COMPLICANZE RESPIRATORIE

Broncopolmonite

La broncopolmonite ha un’incidenza modesta dopo gastrectomia effettuata per via addominale, ma è tra le complicanze caratteristiche degli interventi per via toracotomica soprattutto in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Per ridurre il rischio di complicanze infettive delle vie respiratorie in questi pazienti, è necessario un adeguato periodo di fisiochinesiterapia preoperatoria e un trattamento combinato con un mucolitico e un cortisonico eventualmente associato a un beta2 adrenergico per via inalatoria. Tra i mucolitici sono ugualmente validi l’ambroxolo (30 mg x 2/die), derivati della cisteina e la tiopronina. Nel periodo postoperatorio rumori bronchiali e tracheali con dispnea indicano la presenza di secreto in quantità e di consistenza tale da consigliarne l’aspirazione per via broncoscopica, per evitare atelettasie distrettuali, che predispongono alla broncopolmonite. Se questa esigenza è frequente, è indicato preparare un accesso alla trachea attraverso la membrana crico-tiroidea con una cannula tracheale di 4 mm di diametro (fig. 9.1). Per questa via sono effettuabili ripetute broncoaspirazioni senza recare eccessivo fastidio al paziente. Inoltre, se è presente febbre, tramite il sondino è possibile prelevare secreto per esame colturale. Alla rimozione della cannula residua una modesta ferita cutanea, che guarisce per seconda intenzione.

La broncopolmonite postoperatoria necessita di trattamento antibiotico inizialmente empirico e dunque ad ampio spettro. La scelta può essere effettuata tra molti schemi di antibioticoterapia. La piperacillina alla dose di 4 g ev x 3/die associata a tazobactam 500 mg ev x 3/die e ad amikacina 500 mg im x 3/die ha un ampio spettro che copre anche lo Pseudomonas. Un’alternativa è la levofloxacina 500 mg ev ogni 12 o 24 ore, eventualmente associata ad antibiotici quali ceftazidime o gentamicina. La risposta alla terapia è valutata eseguendo un Rx torace e dosando la procalcitonina all’inizio e dopo tre giorni di trattamento antibiotico. L’esame colturale su prelievo delle secrezioni bronchiali e l’antibiogramma consentiranno successivamente una terapia mirata.

Versamento pleurico

Un versamento pleurico può essere asintomatico o rivelarsi con dispnea e dolore toracico talora irradiato alla spalla. Nella diagnosi differenziale si deve considerare l’ischemia miocardica e l’embolia polmonare. L’RX torace, l’ECG, l’emogasanalisi, il rilievo della saturazione di O₂, il dosaggio della troponina ripetuto sei e dodici ore dopo l’esordio dei sintomi e il dosaggio dei prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP) sono utili per orientarsi tra queste evenienze, prima di ricorrere a indagini strumentali più complesse (angioTC, ecocardiografia, coronarografia).

Se il versamento è associato a broncopolmonite, il trattamento antibiotico è quello indicato per l’infezione polmonare. La toracentesi è utile se il volume del versamento supera i 500 ml, cioè quando l’opacamento pleurico si spinge al di sopra del seno costo-diaframmatico. Deve essere considerata l’opportunità di inserire un pigtail in alternativa al più invasivo drenaggio tubulare tradizionale. Un versamento che diventa opalescente dopo l’inizio dell’alimentazione enterale fa sospettare il chilotorace (vedi capitolo 10.3). Un empiema pleurico può complicare una gastrectomia effettuata per via toracotomica e può essere trattato con piperacillina alla dose di 4 g x 3/die ev associata a tazobactam 500 mg ev x 3/die e a clindamicina alla dose di 600 mg ev x 2/die in attesa dell’esame colturale con antibiogramma su campione di essudato. Alla terapia medica è associato un drenaggio pleurico in sistema chiuso. La risposta alla terapia è valutata eseguendo un Rx torace e dosando la procalcitonina all’inizio e dopo tre giorni di trattamento antibiotico. Se il versamento persiste a lungo, entro la quarta settimana successiva alla diagnosi deve essere effettuata una pneumolisi per via toracoscopica, per evitare la formazione di una tenace e anelastica cotenna fibrosa attorno al polmone, che ne limita l’espansibilità. Un empiema può definirsi cronico se persiste per più di otto settimane; in questo caso è necessaria una decorticazione, mentre le toracoplastiche sono di interesse storico.

Un empiema pleurico dopo laparotomia è raro ed è epifenomeno di un ascesso subfrenico, che deve essere localizzato con ecografia o con TC.