di Enrico Ganz
L’indicazione a un’esplorazione laparoscopica dell’intestino tenue nella sua intera estensione è piuttosto infrequente e può porsi per una sintomatologia di tipo subocclusivo, ipoteticamente riferibile a una lesione stenosante del tenue, non evidenziabile endoscopicamente o radiologicamente.
In questa ipotesi l’alternativa alla laparoscopia potrebbe essere un’esplorazione con videocapsula, avvisando il paziente sull’opportunità di un intervento chirurgico urgente nel caso di occlusione determinata dalla videocapsula a livello dell’ipotetica stenosi.
Non vi è una verità su quale sia la migliore opzione, ma è certamente comprensibile il punto di vista di chi preferisce proporre un intervento chirurgico diagnostico programmato, anche considerando che è mini-invasivo, evitando di creare una situazione di urgenza con la precedente opzione.
In un caso da me osservato si è deciso di effettuare un’esplorazione laparoscopica dopo che esami emato-chimici, marcatori tumorali (CEA, CA19-9), RX clisma opaco a doppio contrasto, TC addome con mdc, RMN addome e duodenoscopia condotta fino al Treitz non avevano consentito di chiarire la causa di una sintomatologia esordita sei mesi prima con episodi di vomito postprandiale e da due mesi consistente anche in dolore epigastrico, irradiato posteriormente, di tipo colico, esordiente circa due ore dopo i pasti con conseguente rifiuto dell’alimentazione e calo ponderale di 13 Kg dall’esordito dei primi sintomi. Il quadro clinico suggeriva una subocclusione intestinale, ma non vi era alcuna evidenza di una lesione nel tratto gastro-intestinale. In particolare, la RMN suggeriva un dubbio parziale ostacolo al transito a livello ileo-ciecale e una distensione delle anse digiunali con calibro fino a 2,5 cm senza rilevare lesioni di parete o endoluminali. L’esplorazione laparoscopica ha invece consentito di evidenziare un sottile anello stenosante neoplastico del digiuno circa venticinque centimetri distalmente al Treitz. Il tratto digiunale prossimale alla neoplasia era piuttosto edematoso, con diametro di circa tre centimetri. La resezione digiunale con sezione alla radice del meso e la successiva anastomosi digiuno-digiunale manuale sono state effettuate tramite una minilaparotomia sovra- e sotto- ombelicale, previa protezione dell’accesso con un telo protettivo ad anello e avvolgimento di una garza nastriforme intorno al cercine neoplastico, per isolare il tumore da ogni contatto. Al termine della procedura un drenaggio laminare è stato posizionato con l’estremità nel cavo di Douglas tramite l’accesso utilizzato per il trocar sovra-pubico. Il decorso postoperatorio è stato esente da complicanze. L’esame istologico ha evidenziato un adenocarcinoma con preminente componente neuroendocrina.
Questi sono in sintesi i dati salienti del caso clinico, ma scopo di questo scritto non è di focalizzare l’attenzione sulla sua gestione o sull’inconsueto riscontro patologico, quanto piuttosto di esaminare l’aspetto tecnico più importante della procedura laparoscopica, ovvero di rispondere alla domanda:
“Qual è la migliore disposizione dei trocar per una laparoscopia mirata all’esplorazione dell’intestino tenue?”
Nel caso qui presentato la mia scelta è illustrata in fig. 1, dove le x nere indicano la posizione dei trocar. Un trocar da 10 mm per l’ottica è stato inserito sul versante sinistro dell’ombelico, un trocar da 5 mm è stato inserito in sede sovra-pubica circa due centimetri a sinistra della linea mediana e un trocar da 5 mm è stato inserito sulla linea mediana equidistante tra ombelico e base del processo xifoideo. I due operatori si collocano a sinistra del paziente e il secondo operatore manovra la telecamera a destra del primo operatore. Il paziente è posizionato a gambe divaricate per un eventuale spostamento del secondo operatore, al fine di puntare la telecamera nell’area del Treitz.
Questa disposizione ha consentito un’agevole esplorazione delle anse ileali, sia visiva, sia “palpatoria”, dal cieco al Treitz, utilizzando due pinze atraumatiche. L’esplorazione degli ultimi 15-20 cm di digiuno richiede una progressiva verticalizzazione della telecamera e infine il passaggio del secondo operatore a sinistra del primo operatore, per orientare la telecamera verso il Treitz. L’esplorazione del Treitz ha comportato una verticalizzazione della pinza inserita nel trocar sovra-ombelicale, ma senza che l’operatore sia stato costretto a un faticoso impegno articolare dell’arto.
Vi sono alternative migliori nella disposizione dei trocar?
E’ evidente che un’unica configurazione ideale per ciascun segmento intestinale non è possibile. Per esempio, se sapessimo in anticipo che l’area operativa fosse in sede digiunale si potrebbero disporre i trocar come indicato in figura 1 dalle x azzurre (Park).
Ma, non conoscendo dove e, anzi, se vi sia una lesione ileale, il nostro obbiettivo è di trovare una posizione dei trocar compatibile con un’agevole esplorazione di tutta la matassa ileale e del cavo addominale.
Valutate le immagini riportate in articoli scientifici (Stewart, 2008) e in filmati pubblicati in Youtube (Buils, Min), riporto quella che mi è sembrata la più convincente alternativa (Fig. 1, indicazioni in rosso): un trocar da 10 mm è inserito in sede ombelicale, un trocar da 5 mm è inserito in fossa iliaca sinistra e un trocar da 5 mm o da 10 mm è inserito tra ipocondrio e fianco sinistro cranialmente alla linea ombelicale trasversa. In questo modo possono essere effettuate anche suture sul digiuno, per esempio dopo il riscontro di una lacerazione da scoppio (Buils).
Ricordo infine l’ingegnosa, ma anche indaginosa, soluzione con singolo port in sede ombelicale, adottata da M. Moftah e altri, che può essere visualizzata nel loro articolo pubblicato in Internet (Moftah, 2012).
In conclusione, la disposizione dei trocar come indicato in figura dalle x in colore nero è risultata valida per un’agevole esplorazione dell’intestino tenue dal cieco al Treitz. La presenza di un secondo monitor alla sinistra del paziente potrebbe agevolare eventuali manovre nella metà sinistra del cavo addominale, qualora un’ansa di tenue fosse fissata in questo settore da un’aderenza o da un processo infiammatorio. In tal caso sarebbe sufficiente che gli operatori si spostassero alla destra del paziente.
La disposizione dei trocar indicata in figura 1 dalle x in colore rosso appare più versatile, in particolare quando non sia escludibile di dover procedere a interventi riparativi sul digiuno per via laparoscopica, quindi principalmente nel caso di una laparoscopia esplorativa per un trauma addominale con sospetto di perforazione intestinale.
Bibliografia
D Stewart, M Hughes, WW Hope. Laparoscopic-assisted small bowel resection for treatment of adult small bowel intussusception: a case report. Case J 2008; 1: 432.
M Moftah, J Burke, A Narendra, RA Cahill. Single-access laparoscopic surgery for ileal disease. Minim Invasive Surg 2012; 2012: 697142.
Video in Youtube
Buils. Laparoscopic treatment of jejunal perforation in blunt abdominal trauma.
JM Park. Laparoscopic feeding jejunostomy.
Kim Sung Min. Laparoscopic reduction of intussusception.