Fig. 1
di Enrico Ganz
Una tradizionale modalità per iniziare un’emicolectomia destra per via laparotomica consiste nell’incisione dell’accollamento tra peritoneo viscerale e parietale nella doccia parieto-colica lungo la cosiddetta “linea bianca di Toldt”. Successivamente si procede in direzione latero-mediale, scollando il mesocolon destro sul piano della fascia di Toldt (7). In questo modo i vasi ileo-colici possono essere visualizzati per transilluminazione e sezionati a variabile distanza dall’asse mesenterico superiore, qualora la procedura sia effettuata per una patologia non oncologica. Se si richiede radicalità oncologica, dopo aver effettuato come prima descritto lo scollamento mesocolico, il mesocolon destro è inciso a destra della piega prodotta dalla vena mesenterica superiore, per procedere poi alla sezione del peduncolo ileo-colico e dell’arteria colica destra in tutta prossimità della vena mesenterica superiore, nonché della vena colica destra.
In alternativa, è descritto uno scollamento del mesocolon destro in direzione cranio-caudale, dalla flessura colica destra al cieco, successivamente alle legature vascolari, che rappresentano il primo tempo operatorio (5).
Nell’approccio laparoscopico è possibile iniziare l’intervento con lo scollamento del mesocolon destro in direzione latero-mediale (1), ma penso che ormai la maggior parte di noi sia d’accordo sul fatto che è più agevole condurre lo scollamento in direzione medio-laterale. In questo caso è dapprima aperto un pertugio lungo il bordo sinistro della piega peritoneale che i vasi ileo-colici delineano, quando il colon destro e il cieco sono sollevati e trazionati rispettivamente cranialmente e caudalmente con due pinze. La sezione della piega peritoneale è prolungata inferiormente fino a raggiungere la vena mesenterica superiore all’incrocio con il peduncolo ileo-colico. Sezionati i vasi ileo-colici tra clip, lo scollamento può essere proseguito cranialmente tra mesocolon e fascia di Toldt fino alla testa del pancreas e lateralmente fino all’accollamento tra colon e peritoneo parietale lungo la doccia parieto-colica destra. E’ altresì progressivamente denudata la superficie antero-laterale della vena mesenterica superiore in direzione craniale fino al tronco gastro-colico (Fig. 3), del quale è sezionata la vena colica destra.
Scopo di questo scritto è di richiamare l’attenzione sulla possibilità di effettuare uno scollamento medio-laterale anche nell’approccio laparotomico.
L’approccio laparotomico non è trascurabile in un’U.O. di Chirurgia d’urgenza. In urgenza è più frequente effettuare interventi di emicolectomia destra per questa via che per via laparoscopica. In questo contesto molti chirurghi, compreso me, mantengono l’abitudine di condurre lo scollamento del mesocolon sul piano della fascia di Toldt in direzione latero-mediale, pur avendo altresì la consuetudine di procedere in direzione medio-laterale nell’approccio laparoscopico.
Mi sono allora chiesto se non sia possibile – e anzi, se sia meglio – cambiare abitudine, potendo essa dipendere esclusivamente dal fatto che la tecnica dell’intervento per via laparotomica è stata appresa anni prima della tecnica laparoscopica.
Fig. 2
Ho provato allora ad effettuare uno scollamento medio-laterale negli ultimi due interventi di emicolectomia destra per via laparotomica, che ho avuto occasione di effettuare in urgenza. Questa modalità di procedere mi ha consentito di ottenere una più rapida ed elegante identificazione del corretto piano di clivaggio tra fascia di Gerota e mesocolon destro e in un caso di neoplasia occludente del cieco ho potuto identificare e dissociare rapidamente la superficie della vena mesenterica superiore nel tratto di interesse per le legature vascolari (Fig. 1,2,3).
La procedura può essere effettuata posizionandosi indifferentemente a destra o a sinistra del tavolo operatorio; è invece imperativo effettuarla digitalmente con molta delicatezza al fine di non lacerare la sottile parete posteriore del peritoneo celomatico, che separa il campo operatorio dal grasso retroperitoneale, dal muscolo ileo-psoas, dall’uretere e dai vasi gonadici.
Fig. 3
Se una rondine non fa primavera, neppure questi due casi di emicolectomia destra mi consentono di affermare che questa è la modalità in assoluto preferibile rispetto allo scollamento latero-mediale. In proposito è opportuno osservare quanto segue: mentre ci è possibile visualizzare laparoscopicamente la linea di accollamento tra mesocolon e il foglietto del peritoneo parietale posteriore, non altrettanto è possibile nell’approccio laparotomico, poiché lo scollamento è effettuato digitalmente in uno spazio che non è esplorabile visivamente. E’ quindi possibile che in caso di adesione fibrotica tra le suddette strutture un’ostinata manovra di scollamento digitale determini la lacerazione della parete posteriore del peritoneo celomatico. Questa evenienza potrebbe verificarsi nei pazienti molto magri e se vi è un dato anamnestico di flogosi che abbia coinvolto il colon destro. E’ un’evenienza che non rappresenta un particolare problema in termini di risultato finale, ma certamente sarebbe un venir meno all’eleganza, che è un criterio per apprezzare lo scollamento medio-laterale.
In conclusione, questo scritto ha semplicemente la finalità di ricordare che nell’emicolectomia destra per via laparotomica il tradizionale scollamento del mesocolon in direzione latero-mediale è sostituibile con lo scollamento medio-laterale. Uno scollamento medio-laterale è elegante, rende più agevoli le legature vascolari lungo l’asse venoso mesenterico superiore e può avere un valore didattico per eventuali discenti che assistano all’intervento, consentendo di evidenziare molto chiaramente i piani anatomici e i tempi chirurgici tipici dell’approccio laparoscopico. Risiede nell’attenzione dell’operatore comprendere in corso d’opera quando questo scollamento non sia agevole, per ricondursi ai tradizionali scollamenti latero-mediali o cranio-caudali.
Fig. 4
Appendice
Fascia di Toldt
Tessuto fibroso lasso compreso tra il sovrastante foglietto peritoneale posteriore del mesocolon e il sottostante foglietto mesoteliale che riveste il retroperitoneo (quest’ultimo foglietto è altresì definibile “parete posteriore del peritoneo celomatico” (9,10)). I vasi linfatici che decorrono nella fascia di Toldt non sono comunicanti con il mesocolon (3), non risultando quindi essenziale la sua asportazione negli interventi oncologici.
Fascia di Gerota
Detto anche “foglietto prerenale della fascia renale”, è una lamina fibrosa antistante al rene, derivante dallo strato sottosieroso del peritoneo in corrispondenza del margine laterale del rene. Caudalmente si approfonda, dissociandosi in lamelle che si intrecciano con il foglietto postrenale (fascia dello Zuckerkandl) della fascia renale, cranialmente si fissa al diaframma, fondendosi con il foglietto postrenale, medialmente si fissa alla superficie anteriore della colonna vertebrale e all’aorta, fondendosi con la fascia di Gerota controlaterale (2).
Fascia di Fredet
Lamina fibrosa preduodenopancreatica avente per limite mediale la vena mesenterica superiore a livello del tronco gastro-colico (8). E’ adesa posteriormente alla terza porzione duodenale e alla testa pancreatica; anteriormente è dissociabile dal mesocolon ascendente.
Tronco venoso gastro-colico di Henle
Tronco venoso originante dalla confluenza di vena gastro-epiploica destra, vena colica destra e vena pancreatico-duodenale anteriore superiore (4). Il suo sbocco è nella vena mesenterica superiore prossimalmente allo sbocco della vena colica media (Fig. 4). Numerose sue variazioni sono state descritte. Interessante in proposito il riferimento bibliografico (6).
Bibliografia
1. Ballantyne GH. Atlas of laparoscopic surgery. WB Saunders Company, 1st ed, 2000.
2. Bucciante L. Anatomia umana. Piccin ed, 1986.
3. Cullighan K, Sehgal R, Mulligan D e al. A detailed appraisal of mesocolic lymphangiology — an immunohistochemical and stereological analysis. J Anat 2014; 225(4): 463-72.
4. Descomps P and De Lalaubie G. Les veines mésentériques. Journal de l’Anatomie et de la Physiologie Normales et Pathologiques de l’Homme et ees Animaux, vol. 48, pp. 337–376, 1912.
5. Gallot D. Colectomie pour cancer du colon droit. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques Chirurgicales – Appareil digestif, 40-560, 1997, 11p.
6. Gao Y, Lu Y. Variations of gastrocolic trunk of Henle and its significance in gastrocolic surgery. Gastroenterol Res Pact 2018 Jun 6;2018:3573680. doi: 10.1155/2018/3573680.
7. Goligher J. Treatment of carcinoma of the colon. London: Balliere Tindall 1984; 485-589.
8. Granero AG, Pellino G, Frasson M e al. The fusion of Fredet: an important embriological landmark for complete mesocolic excision and D3-lymphadenectomy in right colon cancer. Surg Endosc 2019; 33(11): 3842-50.
9. Liang JT, Huang J, Chen TC e al. The Toldt fascia: A historical review and surgical implications in complete mesocolic excision for colon cancer. Asian J Surg 2019; 42(1): 1-5.
10. Toldt C, Dalla Rosa A. An Atlas of Human Anatomy for Students and Physicians. New York: Rebman Company 1919; 407-9.