di Enrico Ganz
Nella più recente evoluzione tecnica, l’appendicectomia laparoscopica è eseguita tramite un trocar da 10 mm peri-ombelicale, un trocar da 5 mm sovra-pubico e un trocar da 10 mm in fossa iliaca sinistra. Effettuata l’esplorazione laparoscopica con l’ottica inserita nel trocar peri-ombelicale, l’appendicectomia è effettuata con le pinze inserite negli altri due trocar, come da me preferito, oppure con pinza da presa e pinza bipolare rispettivamente inserite nel trocar ombelicale e nel trocar sovra-pubico, mentre l’ottica è alloggiata nel trocar in fossa iliaca sinistra.
Due anni fa effettuai un’appendicectomia in una giovane, scegliendo una differente topografia degli accessi, al fine di ottimizzare il risultato estetico. L’intervento fu lievemente più indaginoso, ma l’obbiettivo fu raggiunto, presentandosi le tre piccole ferite pressocchè inapparenti in regione sovra-pubica, in regione sovra-inguinale destra e in sede intraombelicale. Successivamente, non ho più adottato questo schema, essendo effettivamente più comodo l’approccio standard. Ma, recentemente, quel lontano intervento mi è tornato in mente, avendo avuto occasione di leggere un accurato manuale sull’appendicectomia laparoscopica, dal quale ho appreso che il “mio” particolare approccio estetico è in realtà noto in letteratura, per quanto sia molto poco conosciuto e ancor meno adottato. Tuttavia, il suo utilizzo potrebbe essere incentivato nei casi in cui il paziente desideri un risultato estetico particolarmente elevato, a patto di comprenderne bene possibilità e limiti.
Come si può notare in figura, nell’intervento da me eseguito il trocar più craniale è stato inserito tramite un’incisione effettuata sul versante interno e sinistro del cavo ombelicale. Questo trocar è da 10 mm. Un’incisione per un trocar da 5 mm è stata effettuata circa due cm cranialmente alla sinfisi pubica e alcuni centimetri a sinistra del legamento rotondo; un’incisione per un trocar da 5 mm è stata effettuata in sede sovra-inguinale destra sulla stessa linea trasversa del trocar sovra-pubico.
Questa esperienza mi ha fatto comprendere che in certe fasi dell’appendicectomia sarebbe più comodo utilizzare un trocar da 10 mm in regione sovra-pubica sinistra. In questo modo diventa possibile ospitare l’ottica in uno o l’altro dei trocar da 10 mm, liberando quello più opportuno per la pinza tenuta con la mano destra. Tuttavia, considerando che il nostro scopo è di ottimizzare l’aspetto estetico, non appare necessario iniziare l’intervento con due trocar da 10 mm; è sufficiente sostituire il trocar da 5 mm in sede sovrapubica sinistra con un trocar da 10 mm solo in caso di significativa difficoltà operativa.
Un’altra osservazione: all’inizio dell’intervento è opportuno inserire prima il trocar ombelicale e il trocar sovra-pubico sinistro, ricercando con una pinza l’appendice e definendo l’entità della flogosi. Infatti, conviene proseguire con lo schema “estetico”, inserendo il terzo trocar in sede sovra-inguinale destra, solo se l’esplorazione della cavità addominale e, in particolare, della regione periciecale non ci suggerisce particolari difficoltà tecniche, come potrebbe invece accadere nel caso di una flogosi endo-addominale di grave entità o di un’appendice retrociecale o necrotica. In tali casi, appare più prudente porsi in una più comoda posizione operativa, inserendo il terzo trocar, da 10 mm, in fossa iliaca sinistra, sulla linea trasversa che passa per il punto di Mc Burney.
In conclusione, in casi selezionati lo schema presentato in figura 1 può essere una valida alternativa allo schema standard, concorrendo a ottimizzare il risultato estetico. Osservo infine che anche nello schema usuale si può “estremizzare” l’aspetto mini-invasivo, sostituendo il trocar da 10 mm, utilizzato per l’introduzione della pinza bipolare e per l’estrazione dell’appendice, con un trocar da 5 mm: l’appendice potrà essere estratta attraverso il trocar da 10 mm in sede ombelicale, dopo averla repertata con un Endoloop distalmente al punto scelto per la sua sezione. Sezionata l’appendice, il filo dell’Endoloop è condotto con una pinza all’interno del trocar da 10 mm, ritirando progressivamente l’ottica, ed è infine esteriorizzato, per essere ritirato con l’appendice al seguito.