In questo scritto è riportato un raro caso di rottura completa della terza porzione duodenale causata dall’impatto contro una corda metallica.
Il paziente è giunto all’osservazione per intenso dolore addominale. Riferiva che otto ore prima aveva urtato violentemente con l’addome contro una corda metallica tesa, mentre correva. Obbiettivamente l’addome presentava un sottile pannicolo adiposo; era presente una modica iperemia cutanea lineare in emiaddome destro sull’area di impatto contro la corda. L’addome era teso con reattibità muscolare alla palpazione superficiale.
Una TC addome con mdc ha consentito di evidenziare una lesione di continuo di estensione non ben valutabile nella terza porzione duodenale a destra dei vasi mesenterici superiori. Coesisteva aria libera e abbondante versamento libero (Fig. 3).
Fig. 2 – Rottura del muscolo retto addominale destro
Tramite laparotomia mediana è stata evidenziata una completa sezione trasversale del muscolo retto destro (Fig. 2) con una modica raccolta ematica interposta tra i monconi. Previo scollamento colo-epiploico a destra dei vasi colici medi, abbassamento della flessura colica destra, scollamento del mesocolon destro sul piano di Toldt e ampia manovra di Kocher è stato possibile accedere alla lesione duodenale, consistente in una completa sezione trasversale della terza porzione del duodeno (Fig. 1). Il contorno dei monconi duodenali era netto, indicando più un’azione di taglio da parte della corda, che una lesione da scoppio per compressione del viscere. La lesione era immersa in abbondate secreto blio-pancreatico, che si estendeva in sede retroperitoneale dietro le fasce di Gerota. Non erano identificabili altre lesioni intra-addominali. Dopo scrociamento duodeno-digiunale rispetto ai vasi mesenterici superiori, resezione della III/IV porzione duodenale, estesa alla I ansa digiunale, e chiusura del moncone duodenale prossimale in triplice strato, è stata effettuata un’anastomosi duodeno-digiunale latero-laterale manuale in duplice strato isoperistaltica transmesocolica a destra dei vasi colici medi. Sono stati infine posizionati quattro drenaggi addominali previo abbondante lavaggio peritoneale con soluzione fisiologica tiepida.
Il decorso postoperatorio è stato esente da complicanze. Il secreto drenato nei primi cinque giorni è stato francamente pancreatico come indicato dall’elevato valore di lipasi e amilasi. Successivamente esso ha acquisito progressivamente caratteristiche sierose. In sesta giornata è stata eseguita una colangio-wirsungRMN, che ha escluso lesioni del dotto di Wirsung e delle vie biliari. La dimissione è avvenuta in nona giornata.
Discussione
Una rottura completa del duodeno retroperitoneale, non associata ad altre lesioni intra-addominali, è molto rara (1,2,3). Nel caso qui presentato l’alternativa alla resezione completa della terza e della quarta porzione duodenale consisteva in un’anastomosi termino-terminale tra i due monconi duodenali. Questa soluzione era tuttavia tecnicamente più impegnativa per la sede anatomica. Infatti, il moncone duodenale distale era prossimo ai vasi mesenterici superiori e non era agevolmente mobilizzabile. Inoltre, l’anastomosi si sarebbe trovata in un’area molto contaminata dalla raccolta bilio-pancreatica formatasi attorno alla terza porzione duodenale. La resezione duodeno-digiunale ha invece consentito di effettuare un’anastomosi tra la seconda porzione duodenale e la seconda ansa digiunale in un’area meno contaminata.
Importanti fattori per il positivo esito dell’intervento chirurgico sono stati non solo una procedura tecnicamente corretta, ma anche la giovane età e la buona salute del paziente, nonchè l’assenza di lesioni del pancreas, come evidenziato dalla colangio-wirsungRMN postoperatoria. Per quanto concerne la chiusura del moncone duodenale prossimale ho ritenuto prudente effettuare una sutura in triplice strato: in continua nella mucosa, a punti staccati nello strato muscolo-sieroso e infine una sutura siero-muscolare affondante in continua. La presenza di secreto blio-pancreatico sia sul versante interno, sia sul versante esterno del duodeno rappresentava infatti un elevato rischio per deiscenza dell’anastomosi.
L’aspetto molto particolare di questo caso è la modalità del trauma, essendosi manifestata un’azione di taglio da parte di una corda metallica nell’impatto su tessuti addominali in assenza di una ferita aperta. Le lesioni viscerali da trauma chiuso si producono tipicamente per scoppio. L’azione di taglio si è prodotta sul muscolo retto addominale di destra e sul retrostante duodeno retroperitoneale, compressi nell’impatto tra la corda e la colonna vertebrale. Non mi risulta che questa manifestazione traumatica sia stata finora descritta. Ho quindi ritenuto utile presentarla sinteticamente.
Bibliografia
1. Ballard RB, Badellino MM, Eynon CA e al. Blunt duodenal rupture: a 6-year statewide experience. J Trauma 1997; 43(2): 229-32.
2. Flint LM Jr, McCoy M, Richardson JD e al. Duodenal injury. Analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment. Ann Surg 1980; 191(6): 697-702.
3. Rickard MJFX, Brohi K, Bautz PC. Pancreatic and duodenal injuries: Keep it simple. ANZ J Surg. 2005; 75(7): 581-6.