Scopo di questo scritto è di analizzare le indicazioni e gli aspetti tecnici di una resezione colica segmentaria sinistra con conservazione dei vasi mesenterici inferiori, prendendo spunto da un caso di adenocarcinoma T1 localizzato tra colon discendente e sigma. Nella scelta della resezione si poneva il problema di non poter ricorrere a una stomia in caso di deiscenza anastomotica postoperatoria. Infatti, questa soluzione era stata rifiutata categoricamente dall’anziano paziente. Anche a prescindere dalla condizione posta dal paziente, sia un’ampia resezione colica, sia una stomia sarebbero state obbiettivamente associate al rischio di scompensi elettrolitici e di disidratazione, considerando che era già stata effettuata un’emicolectomia destra. Era quindi necessario definire una resezione colica sinistra che non solo includesse eventuali localizzazioni nei linfonodi regionali, ma che fosse anche contenuta in estensione. Inoltre, era importante evitare che l’anastomosi colo-colica risultasse sotto tensione o che avesse una vascolarizzazione critica. E’ infatti noto che questi due difetti contribuiscono significativamente al rischio di una deiscenza anastomotica, il cui trattamento può richiedere nei casi meno gravi il ricorso a un’ileostomia, ma anche a  una colostomia terminale sinistra in caso di ampia deiscenza associata a peritonite.

– Definizione dell’anatomia vascolare 

In primo luogo è stata verificata la presenza dell’arteria colica media, essendo già stata effettuata un’emicolectomia destra. Questo rilievo è molto importante, poiché al termine della resezione il moncone colico prossimale è irrorato esclusivamente dall’arteria colica media. In corso di intervento la dissezione alla radice del mesocolon sinistro ha consentito di ottenere un orientamento sull’anatomia vascolare dell’area chirurgica di interesse: l’arteria mesenterica inferiore forniva in prossimità della sua origine l’arteria colica sinistra e, appena più distalmente, la prima arteria sigmoidea. Dall’arteria mesenterica inferiore, originavano – entro i suoi primi 8-9 centimetri – tre arterie sigmoidee. La seconda e la terza arteria sigmoidea erano di esile calibro rispetto alla prima arteria. I corrispondenti vasi venosi erano in stretta contiguità. In Fig. 2 è visualizzato il rilievo intra-operatorio. L’arteria colica sinistra e la prima arteria sigmoidea risultano repertate su fettuccia, indistinguibili; solo con una più minuta dissezione si è successivamente osservato che la struttura isolata includeva i due vasi, accollati nel tratto iniziale.

Fig. 2

 – Modalità di resezione

Effettuata una linfoadenectomia attorno alla radice dell’arteria mesenterica inferiore, il tessuto adiposo del mesosigma è stato dissociato dall’arteria mesenterica inferiore e e dal contiguo tratto di vena mesenterica inferiore fino alla terza arteria sigmoidea. Le prime tre arterie sigmoidee sono state sezionate all’origine; i corrispondenti rami venosi sono stati sezionati allo sbocco nella vena mesenterica inferiore. Da questo punto la sezione del mesosigma è stata condotta fino al colon, circa 7 cm caudalmente al tumore e alcuni centimetri cranialmente al retto. L’arteria colica sinistra è stata sezionata all’origine. Da questo punto il mesocolon sinistro è stato sezionato fino al colon, circa 7-8 cm cranialmente al tumore.

 – Anastomosi colo-colica

Resecato il pezzo, è stato possibile accostare i monconi colici senza tensione. Il moncone prossimale era vascolarizzato dall’arteria colica media; il moncone sigmoideo poteva contare sul contributo di collaterali dell’arteria rettale superiore. L’anastomosi colo-colica è stata effettuata per via addominale con suturatrice EEA 29.

– Decorso postoperatorio

Il decorso clinico è stato regolare con completa ripresa della funzionalità gastro-intestinale e della deambulazione tra la IV e la V giornata postoperatoria.

L’esame istologico ha evidenziato un adenocarcinoma pT1 N0.

 

– Osservazioni

L’anatomia vascolare riscontrata in questo caso corrisponde alla configurazione anatomica più comune, rappresentando il 36% dei casi nello storico studio anatomico di Griffith (2).

La distanza delle sezioni coliche dal tumore è stata di circa 7 cm. In proposito è utile tenere presente che in uno studio di Yamaoka e al. l’incidenza di metastasi nei linfonodi pericolici posti tra 5 e 10 cm di distanza dal tumore di qualsiasi T è risultata del 3,6%, mentre oltre 10 cm dal tumore è risultata dello 0,2% (4). Quindi, nel caso di un tumore T1, si può ritenere che una distanza di 7 cm dal tumore sia sufficiente per includere tutte le eventuali positività linfonodali pericoliche, consentendo di evitare allo stesso tempo il rischio di un’anastomosi in tensione per eccessiva ampiezza della resezione.

Come si può notare in figura 1, è stata conservata la vena mesenterica inferiore. La sezione della vena mesenterica inferiore è un tempo consueto nelle resezioni coliche sinistre ed è chiaramente indicata qualora essa costituisca un impedimento a un adeguato abbassamento del moncone colico per l’anastomosi. Nel caso in esame non costituiva un problema di tal genere. Si è perciò preferito conservarla, anche considerando che la sua sezione avrebbe “impoverito” la via di deflusso venoso. Una questione da considerare è la possibilità che l’asportazione della vena mesenterica tra il suo sbocco nella vena lienale e la vena colica sinistra sia oncologicamente vantaggiosa, consentendo di asportare i suoi linfonodi satelliti potenzialmente sede di metastasi. In proposito, si deve prendere atto che non vi sono studi – perlomeno per mia conoscenza – che valutino l’incidenza di metastasi linfonodali in questo tratto venoso nei diversi gradi di infiltrazione dell’adenocarcinoma del colon discendente e del sigma. Ma nello specifico caso di un carcinoma del colon sinistro T1 è comunque noto che non si riscontrano metastasi linfonodali lungo l’asse mesenterico inferiore. In uno studio di Kawamura e al. solo il 10% di 121 pazienti sottoposti a resezione colica per tumore T1 del sigma ebbero un interessamento metastatico dei linfonodi, che nel 92% dei casi furono esclusivamente pericolici; solo in un paziente furono riscontrati linfonodi metastatici lungo un’arteria sigmoidea (3); ma in nessun caso risultò interessata la catena linfonodale lungo l’arteria mesenterica superiore. L’assenza di interessamento linfonodale lungo l’arteria mesenterica inferiore nei tumori T1 è confermata nello studio di Yamaoka e al (4). L’incidenza di metastasi in questa catena linfonodale è risultata bassa anche nei tumori > = T2.

Nel caso in esame non si pone dunque la questione sul’opportunità di ampliare la linfoadenectomia, asportando anche l’asse venoso mesenterico inferiore tra il suo sbocco e l’arteria colica sinistra. La questione è tuttavia interessante nel caso di tumori con maggior grado di infiltrazione parietale. In effetti, linfonodi sono reperibili anche lungo la vena mesenterica inferiore e potrebbero essere interessati da metastasi. Ma è anche stato anche osservato che una legatura alta della vena mesenterica inferiore, pur consentendo di aumentare il numero di linfonodi esaminabili, non è associata a un beneficio oncologico in pazienti sottoposti a resezione colo-rettale per tumore (1). Più in generale, appare intuitivo che l’interessamento metastatico degli assi mesenterici inferiori sia espressione di malattia sistemica e che perciò l’asportazione delle relative catene linfonodali non si traduca in un sicuro beneficio. Tuttavia, esclusi casi particolari, nel caso di tumori nel colon sinistro con grado di infiltrazione definito preoperatoriamente “T2” o “T3” appare comunque prudente allo stato attuale effettuare una classica resezione colica, che include l’asse venoso mesenterico inferiore e perlomeno una linfoadenectomia dell’arteria mesenterica inferiore, qualora si decida di conservare questo vaso.

In conclusione, una resezione segmentaria del colon sinistro con conservazione dei vasi mesenterici inferiori e dell’arteria rettale superiore appare un’adeguata soluzione nel trattamento di un carcinoma T1 localizzato tra colon discendente e sigma, posto che l’asportazione del meso sia effettuata rispettando i criteri qui indicati; tale soluzione sarebbe accettabile anche qualora all’esame istologico il tumore risultasse infine T2. La conservazione dell’asse venoso mesenterico inferiore potrebbe essere inoltre una soluzione oncologicamente accettabile anche nel trattamento del carcinoma invasivo in età avanzata associata a vasculopatie, al fine di ridurre il rischio di deiscenza anastomotica su base vascolare. Al fine di comprendere meglio la possibilità di conservare la vena mesenterica inferiore in una resezione colica sinistra per adenocarcinoma tra colon discendente e sigma con grado di infiltrazione T2, T3 o T4, appare utile uno studio mirato a valutare le percentuali di interessamento metastatico lungo la vena mesenterica inferiore tra il suo sbocco nella vena lienale e l’arteria colica sinistra.

Bibliografia

  1. Bilgin IA, Aytac E, Baca B e al. En-bloc excision of the high-ligated inferior mesenteric vein pedicle with the specimen in patients undergoing minimally invasive and open sphincter saving rectal resections for cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2019; 29(1): 13-7.
  2. Griffiths JD. Surgical anatomy of the blood supply of the distal colon. Ann R Coll Surg Engl 1956; 19: 241-56.
  3. Kawamura YJ, Sakuragi M, Togashi K e al. Distribution of lymph node metastasis in T1 sigmoid colon carcinoma: should we ligate the inferior mesenteric artery? Scand J Gastroenterol 2005; 40(7): 858-61.
  4. Yamaoka Y, Kinugasa Y, Shiomi A e al. The distribution of lymph node metastases and their size in colon cancer. Langenbecks Arch Surg 2017; 402(8): 1213-21.