randall per la frammentazione o l’estrazione del calcolo nel coledoco;

# introdurre nella coledocotomia un Kehr di proporzionata dimensione (se il coledoco è dilatato considerare le misure da 4 a 5);

# la branca inferiore del Kehr deve uscire dalla papilla. In caso contrario l’edema della papilla può essere tale da impedire il deflusso del mdc in duodeno in corso di colangiografia intra-operatoria; inoltre è verosimile che aumenti significativamente il rischio di pancreatite postoperatoria.

# ricostruire con attenzione la continuità tra mucosa duodenale e mucosa papillare a punti staccati con filo assorbibile 4/0 su tutto il contorno della sezione.

 

Materiali specifici utili:

# Kehr n° 3

# Kehr n° 4; 4,5; 5; 6

# punta per elettrobisturi in tungsteno, diametro 2 mm.

 

Bibliografia

Kozloff L, Joseph WL. Transduodenal sphincteroplasty for biliary tract disease. Am Surg 1975; 41 (3): 125-30.

Miccini M, Amore Bonapasta S, Gregori M e al. Indications and results for transduodenal sphincteroplasty in the era of endoscopic sphincterotomy. Am J Surg 2010; 200(2): 247-51.

Vassilakis JS, Manolas K, Boundouris J. Transduodenal sphincteroplasty. Arch Surg 1979; 114 (2): 181-4.