di Enrico Ganz

 

Riporto una procedura diagnostico-terapeutica, che ho definito con l’esperienza di una serie di casi clinici trattati conservativamente dopo il riscontro radiologico di un pneumoperitoneo. In tutti i casi selezionati si è potuto evitare il trattamento chirurgico urgente con beneficio per il paziente. Ritengo che questa procedura abbia particolare importanza, poiché si può osservare che in presenza di un pneumoperitoneo, radiologicamente evidenziato, molti chirurghi si riferiscono alla prassi di condurre immediatamente il paziente in sala operatoria. L’idea erronea è di associare di regola il rilievo di un pneumoperitoneo, che è un dato radiologico, alla necessità di effettuare un trattamento chirurgico urgente per una peritonite da perforazione viscerale. Conseguentemente sono sottoposti a laparotomia urgente pazienti che potrebbero beneficiare di un trattamento conservativo. Vi sono casi di pneumoperitoneo in cui una perforazione intestinale non è neppure riscontrabile all’atto operatorio.

Definizione del documento

Documento contenente indicazioni diagnostico-terapeutiche per pazienti con riscontro radiologico di aria libera intra-addominale.

Scopo del documento

Definire una linea comune di condotta nel trattamento dei pazienti con riscontro radiologico di pneumoperitoneo, avvalendosi delle moderne risorse tecnologiche, per ottimizzarne i risultati.

Introduzione

In un recente passato la presenza di una falce aerea in una lastra radiologica dell’addome era un’indicazione assoluta alla laparotomia esplorativa. Spesso si riscontrava una peritonite da perforazione viscerale, ma in alcuni casi non era visibile alcuna lesione viscerale, oppure si riscontrava una perforazione tamponata, che avrebbe potuto cicatrizzarsi con un trattamento esclusivamente conservativo. Negli ultimi anni un più intensivo utilizzo della tomografia computerizzata nel processo diagnostico delle patologie addominali ci consente di individuare i casi in cui un approccio chirurgico è prudenziale e quelli in cui sarebbe solo un’ingiustificata lesione all’integrità fisica del paziente. In conseguenza di questo recente approccio nell’ospedale dell’Angelo sono stati ricoverati pazienti con riscontro radiologico di pneumoperitoneo che hanno beneficiato di un trattamento conservativo, evitando l’invalidità derivante da una laparotomia esplorativa. In altri casi i pazienti sono stati operati successivamente in elezione con approccio chirurgico mini-invasivo, laparoscopico, dopo la risoluzione del processo flogistico. Si è ritenuto dunque utile definire una procedura che sintetizza questo nuovo percorso diagnostico – terapeutico, reso fattibile da un più intensivo utilizzo della tomografia assiale computerizzata.

PROCEDURA

La decisione terapeutica dopo il riscontro di un pneumoperitoneo in una lastra radiologica richiede in primo luogo un’attenta valutazione anamnestica e clinica.

Anamnesi: si deve indagare se sono stati eseguiti interventi addominali negli ultimo dieci – quindici giorni (laparotomie, laparoscopie), indagini endoscopiche o punture percutanee; se sono presenti cateteri addominali per dialisi o drenaggi biliari; se vi è storia di diverticolosi, di ulcera gastro-duodenale, di cirrosi epatica.

Esame obbiettivo: valutare e segnalare in particolare la presenza di resistenza addominale e del segno di Blumberg.

Esami di laboratorio: emocromo, proteina C reattiva; glicemia; bilirubina, creatinina e azotemia sierica; transaminasi; lipasi e amilasi sierica.

Indagini strumentali: TAC addominale con mezzo di contrasto.

Questo esame deve essere eseguito qualunque siano i rilievi clinici. Infatti la presenza di una sintomatologia peritonitica non è un elemento assolutamente sufficiente a considerare terapeutico un approccio chirurgico (vedi discussione nel seguente paragrafo); inoltre una sintomatologia addominale sfumata in un paziente in condizioni generali scadenti non può essere un criterio sufficiente per decidere l’astensione da un trattamento chirurgico: in questi pazienti una grave peritonite può presentarsi paucisintomatica.

La scelta dell’approccio terapeutico più opportuno necessita dunque della valutazione tomografica, che consente anche di escludere i casi di pseudo-pneumoperitoneo (falci aeree riferibili a interposizioni viscerali epato-diaframmatiche).

Decisione terapeutica

# Esclusi i casi particolari indicati al paragrafo seguente, vi è l’indicazione ad una laparotomia urgente nel caso in cui la TAC addome con mdc evidenzi, oltre all’aria libera, una raccolta liquida dispersa tra le anse intestinali, i mesi e/o attorno al fegato e alla milza ed è accusato dolore addominale diffuso o localizzato con negatività o positività del segno di Blumberg, per l’elevata probabilità che questa raccolta sia costituita da secreto intestinale libero fuoriuscito da un viscere perforato. Scopo del trattamento è di limitare gli effetti della sepsi da peritonite. Si effettuerà un lavaggio peritoneale con soluzione fisiologica e il trattamento più opportuno per la perforazione viscerale (sutura, resezione-anastomosi, stomia, intervento di Hartmann). Nel caso in cui si confezioni un’anastomosi intestinale in presenza di un’importante flogosi peritoneale è d’obbligo confezionare un’ileostomia di protezione prossimalmente all’anastomosi.

Casi particolari

E’ indicato eseguire una paracentesi prima di decidere una procedura chirurgica:

• se il paziente è assolutamente asintomatico e in buone condizioni generali;
• se il paziente non presenta positività del segno di Blumberg e vi è una diagnosi di cirrosi epatica.

Si procede con la laparotomia se il secreto prelevato si presenta francamente opalescente o purulento, eccetto che nel seguente caso:

vi è un rilievo tomografico di aria libera e di versamento, associato a una storia di cirrosi con ascite e di insufficienza renale trattata con dialisi peritoneale. E’ nostra esperienza che questi rilievi sono spesso correlati a un’infezione dell’ascite prodotta da una contaminazione transcatetere; il pneumoperitoneo è un reperto possibile in presenza di un catetere peritoneale. L’indicazione all’urgenza del trattamento chirurgico non è dunque assoluta, ma deve essere posta dopo un’attenta valutazione di tutti i fattori clinici, laboratoristici e strumentali utili a porre una ragionevole ipotesi diagnostica.

# Nel caso in cui la TAC addome con mdc evidenzi, oltre all’aria libera, una raccolta saccata ed è accusato dolore addominale diffuso o localizzato con negatività o positività del segno di Blumberg è iniziato un trattamento farmacologico e l’opportunità di un drenaggio percutaneo della raccolta con pigtail in alternativa al trattamento chirurgico urgente deve essere discussa con il radiologo interventista, al quale è anche richiesta una consulenza urgente di “prima visita radiologica interventistica” con la modalità in uso nell’ospedale.

Il trattamento farmacologico prevede, in assenza di allergie ai seguenti principi:

– antibiotico ad ampio spettro ev;

– antimicotico, per es fluconazolo 400 mg il primo giorno seguito da 200 mg die ev;

– NPT;

– profilassi antitrombotica con EBPM.

L’evoluzione è monitorata

• clinicamente due volte al giorno (colloquio, esame obbiettivo, valutazione dei seguenti parametri: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi),
• con esami ematochimici (sempre richiesti emocromo, pcr, creatininemia, azotemia e ionemia) almeno ogni tre giorni,
• con indagini strumentali: ecografia o TAC con frequenza suggerita dal decorso clinico e dagli esami di laboratorio.

Nel paziente con rischio anestesiologico ASA 4 la decisione di operabilità deve essere discussa con l’anestesista, coinvolgendo nella decisione anche il paziente e i parenti.

# Nel caso in cui tomograficamente non siano evidenziate raccolte liquide libere intra/retro-peritoneali o altri rilievi di interesse chirurgico (infarto intestinale, colecistite gangrenosa, ecc), ma solo aria libera, si impone l’esclusivo trattamento medico, che prevede sempre, in assenza di allergie ai seguenti principi farmacologici,:

– antibiotico ad ampio spettro ev;

– antimicotico, per es fluconazolo 400 mg il primo giorno seguito da 200 mg die ev;

– NPT;

– profilassi antitrombotica con EBPM

soprattutto se l’obbiettività si presenta con negatività del segno di Blumberg.

Infatti l’esclusiva presenza di aria libera si associa ad una modesta contaminazione batterica del cavo peritoneale, gestibile con un’esclusivo trattamento antibiotico. Tale situazione è determinata da una perforazione intestinale prontamente tamponata per accollamento alla breccia dei tessuti circostanti. Non è dunque necessaria una riparazione chirurgica, ma solo un monitoraggio nel corso del quale l’indicazione al trattamento chirurgico si porrà solo nel caso in cui si dimostri un’evoluzione clinica verso una sintomatologia peritonitica associata al riscontro tomografico di versamento intestinale.

L’evoluzione è monitorata

• clinicamente due volte al giorno (colloquio, esame obbiettivo, valutazione dei seguenti parametri: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi),
• con esami ematochimici (sempre richiesti emocromo, pcr, creatininemia, azotemia e ionemia) almeno ogni tre giorni,
• con indagini strumentali: ecografia o TAC con frequenza suggerita dal decorso clinico e dagli esami di laboratorio.

Un controllo con TAC addome è effettuato almeno una volta prima della dimissione e in ogni caso di acutizzazione della sintomatologia addominale.

In presenza di una sintomatologia peritonitica la decisione terapeutica richiede un’attenta rivalutazione del caso, possibilmente collegiale, esaminando anche dati laboratoristici indicativi di ischemia intestinale (emogasanalisi, LDH). In questa situazione deve essere valutata l’opportunità di una laparoscopica esplorativa, che consente di definire il quadro endo-addominale, di effettuare prelievi per esame colturale, di eseguire lavaggi con soluzione fisiologica tiepida e di posizionare un drenaggio laminare.

Bibliografia

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