Scopo di questo scritto è di definire un quadro di accorgimenti utili per ridurre la mortalità e la morbilità dopo un intervento per occlusione intestinale da calcolo migrato nell’intestino dalla colecisti attraverso una fistola colecisto-duodenale.

Tra il 1890 e la prima metà del ‘900 si registrava una mortalità del 40-50% dopo trattamento chirurgico per ileo biliare (5,14); il contemporaneo trattamento della fistola colecisto-duodenale era effettuato solo occasionalmente, ritenendolo un fattore che incideva negativamente su una mortalità già elevata per la semplice enterolitotomia.

A metà degli anni ’60 si potè constatare una significativa riduzione della mortalità: Berliner scrisse che questa tendenza si notava da otto anni, al punto che per tre casistiche di 14, 17 e 22 casi erano state riportate mortalità rispettivamente di 7%, 12% e 13,6% (5). Riteneva quindi maturi i tempi per un trattamento in un unico tempo dell’occlusione e della fistola, considerando che dopo l’esclusiva enterolitotomia si osservava un ileo biliare recidivo nel 5-9% dei casi e non raramente anche episodi flogistici delle vie biliari. Sottolineava infine l’importanza di un’adeguata preparazione pre-operatoria, includente la decompressione gastrica con sondino e il riequilibrio idro-elettrolitico.

Attualmente, considerando sia la sola enterolitotomia, sia l’enterolitotomia associata alla colecistectomia, sono riportate mortalità del 7-17% (2,16,21,38,42), ma in alcuni Paesi recenti casistiche (17,18) riportano comunque mortalità più elevate, quando è trattata contemporaneamente la fistola colecisto-duodenale. Questa variabilità orienta a valutare l’importanza di curare nei più fini dettagli ogni tempo del percorso terapeutico, per contenere la mortalità nei valori minimi possibili.

Per una discussione su questo tema – e in particolare sugli aspetti tecnici dell’intervento, poiché un’importante causa di mortalità è la deiscenza della sutura duodenale – è opportuno prima considerare attentamente la seguente analisi della letteratura sulla fistola colecisto-enterica e sulla sua più comune manifestazione clinica, l’ileo iliare. Nella successiva discussione integrerò questi dati con alcune mie valutazioni derivanti dallo studio di un caso di ileo biliare con fistola colecisto-duodenale, ASA 1 con età al di sotto della VI decade di vita, da me trattato con buon esito, scegliendo il trattamento in unico tempo: enterolitotomia, sezione di una fistola colecisto-duodenale con diametro di 1,5-2 cm e sutura duodenale. Cercherò quindi di evidenziare i fattori tecnico-operatori che contribuiscono a un buon esito del percorso terapeutico. 

Note di patologia chirurgica sulla fistola colecisto-enterica e sull’ileo biliare

La fistola colecisto-enterica si osserva nello 0,2% – 0,5 % dei casi di colelitiasi (13,17,30,55) e nell’1 – 2% delle colecistectomie trattate laparoscopicamente (46). Almeno l’80% dei casi di fistola colecisto-enterica è in rapporto etiopatogenetico con la colecistite cronica litiasica (52). L’età dei pazienti si colloca in media sopra la V decade di vita (9,37,42) ed è osservata nel 70-’80% dei casi nel genere femminile (7,8,10,13,42,49,53), riflettendone la maggiore incidenza di colelitiasi. La litiasi associata alla fistola colecisto-enterica ha la caratteristica di essere una macrolitiasi con almeno un calcolo > 1,5 cm oppure una litiasi colecistica massiva. Nella nostra epoca si osserva in pazienti che hanno una colecistite cronica litiasica asintomatica e non precedentemente diagnosticata oppure diagnosticata anni o decenni prima e mai trattata con colecistectomia per volontà del paziente. Meno comuni cause di fistolizzazione sono i tumori della colecisti, del colon, dello stomaco; causa molto rara è l’ulcera peptica del duodeno (19,34).

Nel gruppo delle fistole colecisto-enteriche correlate etiopatogenicamente alla colelitiasi le fistole colecisto-duodenali rappresentano dalla metà ai 2/3 dei casi e quelle colecisto-coliche dal 5% al 25% dei casi; più rare le fistole colecisto-digiunali e colecisto-gastriche (1,13).

La fistola è conseguente a un processo infiammatorio cronico innescato nella mucosa colecistica dall’azione meccanica – ischemizzante per decubito ed erosiva per attrito – di uno voluminoso calcolo intracolecistico o di un macroaggregato di calcoli. Come sopra detto, più rara è l’etiologia neoplastica e molto rara la fistolizzazione in colecisti di un’ulcera peptica del duodeno.

I sintomi e i segni possono essere quelli di un’occlusione intestinale, quando tramite la fistola migra nell’intestino un calcolo con dimensioni sufficienti a ostruirne il lume. Generalmente il diametro minimo è di 2-2,5 cm (13,23). Questo tipo di occlusione, noto come “ileo biliare”, fu descritto per la prima volta da un medico danese, Erasmus Bartholin, in corso di autopsia (3,31). Attualmente rappresenta lo 0,1% delle occlusioni intestinali 21i) e l’1-4% delle occlusioni del piccolo intestino (38); è più frequente sopra la V decade di vita (21). Si può ipotizzare che nei secoli scorsi, in tempi in cui non era possibile effettuare colecistectomie, l’incidenza fosse più elevata, risultando uno dei possibili esiti infausti della colelitiasi.

Come nelle occlusioni da altre cause, sintomi comuni sono nausea, vomito, inappetenza, progressiva distensione addominale e dolore addominale colico diffuso. Anche l’obbiettività addominale non presenta peculiarità rispetto alle occlusioni intestinali da altre cause. In alcuni casi si manifesta vomito caffeano, ematemesi o melena per erosione della parete intestinale causata dal calcolo. Sono anche descritti casi di subocclusione persistente da settimane, che poi evolve rapidamente in occlusione. Occasionalmente la sintomatologia si risolve spontaneamente in seguito al passaggio del calcolo nel cieco.

Al momento della diagnosi il calcolo è rilevato a una distanza variabile dal piloro, più comunemente nel tratto terminale dell’ileo e a livello della valvola ileo-ciecale. (20,38,42,51). Le sedi più rare sono lo stomaco (14%), il duodeno (3-4%) e il colon (4%) (38). Stenosi intestinali conseguenti a malattie infiammatorie croniche (47) o in sede di anastomosi possono essere altri siti di impedimento al transito del calcolo. Occasionalmente è rilevato più di un calcolo (13). Se l’ostruzione è a livello del bulbo duodenale, la sintomatologia ostruttiva, consistente in vomito e disidratazione, è nota come “sindrome di Bouveret”, ricordando il primo caso di ostruzione gastrica da calcolo diagnosticata da Bouveret (6); una condizione peraltro già descritta anni prima autopticamente da Bonnet (25). Nella sindrome di Bouveret è frequente un’emorragia duodenale, di entità variabile, più spesso modesta, che è rivelata dal vomito caffeano, ma in alcuni casi più cospicua, in forma di ematemesi (15% dei casi) o melena (5% dei casi) (11). La sindrome di Bouveret rappresenta l’1-3% dei casi d’ileo biliare ed è osservata più frequentemente nel genere femminile (36). Occasionalmente il vomito, incoercibile, produce una lacerazione della mucosa cardiale (sindrome di Boerhaave) (33).

Nell’ileo biliare gli esami emato-chimici possono evidenziare valori di emoglobina e di creatinina sierica al di sopra della norma, indicativi di disidratazione correlabile allo stato occlusivo. La leucocitosi è spesso moderata, aggirandosi sui 12000 – 13000 GB/mm3, mentre gli indici sierologici di funzionalità epatica e pancreatica sono frequentemente nella norma. Come in tutti gli stati occlusivi può essere riscontrata una disionemia, in particolare l’ipopotassiemia, e l’alterazione degli indici di funzionalità renale. Frequentemente (50% dei casi) non si rileva in anamnesi una precedente sintomatologia riferibile ad affezioni della via biliare (20,37).

Una possibile evenienza è la perforazione intestinale prossimalmente al calcolo, che si esprime con una sintomatologia peritonitica (26).

Non sempre la diagnosi di una fistola colecisto-enterica è successiva al manifestarsi di un ileo biliare: occasionalmente la prima manifestazione è una colecistite acuta o una colangite “ascendente”, ovvero causata da batteri migrati dall’intestino alla via biliare tramite la fistola (18).

Nel 10% dei pazienti può essere presente sia la sintomatologia riferibile a una colecistite acuta, sia l’ileo biliare.

Fig. 2a

 Tra le indagini strumentali la  tomografia computerizzata (TC) evidenzia direttamente la fistola bilio-enterica solo nel 15% dei casi di ileo biliare (24), ma è un’esame che presenta una sensibilità diagnostica superiore al 90% (56) per la diagnosi di ileo biliare e quindi indirettamente anche di fistola bilio-enterica (Fig. 2a-b). Nella pratica clinica è l’esame che più frequentemente consente di diagnosticare la fistola colecisto-duodenale, sia perché è l’esame strumentale di prima scelta per lo studio delle occlusioni intestinali, sia perché l’occlusione intestinale è la più comune manifestazione clinica correlabile a una fistola colecisto-enterica. La TC consente di evidenziare il calcolo ectopico nell’80% dei casi e la pneumobilia nell’89% dei casi (Lissandro). Altro reperto di comune riscontro è l’inspessimento delle pareti colecistiche in assenza di versamento peri-colecistico, con aspetto riferibile a una colecistite cronica, talora sclero-atrofica. 

Nei Centri in cui l’esecuzione di una tomografia non è la prassi per lo studio delle occlusioni, la diagnosi di fistola colecisto-enterica è posta frequentemente in corso di laparotomia esplorativa, dopo aver rilevato intraoperatoriamente un calcolo ostruente nel piccolo intestino. In questi casi la diagnosi differenziale deve essere posta con l’occlusione intestinale da fitobezoari.

Casi asintomatici possono essere occasionalmente e accidentalmente diagnosticati con colangioRMN, eseguita per chiarire un sospetto di coledocolitiasi. In tempi in cui la colangioRMN non era disponibile, si utilizzava per questo stesso scopo diagnostico l’ERCP, che analogamente poteva consentire di evidenziare una fistola colecisto-enterica (55).

L’ecografia non è un esame particolarmente sensibile per questo tipo di diagnosi. E’ stata riportata una sensibilità diagnostica del 75% per l’ileo biliare, combinando l’ecografia con l’RX addome (41), ma tale approccio appare attualmente superato dalla disponibilità della tomografia computerizzata.

Fig. 2b

 L’RX addome può orientare al sospetto di una fistola colecisto-enterica se si riscontra pneumobilia e colelitiasi. Ricordiamo la cosiddetta triade di Rigler (40), non sempre documentabile, ma, se presente, patognomonica per ileo biliare, consistente in dilatazione intestinale, pneumobilia e/o materiale radio-opaco nel quadrante addominale superiore, nonchè ombra radio-opaca tondeggiante sulla proiezione della matassa intestinale. Nel caso della sindrome di Bouveret la triade consiste in dilatazione gastrica, pneumobilia e ombra radio-opaca in regione bulbare.

Infine l’EGDS può essere un ausilio per la diagnosi di sindrome di Bouveret, costituendo inoltre un possibile approccio per la rimozione del calcolo ostruente, peraltro gravato da insuccesso nel 90% dei casi (25). Si deve inoltre considerare che in 1/3 dei casi il calcolo non è visualizzabile (12). Le risorse disponibili per l’approccio endoscopico consistono nella litotrissia (27,28,43,44), ma occasionalmente è stata riportata l’estrazione del calcolo senza questo supporto tecnologico (4,57).

Come riportato nell’introduzione, le opzioni chirurgiche per l’ileo biliare consistono nell’enterolitotomia oppure nell’enterolitotomia associata alla colecistectomia e alla sutura duodenale. L’orientamento attuale è di riservare la prima opzione per i pazienti in scadenti condizioni generali e la seconda opzione per i pazienti ASA 1 e ASA2 (39,48), considerando che dall’esame storico delle piccole casistiche finora pubblicate emerge complessivamente una maggiore mortalità e una maggiore morbilità per la seconda opzione, mentre tale differenza si annulla quando essa è riservata a pazienti con basso rischio operatorio.

In un terzo dei pazienti sottoposti esclusivamente a enterolitotomia per ileo biliare è stata riportata una sintomatologia riconducibile a una colecistite cronica oppure episodi di colecistite acuta o di colangite (5,13,38). La colangite si manifesterebbe nel 10% dei pazienti (9,29). Tuttavia, questi dati necessitano di ulteriori valutazioni future, non essendo stati recentemente confermati da uno studio italiano, che dopo un follow up di 50 mesi non ha evidenziato infezioni delle vie biliari in 17 casi sottoposti esclusivamente a enterolitotomia (49). Una recidiva di ileo biliare è stata osservata nel 5-9% dei casi (5), nella metà dei quali entro sei mesi dall’intervento (5,32). In un elevato numero di casi la recidiva precoce è con tutta probabilità causata da un calcolo già presente nell’intestino al momento dell’intervento e non rilevato (22,54).

Discussione sui modi per ridurre la mortalità postoperatoria

– La preparazione preoperatoria

Già nel 1965 Berliner osservava che per ridurre la mortalità postoperatoria era essenziale correggere preoperatoriamente le alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico. Su questo dato sono concordi tutti gli autori successivi. L’ipopotassiemia e l’alterazione degli indici di funzionalità renale non sono rari. Infatti, frequentemente l’ileo biliare non si manifesta in modo acuto, in forma di intensa colica, ma con sintomatologia ingravescente, caratterizzata da progressiva distensione addominale e da dolore addominale colico di intensità crescente nel susseguirsi di alcuni giorni, durante i quali si manifesta anche inappetenza, riduzione dell’introito alimentare e vomito con conseguente disidratazione, alterazioni idro-elettrolitiche e della funzionalità renale. Probabilmente nel ritardo diagnostico può influire il fatto che molti pazienti sono anziani e che hanno perciò una soglia del dolore più elevata e una minore percezione del proprio disagio fisico.

– Intervento in unico tempo o in due tempi?

La risposta a questa domanda deve tenere conto delle comorbilità e dell’età del paziente. Si deve innanzitutto considerare che un accesso minilaparotomico di 7 cm, come da me sperimentato, è adeguato per esplorare le anse ileali e per eseguire un’enterolitotomia; quindi il trattamento dell’ileo biliare per sé è relativamente poco traumatico anche per un paziente ASA 3/4. Se invece l’enterolitotomia è associata alla colecistectomia e alla sutura duodenale, si richiede un’incisione xifo-ombelicale: non solo è maggiore il traumatismo, ma anche aumenta il tempo di intervento, dovendosi eseguire la colecistectomia e la riparazione della fistola. Inoltre, talvolta può essere necessario organizzare sia un’EGDS intraoperatoria, per identificare il rapporto tra la fistola colecisto-duodenale e la papilla di Vater, sia una colangiografia, per escludere lesioni della via biliare in caso di colecistectomia complessa. Queste procedure aumentano ulteriormente i tempi dell’intervento. Quindi, in pazienti con importanti comorbilità o in età avanzata appare più prudente risolvere esclusivamente il quadro occlusivo, effettuando successivamente o anche rinunciando definitivamente al trattamento della fistola colecisto-duodenale.

Pazienti ASA 1 e ASA 2, adeguatamente compensati sul piano idro-elettrolitico, possono essere sottoposti a un trattamento in un unico tempo, comprendente l’enterolititomia, la colecistectomia e la sutura duodenale. Pazienti ASA 3 e ASA 4 possono essere sottoposti con basso rischio operatorio all’enterolitotomia, mentre la colecistectomia e la duodenorrafia potranno essere eventualmente effettuate 4-6 settimane dopo la dimissione. Questo rappresenta l’orientamento clinico più ragionevole ed effettivamente in recenti casistiche si è ottenuta in questo modo una mortalità sovrapponibile nei due gruppi di rischio ASA (39,48).

Qualora il paziente sia stato sottoposto esclusivamente all’enterolitotomia, la decisione di effettuare  la colecistectomia in un secondo tempo deve tenere conto non solo delle sue condizioni generali, ma anche della problematica biliare. Nella riflessione clinica sul singolo caso si incontrano purtroppo elementi non ancora ben chiari. In alcuni articoli storici l’astensione dal trattamento della patologia biliare è stata associata al rischio di colecistiti, di colangiti e di ileo biliare recidivo (13); l’incidenza di questi eventi sarebbe circa del 5-10%. Quindi, la decisione di trattare la fistola avrebbe un indubbio razionale. Tuttavia, tale dato storico non è stato recentemente confermato (49) e necessita di ulteriori verifiche. Appare comunque ragionevole proporre la colecistectomia e la chiusura della fistola in presenza di una colelitiasi residua, in particolare di una macro-litiasi, e nei casi sintomatici (dispepsia, coliche biliari). Valutato il caso, il paziente deve essere infine reso infine partecipe dei rischi e dei benefici correlati al trattamento o all’astensione dal trattamento per una decisione condivisa.

Accorgimenti tecnici

– L’enterotomia e l’estrazione del calcolo

In primo luogo il cavo peritoneale deve essere protetto dalla possibile fuoriuscita di secrezioni dall’enterotomia, appoggiando una spessa garza a ciascun lato dell’ansa contenente il calcolo. Un aspiratore deve essere disponibile per l’aspirazione delle secrezioni; inoltre, il posizionamento di un clamp atraumatico prossimalmente all’enterotomia può essere un’ulteriore soluzione per evitare lo scolo di secrezioni.

L’enterotomia è effettuata lungo l’asse intestinale sul versante antimesenterico e sopra il rilievo parietale determinato dal calcolo per la lunghezza minima necessaria per la sua estrazione.

La sutura è meglio effettuata trasversalmente, per evitare l’effetto stenosante della sutura longitudinale. La comparsa di una fistola postoperatoria in corrispondenza della sutura è rara, in particolare se è adottata una corretta tecnica di sutura. Una sutura continua a tutto spessore con filo a lento assorbimento 2/0, seguita da una sutura di rinforza siero-muscolare con lo stesso tipo di filo è una modalità adeguata e da me preferita, per quanto sia possibile anche una sutura a punti staccati. I fattori determinanti per la sicurezza dell’anastomosi sono una distanza tra i punti <= 5-6 mm e una distanza di ciascun punto dal margine dell’enterotomia non inferiore a 5 mm. Un terzo fattore è la corretta trazione sul filo: le spire devono essere chiuse senza trazionare il filo verso l’alto o, ancor peggio, in avanti o indietro, manovra che può esitare facilmente in lacerazioni della parete intestinale. La chiusura delle spire deve essere piuttosto ottenuta facendo scorrere il pollice e l’indice sul filo, tenuto in leggera tensione verso l’alto, fino a incontrare la parete intestinale. A questo punto il filo è ulteriormente trazionato in alto, perpendicolarmente al tubo intestinale, quanto è sufficiente per un leggero affondamento della spira nella parete intestinale, evitando assolutamente che esso esiti nella sua sezione anche solo parziale. Particolare delicatezza nelle manovre deve essere posta nel caso di edema della parete intestinale, evento non infrequente in caso di occlusione da calcolo.

Un altro fattore importante per la regolare cicatrizzazione dell’anastomosi è la vascolarizzazione dell’ansa su cui si confezione la sutura. Se l’ansa permane ischemica, intensamente cianotica e congesta, per dieci minuti dopo averla decompressa con l’estrazione del calcolo e con l’aspirazione del secreto intestinale, è preferibile resecarla ed effettuare un’anastomosi latero-laterale manuale in duplice strato su tessuto vascolarizzato.

– L’esplorazione intestinale

E’ noto che l’enterolitotomia può essere seguita da una recidiva, in particolare nei sei mesi successivi all’intervento (32) e che tale evenienza non infrequentemente è conseguente a un’inadeguata esplorazione palpatoria di tutta la matassa ileale, incluso il duodeno (29,22,54). E perciò importante non dimenticare questo tempo operatorio, che deve includere anche la palpazione della colecisti.

Fig. 3a-b

 – Definizione dei rapporti tra la fistola colecisto-duodenale e la papilla di Vater

Se si decide di trattare anche la fistola, è essenziale definire il rapporto topografico della fistola con la papilla di Vater e quando esso sia incerto s’impone l’esecuzione di una duodenoscopia transorale intra-operatoria. In un caso da me trattato la presenza di un diverticolo paravateriano (Fig. 3a) appariva endoscopicamente simile all’orifizio della fistola, indicata in figura 1 dalla freccia nera. In questo caso l’iniezione di blu di metilene in colecisti ha consentito di dimostrare chiaramente la sede della fistola e di sezionarla con più tranquillità, risultando sufficientemente distante dal diverticolo per la successiva sutura duodenale In figura 3b si osserva lo scolo di blu di metilene dalla fistola lungo il duodeno, fino a inondare il campo di figura 3a.

– La sezione della fistola colecisto-duodenale

La sezione è effettuata con forbice sul piano della superficie duodenale dopo aver isolato circonferenzialmente la fistola e averla eventualmente repertata su una sottile fettuccia elastica.

– La sutura duodenale

La sutura duodenale precede la colecistectomia, per evitare la continua fuoriuscita di secreto bilio-pancreatico nel cavo peritoneale. Personalmente non vedo alternativa migliore di una sutura duodenale longitudinale a punti staccati in unico strato con filo a lento assorbimento 2/0, qualora una sutura trasversale non sia raccomandabile per l’eccessiva distanza tra i bordi. Se consentito dal calibro del lume, le prese devono essere “generose”, fino a un centimetro dal margine della breccia, considerando che nei primi 5 mm la parete duodenale è flogistica e molto fragile.  E’ opportuno tenere i capi di ciascun punto lunghi circa 15-20 cm, in modo da utilizzarli per l’omentoplastica, che sarà confezionata dopo la colecistectomia. E’ prudente abbandonare i capi in addome, evitando di repertarli su pinze, per evitare il rischio di lacerazioni duodenali conseguenti a inavvertite trazioni sui fili. I fili saranno recuperati al momento di effettuare l’omentoplastica, repertandoli ciascuno all’estremità con una pinza tipo Mosquito. Prima di repertare i fili è prudente verificare la tenuta dei punti ponendoli in leggera trazione uno ad uno e verificando se le asole siano adeguatamente strette, ovvero pienamente aderenti ai bordi della breccia duodenale. Occasionalmente si può riscontrare un’asola poco aderente e il problema è risolto posizionando in tutta prossimità un ulteriore punto di rinforzo.

L’ultima verifica consiste nel ricercare visivamente eventuali difetti di continuità tra i punti in corso di insufflazione aerea manuale nel sondino naso-gastrico. Il sondino è posizionato con l’estremità in prossimità della sutura e il lume duodenale è tenuto coartato per compressione tra indice e medio distalmente alla sutura. Generalmente è sufficiente l’insufflazione di 120 cc di aria. La prova di tenuta può essere ulteriormente migliorata versando nel cavo addominale un quantitativo di soluzione fisiologica tiepida sufficiente a sommergere la sutura duodenale. La prova risulta negativa se non si nota la fuoriuscita di bollicine di aria durante l’insufflazione.

– La colecistectomia

La colecistectomia può essere il tempo più difficile dell’intervento: non infrequentemente si tratta di colecisti sclero-atrofiche, che sono meglio asportate per via retrograda. Vi possono essere tenaci adesioni tra la colecisti e il letto epatico e tra il dotto cistico, l’infundibolo della colecisti e il coledoco. In alcuni casi può essere opportuno effettuare una colangiografia trans-cistico al termine della procedura per escludere lesioni della via biliare.

– L’omentoplastica

L’applicazione di un lembo omentale vascolarizzato sulla sutura duodenale è un’usuale procedura nel trattamento chirurgico dell’ulcera duodenale perforata. A maggior ragione appare prudente provvedervi nel caso di un sutura duodenale dopo la fistulectomia, considerando che in media la lunghezza della sutura è in questo caso maggiore. Come scritto nel precedente paragrafo, i capi di ciascun punto utilizzato per la sutura duodenale sono tenuti lunghi circa 15-20 cm e sono repertati su pinze Mosquito, in modo da essere recuperabili facilmente dall’operatore, che li annoderà sopra il lembo omentale. I fili non devono essere stretti al punto da risultare ischemizzanti per il lembo, né devono esserlo troppo poco, consentendone la dislocazione. Nel dubbio è preferibile stringere delicatamente il filo attorno al lembo omentale, che è infine fissato in sede con uno o due punti di ancoraggio tra il lembo e i fili precedentemente annodati. La dislocazione del lembo omentale è evitata anche preparandolo con una lunghezza adeguata a evitarne trazioni dopo il riposizionamento del grande omento nella sua sede anatomica.

– Manovre improprie

Si elencano alcune manovre che aumentano il rischio postoperatorio:

– rottura del calcolo intraluminale per schiacciamento: spesso il calcolo è molto compatto e questo tentativo esita facilmente in un’ampia lesione da schiacciamento (37) che richiede una resezione intestinale.

– rottura del calcolo intraluminale per frantumazione con pinza tipo Randall attraverso una piccola incisione intestinale prossimale o distale: in questo caso il calcolo è difficilmente afferrabile, se non forzando l’introduzione delle branche tra la parete intestinale e il calcolo con conseguenti lacerazioni tessutali.

– propulsione anterograda del calcolo verso la valvola ileo-ciecale (50): la manovra può essere tentata spingendo il calcolo con opportuna delicatezza; se il calcolo è incuneato, come normalmente si osserva, è opportuno rinunciare a questa manovra, risultando facilmente lesiva per la parete intestinale.

– legatura della fistola: nell’eventualità che il dotto cistico sia occluso la fistola può recidivare ed è favorita l’idrope o l’empiema della colecisti.

– Approccio laparotomico o laparoscopico?

Il trattamento dell’ileo biliare per via laparoscopica è inusuale, anche se non eccezionale in tempi recenti (1,15). Il 50% dei casi è tuttavia convertito in laparotomia (21), con conseguente aumento del tempo operatorio in una situazione che può essere comunque risolta in prima battuta con un’incisione laparotomica mini-invasiva, qualora l’obbiettivo sia la sola enterolitotomia. Se invece l’obbiettivo è di trattare in un unico tempo anche la fistola colecisto-duodenale la laparoscopia può essere una possibile, ma non sempre fattibile, soluzione solo in mani molto esperte, anche considerando che la distensione delle anse intestinali ostacola l’esecuzione dell’intervento e non ne favorisce la rapidità d’esecuzione.

Il trattamento laparoscopico della sindrome di Bouveret è decisamente anedottico. Se il calcolo è incuneato nel piloro, si pratica una piloro-duodenotomia con dispositivo ad ultrasuoni. Il calcolo è estratto e posizionato in un sacchetto sterile. Infine la piloroplastica è confezionata trasversalmente a punti staccati. La tenuta della sutura è verificata insufflando aria nel sondino naso-gastrico (35).

La gestione postoperatoria

Un’attenta e prudente gestione postoperatoria non è meno importante di un intervento chirurgico tecnicamente ben condotto. Una sutura duodenale in un’area flogistica impone particolare prudenza e pazienza, affidandosi alla nutrizione parenterale fino alla certezza di un’adeguata cicatrizzazione della sutura duodenale: non vi è alcuna giustificazione per un atteggiamento ispirato da idee “fast track”. Il sondino naso-gastrico è mantenuto in aspirazione intermittente per almeno 48 – 72 ore e comunque fino a quando l’aspirato gastrico non risulti < 200 ml; ogni giorno è valutato visivamente il colore e la trasparenza del secreto drenato e due volte al giorno sono registrate la diuresi, l’eventuale canalizzazione intestinale e la pressione arteriosa omerale. In prima giornata sono controllati emocromo, glicemia, bilirubina, transaminasi, amilasi pancreatica, creatinina, azotemia, sodio e potassio sierici. Successivi controlli emato-chimici sono decisi sulla scorta dei rilievi clinici, eccetto la glicemia, che è controllata una volta al giorno, in assenza di diabete, e la ionemia – in particolare la potassiemia – che è controllata ogni 48 ore. In prima giornata postoperatoria sono dosate amilasi e lipasi nel siero. In terza giornata, se il ristagno gastrico è < 200 ml, possono essere somministrati per os 20 mg di metiltioninio cloruro (blu di metilene) diluiti in 100 ml di acqua, al fine di poter escludere una fistola, che sarebbe rivelata dalla comparsa del colorante nel drenaggio; in caso di negatività il SNG è rimosso. Una nutrizione parenterale totale con adeguato apporto calorico è proseguita dal primo giorno postoperatorio fino all’esecuzione di un RX transito delle prime vie in VI giornata postoperatoria; successivamente, se l’esame è negativo e il paziente è canalizzato, i drenaggi possono essere rimossi e può essere iniziata un’alimentazione frazionata con graduale transizione a un’alimentazione normale, tendenzialmente ipolipidica, nell’arco di 48 ore. La terapia deve comprendere una profilassi antitrombotica con eparina frazionata, un’adeguata antisecrezione gastrica, un’antibioticoterapia ad ampio spettro per i primi giorni postoperatori e un’adeguata analgesia, evitando farmaci analgesici che rallentano la peristalsi, quali la morfina.

Ovviamente sono possibili schemi di gestione diversi da quello presentato; ma difficilmente esso potrebbe essere sostituito con uno schema idoneo a ridurre significativamente i tempi di degenza, se non con maggiore rischio di complicanze.

 

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