Per blog 35Sono riportati due casi di rottura gastrica nell’adulto, da me recentemente osservati. In uno dei due casi la causa della rottura non era chiaramente identificabile. In casi simili la rottura gastrica è definita “idiopatica” o “spontanea” (1, 2, 6, 11, 13, 21, 24). Tuttavia, questi termini non sono rigorosamente corretti, poiché il termine “rottura” si riferisce alla lacerazione di uno stomaco privo di alterazioni degenerative. Quindi, in questa condizione la lesione non può prodursi “spontaneamente”, ma solo per un rapido aumento della pressione intragastrica, tale da distendere lo stomaco oltre il normale limite di elasticità delle sue tonache mucosa e muscolare. Talvolta, questo evento non è documentabile e la rottura può apparire “spontanea”.

La rottura dello stomaco deve essere differenziata dalla perforazione. Per “perforazione” gastrica si intende una soluzione di continuo della parete gastrica, causata da una penetrazione a tutto spessore di un corpo estraneo o di una sonda, oppure da una sua progressiva erosione, per effetto di agenti chimici (secreto gastrico, ingestione di sostanze causticanti) o di una proliferazione tumorale. Orientano a discriminare tra una lacerazione e una perforazione i rilievi visivi, palpatori e istologici della lesione, come di seguito descritto.

I caso

Per blog 36:a

Fig.1

Il primo caso riguarda un uomo di 57 anni, ricoverato per dolore addominale ingravescente. In seguito all’acuirsi della sintomatologia, caratterizzata da intenso dolore addominale con resistenza muscolare e positività del segno di Blumberg, è stata eseguita una TC, che ha evidenziato un’ampia raccolta aerea endo-addominale prevalentemente sovra-mesocolica e un marcato versamento, più rappresentato in ambito sovra-mesocolico e nella pelvi. Lo stomaco appariva discretamente disteso con pareti disomogeneamente inspessite, a tratti scarsamente contrastate, come da segni di ipoperfusione. In corrispondenza dello iato diaframmatico era apprezzabile un’immagine compatibile con erniazione gastrica in cavità toracica, associata a raccolta idro-gassosa mediastinica (fig. 1).

Tramite laparotomia urgente è stata riscontrata una peritonite diffusa da lesione del fondo gastrico, lacerato per un tratto di circa due cm in seguito al suo strozzamento in ernia iatale. I bordi della lesione apparivano morbidi, non infiltrati, lievemente ischemici, ma non francamente necrotici. Il trattamento è consistito in una resezione tangenziale gastrica mediante suturatrice meccanica, includente la soluzione di continuo. I bordi fibrosi della lacuna erniaria sono stati accostati a punti staccati. Il decorso postoperatorio è stato caratterizzato da un emoperitoneo per sanguinamento di un vaso omentale, che ha richiesto un’emostasi chirurgica. Il paziente è stato dimesso con funzionalità gastro-intestinale regolarizzata.

II caso

Per blog 36:b

Fig.2

Si tratta di un uomo di 67 anni, giunto in Pronto Soccorso per intenso dolore addominale diffuso. Tra i dati anamnestici è stata rilevata un’ipertrofia prostatica benigna, una voluminosa ernia inguinale sinistra e un’enfisema bolloso. Il paziente ha negato traumi, assunzione di farmaci con potenzialità gastrolesiva, di sostanze effervescenti e abusi alimentari recenti. Obbiettivamente è stato riscontrato un’addome teso, associato a spiccata dolorabilità e a positività del segno di Blumberg.
Era inoltre presente un’ernia inguino-scrotale sinistra permagna con diametro trasverso di circa 30 cm. Tomograficamente è stato evidenziato un ampio idro-pneumoperitoneo, orientativo per una perforazione viscerale (fig. 2). Un ampio versamento fluido e aria libera erano contenuti anche nel voluminoso sacco erniario. La prostata era ingrandita con diametro assiale maggiore di 6 cm. La vescica conteneva calcoli e appariva spiccatamente dilatata. Tramite laparotomia urgente si è evidenziata una raccolta liquida intraperitoneale, lievemente torbida, che ammontava ad alcuni litri, e una discreta quantità di fibre vegetali. Vi era inoltre una lacerazione lungo la piccola curva a lato del punto di penetrazione parietale dei rami dell’arteria gastrica sinistra. La lacerazione misurava 8 centimetri.
Dopo adeguata toilette e sutura gastrica in duplice strato è stata effettuata un’ernioplastica con rete in polipropilene. Il decorso postoperatorio è stato regolare con inizio dell’alimentazione in sesta giornata dopo l’esecuzione di un RX tubo digerente, risultato negativo per fistole. L’EGDS non ha successivamente evidenziato lesioni peptiche o tumorali.

Discussione
La rottura dello stomaco è una patologia occasionalmente osservata nell’uomo, mentre è più frequente nel cavallo (27), in conseguenza della distensione gastrica causata dai gas prodotti nella fermentazione delle fibre vegetali ingerite. Occasionalmente, come in uno dei due casi qui riportati, la causa non è definibile con certezza (1, 2, 6, 13, 21, 24). Le cause note sono in relazione a un importante aumento della pressione
intragastrica. Tra queste ricordiamo i traumi contusivi dell’addome (7), la manovra di Heimlich (4), l’intubazione endo-tracheale (17), l’insufflazione di ossigeno tramite sondino naso-faringeo (30), la gravidanza (15, 20), gli eccessi alimentari (11, 18, 24, 26), l’ingestione di bicarbonato di sodio (12, 14, 16, 24), le contratture addominali in corso di elettroshock (28), gli sforzi addominali da pianto nel neonato (8), l’occlusione gastrica da tricobezoari nei tricofagi (29) e da galatobezoari nel neonato. Una rottura gastrica può verificarsi in caso di emersioni troppo rapide in sommozzatori che abbiano ingerito cospicue quantità di ossigeno per crisi di panico (19, 22). Infatti, in accordo con la legge di Boyle (pressione x volume = costante) una rapida riduzione della pressione (1 atmosfera /10 m) in corso di emersione si correla a un significativo aumento del volume intragastrico. Rotture gastriche da abusi alimentari sono state descritte nella bulimia e nella sindrome di Prader-Willi. In alcuni casi di abuso alimentare vi è la concomitante assunzione di alcolici o di farmaci ad azione sedativo-ipnotica. E’ infine descritta la rottura da strozzamento gastrico in ernia diaframmatica (15) e, molto più raramente, in ernia inguinale permagna (10). Nei casi di strozzamento erniario possono favorire la lacerazione sia l’ischemia, sia l’ipertensione intraluminale nel segmento gastrico erniato, in seguito all’intrappolamento di secreti e di aria.

Nel primo caso qui descritto la lacerazione è riconducibile probabilmente a un’ischemia del fondo gastrico, incarcerato in un’ernia iatale, con il concorso di un aumento della pressione intrafundica per un meccanismo a valvola.

Nel secondo caso non è stato possibile identificare una sicura causa. Nell’immagine tomografica di figura 2 si può notare che lo stomaco è situato nella normale sede e che non presenta erniazioni; la soluzione di continuo è posta lungo la piccola curva. Due dati di un certo interesse per un chiarimento etiologico potrebbero essere la presenza di una cospicua e anomala dilatazione della vescica, favorita dall’ipertrofia prostatica, e di una cospicua quantità di liquido endo-addominale proveniente verosimilmente dal lume gastrico. Questi dati orienterebbero a porre la rottura gastrica in relazione a un’abnorme ingestione di acqua, ma questa ipotesi non è stata confermata dal paziente. Studi su cadavere hanno evidenziato che una rottura gastrica può verificarsi dopo introduzione di 3-4 litri di liquido nel lume del viscere (9).

Le sedi caratteristiche delle lacerazioni gastriche sono la grande e la piccola curva e nell’adulto l’interessamento della piccola curva si riscontra in 2/3 dei casi (5). Studiando il coefficiente di elasticità, Frankel evidenziò un minore coefficiente nella mucosa rispetto alla tonaca muscolare dello stomaco (5); in particolare il minore valore del coefficiente si registrava in corrispondenza della piccola curva, forse in relazione al fatto che in questa sede la mucosa presenta meno pieghe.

L’aspetto macroscopico di una lacerazione gastrica è quello di una soluzione di continuo a margini irregolari, lineare, con lunghezza superiore a due cm e con diastasi della tonaca muscolare, che appare retratta rispetto ai bordi della mucosa. Istologicamente si evidenzia una dissociazione e rottura delle fibre muscolari ai bordi della lacerazione ed è assente la tipica flogosi delle soluzioni di continuo da perforazione.

La sintomatologia di una lacerazione gastrica non presenta caratteristiche peculiari rispetto alle peritoniti diffuse da altre cause. All’esordio sono comuni l’intenso dolore addominale diffuso, la nausea, la resistenza della muscolatura addominale, la positività del segno di Blumberg. Se presenti, i conati di vomito o il vomito possono essere correlabili alla sintomatologia peritonitica o essere un fattore etiopatogenetico pre-esistente. In alcuni casi è stato documentato un enfisema sottocutaneo del collo. E’ possibile che la sintomatologia d’esordio sia uno stato di shock acuto, correlabile a fattori neurogeni (25). Si è anche osservata instabilità emodinamica da pneumoperitoneo iperteso in caso di rottura gastrica dopo insufflazione tramite tubo endotracheale dislocato (17).

A proposito dell’evoluzione di una rottura gastrica, nel 1834 Roche scriveva: “Una morte, in genere prestissima, è sempre la conseguenza di questa lesione (…) Sarebbe un nutrir vane speranze lo aspettare la guarigione di tanto grave malattia.” Nel 1963 Albo riportava una mortalità dell’85% (1). Attualmente l’evoluzione a uno shock settico con esito infausto è un evento raro, se è attuato un corretto percorso diagnostico-terapeutico.

La diagnosi di rottura gastrica è ipotizzabile preoperatoriamente combinando i dati clinici e tomografici. In caso di ampie lacerazioni la TC consente di evidenziare una discontinuità della parete gastrica (fig. 2).

La diagnosi differenziale deve essere posta con la più comune perforazione peptica o tumorale. Caratteristicamente i bordi di una lacerazione appaiono morbidi al tatto e la retrazione della tonaca muscolare può dare l’impressione che la lacerazione si sia verificata su mucosa priva del supporto muscolare. Diversamente, le perforazioni peptiche e tumorali presentano di regola bordi edematosi, induriti. La lacerazione dello stomaco deve essere distinta dalla lacerazione lineare dell’esofago sovracardiale, tipica della sindrome di Booerhave, che può verificarsi in corso di intensi conati di vomito. La sintomatologia della sindrome di Booerhaave è caratterizzata da vomito incoercibile, ematemesi e dolore toracico.

Infine, può assumere una certa importanza medico-legale differenziare lacerazioni e perforazioni gastriche dalla gastromalacia, che è una soluzione di continuo gastrica causata da autolisi post mortem. L’esame istologico ha un ruolo importante nel differenziare la perforazione dalla gastromalacia (31), mentre appare meno dirimente nel caso della lacerazione.

La terapia della lacerazione gastrica rappresenta un’emergenza e consiste in un’accurata toilette del cavo peritoneale per via laparotomica con alcuni litri di soluzione fisiologica tiepida e nella sutura manuale o con suturatrice meccanica della breccia gastrica. Se la sutura è effettuata manualmente, devono essere preventivamente recentati i bordi della lacerazione. In entrambi i casi è consuetudine coprire la linea di sutura con una seconda sutura siero-muscolare continua manuale. Un drenaggio addominale laminare è collocato nella borsa omentale tramite il forame epiploico; altri drenaggi sono collocati nel cavo di Douglas, in sede sovra-epatica ed eventualmente in altri recessi del cavo peritoneale, qualora fossero stati significativamente contaminati dal secreto gastrico.

L’accesso chirurgico più usuale è laparotomico, ma è stata descritta anche la riparazione per via laparoscopica (4). Nei casi in cui vi sia una massiva diffusione di materiale alimentare nel cavo peritoneale, l’accesso laparotomico appare più sicuro, potendo essere eseguita una più accurata toilette.

Un trattamento antibiotico ev ad ampio spettro è condotto dal momento della diagnosi fino alla normalizzazione degli indici di flogosi (leucociti sierici, proteina C reattiva).

La ripresa dell’alimentazione è consigliabile dalla sesta giornata postoperatoria a condizione che sia comparsa una valida peristalsi e previa esclusione di una fistola in sede di sutura. Questo aspetto può essere valutato con l’esame visivo giornaliero dei secreti drenati e, prudenzialmente, con prova del blu di metilene nel corso della quinta giornata postoperatoria, ovvero verificando il colore dei drenaggi due ore dopo la somministrazione per os di blu di metilene diluito in acqua. L’alternativa è l’esecuzione di un RX tubo digerente, utilizzando un mezzo di contrasto iodato dopo l’esclusione di allergie allo iodio.

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