LA GASTRECTOMIA - CAPITOLO 5 (PARTE4)

Le anastomosi dopo gastrectomia totale per via laparoscopica

Il confezionamento delle anastomosi dopo gastrectomia per via laparoscopica presenta difficoltà tecniche maggiori rispetto all’approccio laparotomico. Per tale motivo è stato selezionato il metodo ricostruttivo più semplice, ovvero l’esofago-digiunoplastica secondo Roux (Fig. 2), confezionando le due anastomosi che la caratterizzano nel modo più agevole, ovvero con suturatrici meccaniche. Mentre la tecnica dell’anastomosi digiuno-digiunale al piede dell’ansa è ben standardizzata, essendo relativamente semplice, le difficoltà incontrate nel confezionamento dell’anastomosi esofago-digiunale con suturatrice circolare hanno stimolato la ricerca di varie soluzioni, per semplificare il lavoro e ridurre di conseguenza le complicanze. Sono stati quindi elaborati espedienti per agevolare il posizionamento dell’incudine nel moncone esofageo ed è stata messa a punto la tecnica dell’anastomosi con suturatrice lineare, del tutto inusuale nel tradizionale approccio laparotomico.

Strumentazione chirurgica

Si riporta una sintetica descrizione degli strumenti chirurgici utili per le anastomosi in corso di esofago-digiunoplastica:

– porta-aghi

Vi si distingue l’impugnatura, lo stelo e le ganasce.

L’impugnatura è curva o retta e, quale componente dinamica, ha un leva articolata con il corpo.

Le ganasce sono due, delle quali una articolata e una solidale con il corpo. Possono essere a superficie piana, rivestite da uno strato metallico antiscivolo, oppure a superficie rispettivamente concava e convessa, essendo tra le due convessa la ganascia articolata (Fig. 3, fig. 18). Quest’ultima soluzione ha la finalità di facilitare il corretto orientamento dell’ago (“sistema auto-aggiustante”).

Lo stelo è lungo circa 32 cm con diametro di 5 mm. La sua superficie è smerigliata per ridurre i riflessi. Ha struttura tubulare; vi è alloggiato un tirante connesso alla leva dell’impugnatura e alla ganascia articolata.

L’impugnatura poggia sul palmo della mano. La pressione delle dita II-V sulla leva articolata consente l’accostamento della leva all’impugnatura e la trasmissione del movimento alla ganascia articolata, che si accosta alla ganascia fissa, determinandosi  la chiusura del morso. Una molla consente il ritorno della leva in posizione iniziale al cessare della pressione, riaprendosi in tal modo il morso. In tutti i modelli è presente un sistema di aggancio/sgancio,  inserito tra leva e impugnatura, per consentire la stabilizzazione e l’apertura del morso secondo necessità.  In alcuni modelli l’aggancio presenta una cremagliera, per regolare la forza di chiusura del morso; lo sgancio è ottenuto per pressione su un pulsante alloggiato nel manico (Fig. 16).

Il porta-aghi è utilizzato per suturare la breccia intestinale che residua dopo le anastomosi effettuate con suturatrice lineare.

– pinza da presa (Fig. 4)

L’impugnatura della pinza è curva, preferibilmente priva di fermo a cremagliera nell’utilizzo per un’anastomosi intestinale. Le dimensioni dello stelo corrispondono a quelle del porta-aghi e le due ganasce presentano una superficie fenestrata con zigrinatura delicata (Fig. 5). Lo stelo  e le ganasce possono ruotare assialmente, agendo con un dito sulla ghiera dell’impugnatura.

La pinza è utile per il posizionamento dei due segmenti intestinali da suturare tra le ganasce della suturatrice, per posizionare l’ago sul porta-aghi, per trazionare il filo nel corso della sutura manuale, per annodare il filo di sutura.

– elettrobisturi monopolare (Fig. 4)

Lo strumento è noto anche come “croquet”, è lungo circa 35 cm, presenta un diametro di 5 mm e la sua estremità è appuntita e ricurva, costituendo l’elettrodo attivo. E’ connesso tramite filo elettrico a un generatore di corrente, che trasmette una corrente elettrica ottimizzata per il taglio o una corrente ottimizzata per la coagulazione in rapporto all’apertura del rispettivo interruttore con comando elettrico a pedale. Una piastra monouso flessibile e adesiva con area di circa 200 cm2 è connessa con filo elettrico al generatore e rappresenta l’elettrodo neutro, che deve essere applicato alla cute del paziente.

 

L’elettrobisturi monopolare è utile per praticare un opercolo su ciascun moncone intestinale, nella procedura di anastomosi latero-laterale con suturatrice lineare. Per questo fine l’elettrobisturi può essere sostituito con la pinza ad ultrasuoni.

– Forbice

L’impugnatura della forbice è curva e le lame sono preferibilmente curve con punte arrotondate. Le dimensioni dello stelo corrispondono a quelle del porta-aghi e della pinza. Lo stelo è elettricamente isolato, essendovi la possibilità di elettrificare lo strumento, connettendolo con cavo all’elettrogeneratore. Tuttavia, questa funzione non ha interesse per le suture. La forbice è utilizzabile per la sezione dei fili al termine delle suture manuali, ma può essere sostituita per questo fine con il dissettore a ultrasuoni.

– Suturatrice lineare (Fig. 6, fig. 7)

La suturatrice lineare è un dispositivo monouso. Ne sono commercializzati vari modelli; orientativamente una moderna suturatrice di questo tipo può presentare un’impugnatura con una leva (Fig. 6), uno stelo, una coppia di ganasce sostituibili (Fig. 7). Lo stelo ha un diametro di 12 mm. Le due ganasce sono articolabili con possibilità di flessione rispetto al corpo di 90°. Una delle due ganasce accoglie la carica di graffette. Nel mezzo vi scorre la lama per la sezione del tessuto stretto tra le ganasce. Le graffette sono disposte in due triple fila e tra le due serie di fila scorre la lama. La seconda ganascia della suturatrice rappresenta l’incudine su cui le graffette devono piegarsi dopo essere penetrate nei due lembi di tessuto intestinale interposti tra le ganasce. La chiusura del morso, la sezione del tessuto interposto tra le ganasce e la sutura sono ottenute agendo ripetutamente sulla leva dell’impugnatura.

Per le suture dopo gastrectomia sono indicate cariche con lunghezza di 45 mm o di 60 mm. In rapporto all’altezza delle graffette le cariche sono distinte in vari colori. Sono di maggior interesse per le anastomosi intestinali le cariche viola e oro.

– Suturatrice circolare (Fig. 8)

La suturatrice circolare è un dispositivo monouso, che presenta un corpo, una leva, un fermo per la leva, una ganascia circolare rimovibile, una ganascia circolare solidale con il corpo, una lama circolare e una carica di graffette non sostituibile, incorporata nella ganascia solidale con il corpo. Il suo funzionamento è illustrato nelle figure 8 d-f del volume “La gastrectomia”, pubblicato in questo sito.

Le due ganasce sono accostate con un meccanismo ad avvitamento, ruotando una manopola posta sul corpo del dispositivo all’estremità opposta delle ganasce. La pressione sulla leva, che è articolata con il corpo, consente di ottenere contemporaneamente la fuoriuscita della lama e delle graffette. Il posizionamento della suturatrice è agevolato dal distacco della ganascia distale, definita “incudine”, che può essere in tal modo inserita più agevolmente nel moncone esofageo e ivi stabilizzata con borsa di tabacco. Questa è perlomeno la più consueta tecnica per il posizionamento dell’incudine, ma, come vedremo nel paragrafo dedicato all’anastomosi esofago-digiunale, vi sono altri metodi per questo fine. L’incudine è composto da una testa e da un’asta tubulare, fissata al centro della testa (Fig. 9). Nella cavità dell’asta si incastra la punta della suturatrice. Prima di giungere a questa azione la testa della suturatrice deve essere stata inserita nel moncone digiunale con punta retratta; poi la punta è esteriorizzata, ruotando la manopola posta in coda alla suturatrice. In tal modo essa perfora il digiuno da dentro in fuori nel punto prescelto per la sutura. Ottenuto l’aggancio tra incudine e punta della suturatrice, l’accostamento della branca contenente le graffette all’incudine avviene per ritiro della punta nel canale dello strumento mediante un meccanismo ad avvitamento, attivato dalla rotazione della manopola.

L’incudine presenta un versante esterno e un versante interno. Il versante esterno è concavo, forma adatta a rendere atraumatico l’inserimento dell’incudine nel moncone intestinale. Il versante interno dell’incudine presenta al centro l’asta. Intorno all’asta vi è un vallo, delimitato esternamente da una superficie circolare piana, rilevata, segnata da una doppia fila sfalsata di incavi lineari che coincide con la doppia fila di fessure degli alloggiamenti per le graffette della branca opposta. La branca opposta è solidale con il corpo della suturatrice, presenta al centro la punta d’incastro per l’incudine, retraibile, e perifericamente una superficie circolare piana, nella quale si aprono in duplice fila le fessure degli alloggiamenti per le graffette. Sul versante interno di questa superficie si nota una fessura, che accoglie una lama circolare. La lama fuoriesce, entrando nel vallo dell’incudine, in conseguenza della pressione della leva contro il corpo della suturatrice; contemporaneamente si verifica la fuoriuscita delle graffette. L’effetto è una sutura circolare dei tessuti interposti tra le branche, alla quale si associa una sezione circolare sul versante interno della sutura.

La suturatrice circolare è utilizzata per l’anastomosi esofago-digiunale. E’ opportuno utilizzare il maggior diametro possibile delle branche, che nella maggior parte dei casi è di 25 mm.

 

 

 

Disposizione dei trocar

Una collaudata configurazione degli accessi per i trocar è illustrata in fig. 1. Il primo operatore si pone tra gli arti inferiori del paziente e il secondo operatore alla sinistra del paziente. I trocar 2 e 5 rappresentano gli ingressi più utilizzati dal primo operatore (16).  In questo caso il trocar 5 è da 12 mm e il trocar 4 è da 5 mm. Alcune equipe cinesi si dispongono con il primo operatore a sinistra del paziente. In tal caso egli manovra gli strumenti principalmente tramite i trocar 4 da 12 mm e il trocar 5  da 5 mm (7).

In questo paragrafo sono descritti gli utilizzi che i trocar possono avere specificatamente nel corso delle anastomosi.

Il trocar 1 è utilizzato per l’inserimento dell’ottica da parte del secondo o terzo operatore.

Il trocar 2 è utilizzabile principalmente per l’inserimento di una pinza intestinale da parte del primo operatore.

Una pinza intestinale introdotta nel trocar 3 è utilizzabile in controtrazione con una pinza inserita nel trocar 4, per esporre la breccia mesocolica nella fase di traslocazione transmesocolica dell’ansa digiunale efferente, oppure per immobilizzare la stessa ansa  durante l’apertura dell’opercolo, nel quale sarà introdotta una suturatrice circolare o lineare al fine di effettuare l’anastomosi esofago-digiunale. La pinza introdotta nel trocar 3 è anche utile per supportare l’azione del primo operatore nelle varie manovre che accompagnano il posizionamento dell’ansa digiunale efferente e della suturatrice a ridosso del moncone esofageo. Il trocar 3 è inoltre utilizzabile per la sezione trasversale dell’esofago con suturatrice lineare, qualora si voglia confezionare l’anastomosi esofago-digiunale con suturatrice circolare, utilizzando la tecnica “OrVil ™”.

Il trocar 4 è utilizzabile per l’introduzione di una pinza che agisce in controtrazione con una pinza inserita nel trocar 3, per l’introduzione di una cannula d’aspirazione, per l’introduzione di un drenaggio al termine dell’intervento. Se il primo operatore si pone alla sinistra del paziente il trocar 4 dà accesso al dissettore a ultrasuoni.

L’accesso 5 è utilizzabile per l’introduzione di una pinza a ultrasuoni, per l’introduzione dell’incudine di una suturatrice circolare, per l’inserimento di una pinza per incudine, per l’introduzione del porta-aghi, per l’inserimento di una suturatrice circolare previo allargamento dell’incisione parietale, per l’inserimento di una suturatrice lineare.

Il trocar 6 è posizionato in caso di necessità; per esempio, per sollevare il fegato con una pinza. Tuttavia, è possibile evitarne il posizionamento, confezionando un particolare retrattore per il lobo sinistro del fegato:  sono inseriti in sede epigastrica due aghi retti montati a ciascun capo di un robusto filo. Gli agi sono esteriorizzati tramite il trocar 3, poi il filo è tagliato ai due estremi, per asportane gli aghi, ed è annodato all’esterno in modo da formare un’ampia asola, che è fissata con due clip al legamento di Aranzio e alla porzione fibrosa del pilastro diaframmatico sinistro. La trazione su tale asola determina il sollevamento del lobo sinistro del fegato, esponendo l’area cardiale.

Anastomosi esofago-digiunale

L’anastomosi esofago-digiunale può essere effettuata con suturatrice circolare o lineare. Le difficoltà tecniche correlate all’utilizzo della suturatrice circolare hanno condotto alla tecnica dell’anastomosi con suturatrice lineare, del tutto insolita nel tradizionale approccio laparotomico.

– Anastomosi esofago-digiunale con suturatrice lineare (6,8,9,13,19,20,21,22,26)

– – Anastomosi isoperistaltica

E’ praticato un opercolo sul versante antimesenterico dell’ansa digiunale efferente, a una distanza di 6-7 cm dalla linea di sutura, e un analogo opercolo sul versante sinistro del moncone esofageo. L’opercolo digiunale è ottenibile con il dissettore ad ultrasuoni: le ganasce del dispositivo sono tenute aperte e la punta della ganascia attiva è premuta contro il punto prescelto del digiuno, che in questo modo si perfora. L’orifizio può essere allargato secondo necessità, stringendo la parete digiunale o la mucosa eccedente nella morsa del dissettore. In alternativa al dispositivo ad ultrasuoni è utilizzabile l’elettrobisturi monopolare.

L’anastomosi è effettuata con una suturatrice lineare 60 mm, introducendone dapprima una ganascia nell’opercolo digiunale. L’ansa digiunale può essere in questo modo spinta verso il piano sovramesocolico in posizione antecolica, dove la seconda ganascia della suturatrice è inserita nell’opercolo esofageo (Fig. 10). Effettuata la sutura meccanica, residua una breccia, che deve essere suturata manualmente in continua. Prima di procedere con la sutura è verificata sul versante interno l’integrità della sutura e l’assenza di sanguinamento. I passaggi dell’ago sono siero-muscolari sul versante digiunale e a tutto spessore nella parete esofagea.

Si deve considerare che nel corso della sutura il filo non è tenuto in tensione da un aiuto, come nel caso delle anastomosi effettuate per via laparotomica. E’ quindi importante che almeno dopo ogni due passaggi le spire del filo di sutura siano ulteriormente strette. Per lo scopo si procede nel seguente modo: si pone il filo in trazione tra le ganasce semiaperte della pinza, in modo da far scorrere le ganasce della pinza lungo la sua guida fino al viscere in corrispondenza dell’ultima spira eseguita; infine, si traziona il filo con opportuna forza in opposizione alla pinza appoggiata sul viscere. In alternativa, può essere utilizzato un filo  autostatico, fornito di microspine, che impediscono il rilasciamento delle spire di sutura al cessare della trazione sul filo. La stabilità di questo filo è tale che non ne è necessaria l’annodatura al termine della sutura.

Un’alternativa meno frequentemente utilizzata è la chiusura della breccia a punti staccati con nodi extracorporei di Roeder (9). Per le caratteristiche del nodo di Roeder si rinvia all’articolo “Nodi extracorporei in chirurgia laparoscopica”, pubblicato in questo sito.

– – Anastomosi antiperistaltica

E’ praticato un opercolo digiunale sul moncone digiunale a un’estremità della linea di sutura e un opercolo sul versante sinistro o destro del moncone esofageo. Dopo l’introduzione di una ganascia della suturatrice nel moncone digiunale, l’ansa è spinta nel piano sovramesocolico, formando una piega in J. La seconda ganascia è introdotta nell’opercolo esofageo e la suturatrice è attivata (Fig. 11). La breccia che residua al termine della sutura meccanica può essere chiusa manualmente o con suturatrice lineare (Fig. 11).

Una variante della tecnica prevede che l’esecuzione dell’anastomosi sia effettuata prima della sezione digiunale (6) (Fig. 12). La sezione digiunale è effettuata  con suturatrice lineare sul braccio afferente dell’ansa a una distanza di 7 cm dall’anastomosi esofago-digiunale.

 

 

– Anastomosi esofago-digiunale con suturatrice circolare (2,3,8,14,16,23)

La procedura inizia dopo la sezione esofagea, l’allontanamento del pezzo operatorio in ipocondrio destro o la sua estrazione tramite una corta incisione in corrispondenza del trocar 5.

Il primo problema che si pone nell’utilizzo della suturatrice circolare è l’introduzione dell’incudine nel cavo addominale. A tal fine è necessario effettuare una minilaparotomia. La sede preferibile è in corrispondenza del trocar 5, essendovi successivamente introdotta la suturatrice circolare. Introdotto in cavità peritoneale l’incudine, l’incisione deve essere chiusa attorno al trocar con pinze Backaus, oppure con un guanto chirurgico, nel quale è inserito il trocar. Sono in alternativa disponibili in commercio dispositivi con questa finalità: un disco esterno, perforabile dal trocar, è raccordato a un anello in gomma che stabilizza il dispositivo sul versante intraperitoneale. Il pneumoperitoneo può essere quindi ristabilito.  La stessa incisione potrà essere utilizzata per l’estrazione del pezzo operatorio al termine dell’intervento.

Il secondo problema consiste nella modalità di esecuzione della borsa di tabacco sul moncone esofageo. Al fine di facilitarne il confezionamento sono stati sperimentati alcuni dispositivi, che non hanno tuttavia avuto ampia diffusione, non avendo fornito chiara evidenza di un significativa semplificazione del lavoro. Si richiede inoltre un adeguato accesso laparotomico per l’introduzione delle loro ganasce. Per esempio, l’endo-PSI II (Fig. 13) presenta ganasce lunghe 5 cm ed è introdotta tramite un’incisione epigastrica lunga 4 cm (25). Dopo il suo posizionamento è necessario manovrare due aghi retti, per inserirli nel rispettivo canale di ciascuna ganascia.

Più comune è quindi la scelta di effettuare la borsa di tabacco manualmente. Nella tecnica descritta da Kinoshita (14) un porta-aghi e una pinza sono introdotti nella cavità addominale attraverso i trocar sottocostali ed è utilizzato un filo  monofilamento 2/0 o 3/0 lungo 25 cm con ago curvo da 26 mm. Prima di effettuare la sutura l’esofago è chiuso con un morsetto (clamp) atraumatico subito sotto lo iato esofageo, per evitare che il viscere si ritiri in mediastino. I passaggi dell’ago sono a tutto spessore, iniziando la sutura sul lato sinistro del moncone esofageo e procedendo circonferenzialmente in senso anti-orario rispetto alla vista dell’operatore. Come si vede in figura 14, possono essere richiesti due tipi di movimento della mano, orario (Fig. 15-16) e anti-orario (Fig. 15-17), che richiedono una certa abilità. La sutura completa richiede circa 14 passaggi dell’ago nella parete esofagea. Al termine è somministrata scopolamina e il morsetto intestinale è rimosso dall’esofago. Il lume esofageo è aperto delicatamente con due pinze e la testa dell’incudine è introdotta utilizzando un’apposita pinza per incudine, dotata di ganasce angolate, ciascuna con incavo semicircolare all’estremità. La borsa di tabacco è stretta e dopo l’annodatura è stabilizzata, stringendovi attorno il laccio di un Endoloop.

Matsuda ha pubblicizzato una modalità più semplice per il confezionamento della borsa di tabacco, che è sintetizzata in figura 18 (20).  La sutura inizia sul versante destro dell’esofago e procede circonferenzialmente in direzione anti-oraria con passaggi dell’ago da fuori a dentro fino al versante sinistro e da dentro a fuori dal versante sinistro a quello destro. In questo caso non è necessario effettuare rotazioni del polso in senso anti-orario.

In ogni caso è importante che i passaggi dell’ago comprendano la mucosa. Infatti, la successiva introduzione dell’incudine nel moncone esofageo può causare il dislocamento craniale della mucosa, se non adeguatamente fissata alla tonaca muscolare. Ne deriva un’anastomosi parzialmente o totalmente mediata dalla tonaca muscolare. Un’anastomosi di questo tipo presenta un elevato rischio di deiscenza, considerando che la tenuta dell’anastomosi è mediata principalmente dalla mucosa.

Il terzo problema è il collocamento dell’incudine nel moncone esofageo. A tal fine è necessaria un’apposita pinza, dotata di ganasce concave, che si adattano all’asta dell’incudine. Il posizionamento dell’incudine nel lume esofageo è considerato un momento delicato dell’intervento, potendosi causare più facilmente che per via laparotomica lacerazioni della parete esofagea e strappi della mucosa dalla tonaca muscolare.

La borsa di tabacco è evitabile con la tecnica OrVil™, che richiede un incudine con testa reclinabile sulla sua asta (4,5,10,11,12,15,17,18). Sezionato l’esofago con una stapler, l’incudine con la testa reclinata sull’asta è fatto scendere lungo l’esofago dalla cavità orale nel seguente modo: l’asta dell’incudine è fissata all’estremità prossimale di un sondino. Il sondino è inserito in esofago e la sua estremità libera è fatta uscire da un foro praticato con il croquet o con il dissettore ad ultrasuoni sulla linea di mezzo della parete anteriore del moncone esofageo in tutta prossimità della sutura. Il sondino è agganciato da una pinza e progressivamente ritirato all’esterno della cavità addominale fino ad ottenere il posizionamento dell’incudine sul moncone esofageo. Infine, è sezionato il filo che connette il sondino all’asta dell’incudine e il sondino è definitivamente estratto dalla cavità addominale.

Questa tecnica può essere occasionalmente complicata da lesioni esofagee difficilmente risolvibili. Le sedi in cui più facilmente possono prodursi tali lesioni sono a livello della laringe e della biforcazione tracheale.

Un’altra tecnica consente di evitare sia la borsa di tabacco, sia il rischioso passaggio dell’incudine lungo l’esofago (6). In questo caso il posizionamento dell’incudine nell’esofago avviene prima della sezione esofago-gastrica. Prima di procedere con questa manovra l’asta dell’incudine è connessa con un filo a un segmento di sondino tipo Levine 14 Fr lungo 3 cm. Nell’estremità libera di questo segmento è inserita l’estremità di un segmento di sondino tipo Levine 10 Fr lungo 3 cm. La connessione tra i due segmenti è stabilizzata con un punto. All’estremità libera del sondino è fissato con punto un filo 2/0 lungo 10-15 cm, dotato di ago (Fig. 19). L’incudine è quindi introdotto nella cavità addominale, allargando l’incisione corrispondente al trocar 5 (l’alternativa consiste nell’utilizzo di un trocar 33 mm (13)). L’incisione parietale è riadattata al calibro del trocar con pinze Backaus e l’incudine è introdotto per alcuni centimetri nell’esofago dopo aver praticato nel viscere un’incisione sovrastante la linea esofago-gastrica. L’ago è esteriorizzato attraverso la parete anteriore dell’esofago 1-1,5 cm dalla linea di sezione e l’esofago è sezionato subito cranialmente alla linea di incisione con suturatrice 60 mm. Trasposto il pezzo operatorio nel quadrante superiore destro sotto il fegato, si provvede con due pinze a trazionare il filo per esteriorizzare il sondino e infine l’asta dell’incudine attraverso la parete esofagea. Sezionato il filo di connessione tra asta e sondino e rimosso il sondino, la testa dell’incudine può essere posizionata a ridosso del moncone esofageo con opportune trazioni sulla sua asta.

Il quinto problema, ovvero la modalità di introduzione della suturatrice circolare nella cavità addominale, è facilmente risolvibile. La suturatrice è inserita tramite l’accesso utilizzato per l’introduzione dell’incudine e la tenuta dello pneumoperitoneo è ottenuta restringendola con pinze Backaus o con l’espediente del guanto chirurgico. L’ottica può essere preferibilmente introdotta nel trocar 2. L’ansa efferente è condotta nel piano sovramesocolico in posizione antecolica. Il moncone dell’ansa è aperto, sezionandolo prossimalmente alla linea di sutura meccanica, che è asportata. La testa della suturatrice circolare è introdotta  nel moncone ed è mantenuta in sede, stringendo una fettuccia in cotone attorno al moncone. Effettuata l’anastomosi, il moncone deve essere sezionato e chiuso con suturatrice lineare.  La tenuta dell’anastomosi può essere verificata, immergendo l’esofago-digiunostomia in soluzione salina e insufflando aria tramite il sondino esofageo. Uno o due drenaggi sono posizionati in contatto con l’anastomosi attraverso il trocar 5.

Osservazioni sull’anastomosi esofago-digiunale

– Qualora il moncone esofageo sia troppo corto per poter effettuare l’anastomosi con suturatrice lineare, lo iato esofageo è sezionato verticalmente sul versante ventrale, l’esofago è isolabile fino al livello della vena polmonare inferiore sinistra e l’anastomosi LL è confezionata tra addome e mediastino (9).

– I vantaggi di un’anastomosi con suturatrice lineare rispetto a un’anastomosi con suturatrice circolare sono una maggiore libertà di manovra nel corso della sua esecuzione, la possibilità di effettuare un’anastomosi più ampia, la semplificazione della procedura, non essendo necessario il confezionamento di una borsa di tabacco sul moncone esofageo o gli espedienti che in alternativa alla borsa di tabacco sono necessari per il posizionamento dell’incudine. Lo svantaggio dell’anastomosi con suturatrice lineare è lo sconfinamento dell’anastomosi in sede mediastinica, quando la sezione esofagea debba essere effettuata in prossimità del diaframma. – Un elemento di preoccupazione per l’anastomosi esofago-digiunale con suturatrice lineare può essere l’adeguatezza della vascolarizzazione in corrispondenza dell’intersezione tra le due linee di sutura. In proposito, ricordiamo un dato sperimentale storico per quanto concerne l’anastomosi esofago-digiunale: in tale sede fu evidenziata nel suino una riduzione del flusso sanguigno contenuta entro il 30% (27). La fattibilità di questo tipo di anastomosi è stata successivamente confermata clinicamente. Tuttavia, considerando che effettivamente nel punto di intersezione tra le suture si verifica una riduzione del flusso sanguigno e che una fistolizzazione si verifica in media ogni venti anastomosi esofago-digiunali, è auspicabile che in futuro possa essere elaborato un dispositivo per uso clinico in grado di misurare agevolmente il flusso sanguigno sulla linea di sutura.

– Nel considerare vantaggi e svantaggi dei metodi di anastomosi esofago-digiunale con suturatrice lineare sopra descritti, è stato osservato che nella tecnica di anastomosi isoperistaltica vi è il rischio che la branca della suturatrice inserita nell’ansa digiunale ne lesioni la linea di sutura su cui preme nella spinta verso il piano sovramesocolico. Nella procedura di anastomosi antiperistaltica l’estremità della branca non preme sulla sutura del moncone. Tuttavia, la procedura potrebbe essere più complessa, in particolare nel caso di un meso digunale spesso e corto. Un apparente vantaggio rispetto all’anastomosi isoperistaltica è dato dalla possibilità di chiudere la breccia che residua al termine della sutura esofago-digiunale non solo manualmente, ma anche con con suturatrice lineare. Tuttavia, è stato notato che proprio l’utilizzo di una suturatrice posta trasversalmente può essere un’inconveniente, richiedendosi una maggiore mobilizzazione dell’esofago (21). E’ inoltre opportuno posizionare alcuni punti di sospensione tra l’ansa digiunale e il diaframma, provvedimento che non si rende necessario nel metodo isoperistaltico.  Di particolare interesse è la il confezionamento dell’anastomosi prima della sezione digiunale, risultando più agevole la prensione e l’orientamento dell’intestino (6).

_ In una review asiatica l’anastomosi esofago-digiunale con suturatrice circolare è stata associata a una più alta incidenza di deiscenza e di stenosi rispetto alla tecnica con suturatrice lineare, rispettivamente 4,7% vs 1,1% e 8,3% vs 1,8% (24). La scelta tra le due soluzioni non può prescindere da abitudini e da attitudini personali, anche se sembra esservi una generale percezione di più agevole manovrabilità degli strumenti nell’esecuzione di un’anastomosi esofago-digiunale con suturatrice lineare. In uno studio multicentrico italiano l’anastomosi con suturatrice lineare è stata complicata da deiscenza nel 6% dei casi e da stenosi nel 3% dei casi (1). Resta una precisa preoccupazione su questa tecnica: la possibilità che una fistolizzazione postoperatoria sia più frequentemente associata a mediastinite, richiedendosi frequentemente l’apertura dello iato esofageo e lo sconfinamento della linea anastomotica in mediastino.

Anastomosi digiuno-digiunale

L’anastomosi digiuno-digiunale è confezionata dalla maggior parte degli operatori successivamente all’anastomosi esofago-digiunale. Disposizione degli operatori, strumentazione e utilizzo dei trocar sono stati descritti nei precedenti paragrafi.

L’anastomosi è usualmente confezionata in sede intra-corporea, in modalità latero-laterale con suturatrice meccanica, ma può anche essere confezionata manualmente o con suturatrice dopo aver esteriorizzato il digiuno tramite un’incisione ombelicale lunga 5 cm, utilizzata anche per l’asportazione del pezzo operatorio. In questo secondo caso l’intervento può essere proseguito per via laparoscopica dopo il confezionamento dell’anastomosi, inserendo l’ottica nel foro di un guanto chirurgico, che è poi applicato sul contorno della ferita ombelicale.

Al termine dell’anastomosi, se la ricostruzione è transmesocolica, sono apposti due o tre punti in filo 3/0 o 2/0 tra il contorno della breccia mesocolica e il braccio efferente dell’esofago-digiunoplastica, per evitare erniazioni interne di anse dell’intestino tenue.

– Anastomosi intracorporea (Fig. 20)

L’anastomosi deve essere effettuata sul braccio efferente a distanza di circa 45-50 cm dall’anastomosi esofago-digiunale, per evitare reflussi di secreto bilio-pancreatico. E’ praticato un opercolo sul versante antimesenterico del braccio efferente, per potervi introdurre una branca della suturatrice. La tecnica è ben nota e può essere visualizzata in fig. 4 dell’articolo “L’anastomosi pancreatico-digiunale per via laparoscopica”, pubblicato in questo sito: le ganasce del dispositivo a ultrasuoni sono tenute aperte e la punta della ganascia attiva è premuta sul punto prescelto del digiuno, che in questo modo si perfora. L’orifizio può essere allargato secondo necessità, stringendo la parete digiunale o la mucosa eccedente nella morsa della pinza. Analogo opercolo è aperto sul versante antimesenterico del braccio afferente circa 5 cm prossimalmente alla sua estremità. In alternativa al dispositivo ad ultrasuoni è utilizzabile l’elettrobisturi monopolare. Ovviamente attenzione deve essere posta nel verificare la reale apertura dello strato mucoso. Deve essere ora scelto il tipo di suturatrice lineare. Il diametro dell’anastomosi può essere piuttosto contenuto, transitandovi solo il secreto bilio-pancreatico: 1,5-2 cm potrebbero essere sufficienti. Perciò, è indicato l’utilizzo di una suturatrice lineare a branche corte, ovvero 45mm. E’ necessario in primo luogo accostare il moncone del braccio afferente al braccio efferente della ricostruzione. Praticati i due opercoli, una ganascia della suturatrice è inserita nell’opercolo del braccio afferente, poi l’altra ganascia è inserita nell’opercolo del braccio efferente. Il tessuto digiunale interposto tra le ganasce deve essere ben disteso con l’aiuto di una pinza e gli opercoli devono essere allineati all’estremità prossimale delle ganasce. Messa in funzione e ritirata la suturatrice, residua una breccia tramite la quale è verificata l’integrità della sutura e l’assenza di sanguinamento. L’opercolo è chiuso con sutura manuale, utilizzando un filo a lento assorbimento 3/0 o 2/0 lungo circa 20 cm. Il filo è annodato all’estremità destra dell’operatore, e la sutura si svolge verso sinistra in continua con passaggi siero-muscolari (extramucosi) dell’ago. Si deve considerare che nel corso della sutura il filo non è tenuto in tensione da un aiuto, come nel caso delle anastomosi effettuate per via laparotomica. E’ quindi importante che almeno dopo ogni due passaggi le spire del filo di sutura siano ulteriormente strette. Per lo scopo si procede nel seguente modo: si pone il filo in trazione tra le ganasce semiaperte della pinza, in modo da far scorrere le ganasce della pinza lungo la sua guida fino al digiuno in corrispondenza dell’ultima spira eseguita; infine, si traziona il filo con opportuna forza in opposizione alla pinza appoggiata sul digiuno. In alternativa, può essere utilizzato un filo microspinato, definibile anche “autostatico”, che non arretra lungo la linea di sutura al cessare della trazione sul filo. La stabilità di questo filo è tale che non ne è necessaria l’annodatura al termine della sutura. La sutura è rinforzabile con una seconda linea di punti siero-muscolari.

– Anastomosi extracorporea

L’anastomosi extracorporea è confezionata tramite un’incisione parietale lunga 5 cm, più frequentemente praticata in corrispondenza del trocar 1. Una soluzione consiste nell’anastomosi manuale latero-laterale in duplice strato. Per la tecnica si rinvia al capitolo 8 della monografia “La gastrectomia”, pubblicata in questo sito.

 

 

 

 

 

 

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