LE ANASTOMOSI NELLE ESOFAGO-DIGIUNO (COLON)-PLASTICHE

 

Considerata la severa morbilità e l’elevata mortalità conseguenti alla deiscenza di una sutura nel piano sovramesocolico, le anastomosi dopo gastrectomia esigono accurata preparazione tecnica e ottimi materiali. Un’adeguata vascolarizzazione e l’assenza di tensione sulla linea di sutura sono ulteriori requisiti per minimizzare l’incidenza di deiscenza anastomotica.

Fili  di  sutura

Per tutte le anastomosi manuali è adatto un filo 2/0 o 3/0 a lento riassorbimento, intendendosi per “lento assorbimento” un tempo di completo assorbimento di almeno sessanta giorni. Il filo può essere indifferentemente intrecciato in Poliglactyn, copolimero di glicolide (90%) e di L-lattide (10%) (Vycril), o monofilamento in poliglecaprone, copolimero di glicolide (75%) e di e-caprolattone ((25%) (Monocryl). Il filo è innestato su un ago medio circolare. Fili in catgut cromico e aghi con cruna appartengono ormai alla storia della chirurgia, essendo i primi a riassorbimento piuttosto rapido (circa quindici giorni) e i secondi traumatizzanti per i tessuti.

Tecnica  di  sutura

Nelle anastomosi con l’esofago il passaggio dell’ago deve essere sempre a tutto spessore, poiché nell’esofago l’unico strato resistente alla trazione è la mucosa e non avrebbe perciò significato effettuare un’anastomosi in due strati, dei quali uno muscolare. Nell’anastomosi esofago-colica con sutura continua o a punti staccati il passaggio dell’ago è “dapprima da dentro a fuori sulla parete dell’esofago, per essere certi che un’adeguata porzione di mucosa e di sottomucosa sia inclusa nel punto. La sutura è proseguita da fuori a dentro sul colon, prendendo una maggior quantità di sierosa che di mucosa. Questa modalità produce una lieve introflessione.“ (Skinner, 1991).

Nelle anastomosi digiuno-digiunali e digiuno-coliche latero-laterali e termino-laterali  la sutura è eseguita con punti trasversali a tutto spessore nell’emicirconferenza posteriore e con punti trasversali extramucosi nell’emicirconferenza anteriore, intendendosi per “extramucosi” i punti con passaggio del filo tra tonaca sottomucosa e tonaca muscolare. La sutura dell’emicirconferenza anteriore può essere altrimenti effettuata con punti introflettenti secondo Connell (fig. 8.1), che sono a tutto spessore. Tuttavia, anche una normale sutura extramucosa appare adeguatamente introflessa. L’introflessione non è un requisito fondamentale (Galluzzi, 1954; Gambee, 1956; Getzen, 1966; Ravitch, 1967; Wesselhoeft, 1968; Goligher, 1976), ma taluni la propugnano, poiché le anastomosi estroflesse aderiscono alle strutture contigue ed è comune evidenziare microascessi in loro prossimità (Getzen e Roe, 1966; Canalis, 1967; Loeb, 1967). Inoltre, il risultato di una sutura introflessa è più elegante. La confezione delle anastomosi in unico strato è sicura. Un sopraggitto – ovvero un secondo strato siero-muscolare, ricoprente la precedente sutura – è frequentemente utilizzato, ma è ritenuto inutile da molti autori (Halsted, 1887; Poth, 1968; Abramovitz, 1971; Irvin, 1973; Skinner, 1980; Bardini, 1994). Vari autori hanno affermato che esso riduce la vascolarizzazione lungo la linea di sutura; in realtà, non è dimostrabile una maggiore incidenza di deiscenza con il suo uso, che è tuttora considerato valido e prudente in molti ambienti chirurgici. Esso è eseguito a punti staccati o in sutura continua. La cosidetta “incavigliatura” della sutura, ottenuta con il passaggio dell’ago attraverso l’asola, è evitata per l’effetto stenosante.​

Fig. 8.1

Punti di Connell

Una tecnica di sutura intestinale manuale latero-laterale affidabile, se correttamente eseguita, è dettagliatamente illustrata nelle figure seguenti, essendo utile in caso di anastomosi digiuno-digiunale al piede dell’ansa alla Roux e per il confezionamento di altre ricostruzioni di un certo interesse, come l’esofago-digiunoplastica secondo Lygidakis. La stessa tecnica può essere utilizzata nelle anastomosi gastro-digiunali (bypass gastro-digiunale, gastroresezione Billroth II).

Fig. 8.2

Fase iniziale di un’anastomosi latero-laterale. Le linee punteggiate indicano il limite tra mesentere e parete intestinale.

In fig. 8.2 è visualizzato il passaggio del filo per il confezionamento della prima linea di sutura posteriore. Il passaggio dell’ago è siero-muscolare profondo in prossimità del meso, al fine di porre la sutura nell’area più vascolarizzata dell’intestino. L’ampiezza di tessuto agganciato dall’ago è di 4 millimetri. Il filo è annodato quattro-sei volte, uno dei due capi del filo è tagliato a pochi millimetri dal nodo, l’altro capo è repertato su un Pean di medie dimensioni, che è posto in leggera trazione. La sutura prosegue in continua con punti distanziati di 4 millimetri da sinistra verso destra.

L’immagine in fig. 8.2 si riferisce a un’anastomosi ileo-ileale. Il mesentere appare scarsamente contrastato rispetto all’intestino per gli esiti fibrotici di una pregressa flogosi. Le linee bianche punteggiate corrono in prossimità del limite tra meso e intestino, indicato naturalmente da una leggera ombreggiatura. E’ essenziale evitare l’errore di una sutura posteriore sul fragile mesentere, che deve essere quindi accuratamente identificato.

Fig. 8.3

Anastomosi latero-laterale: prima linea di sutura sulla parete posteriore.

La figura 8.3 illustra il decorso della prima linea di sutura, che accosta i due segmenti di intestino, qui rappresentati da due tubi in gomma di colore nero e giallo. Si noti la tensione sul capo lungo dell’annodatura, utile per rettilineizzare la linea di sutura. Dopo l’estrazione dell’ago, effettuata con il porta-aghi, l’operatore afferra con la pinza in tutta prossimità dell’intestino il filo tenuto in tensione dall’aiuto, l’aiuto lascia la presa sul filo e il filo è trazionato verso l’alto dall’operatore fino alla chiusura della spira sulla linea di sutura. L’aiuto riprende il filo tra pollice e indice e traziona il filo leggermente verso l’alto, poi oppone con l’altra mano una controtrazione: pollice e indice sono appoggiati in opposizione sul filo con l’intermezzo di un lembo di garza, la garza è fatta scorrere lungo il filo verso il basso e premuta sul punto di uscita del filo dall’intestino fino a completa chiusura della spira, che deve affondarsi nel tessuto intestinale, senza tuttavia lacerarlo.

Fig. 8.4

Anastomosi latero-laterale: conclusione della prima linea di sutura sulla parete posteriore.

La prima linea della sutura posteriore ha lunghezza variabile; nel caso di un’anastomosi digiuno-digiunale al piede dell’ansa di una Roux può essere piuttosto corta, circa 2,5 cm, transitandovi solo il secreto bilio-pancreatico; nel caso di una tasca digiunale può raggiungere la lunghezza di 10 cm; in molti altri casi è adeguata una lunghezza di 3,5 – 4,5 cm. Al termine della sutura si provvede ad annodare il filo. Il primo passaggio dell’annodatura è illustrato in figura 8.4.

Fig. 8.5

Anastomosi latero-laterale: linee di sezione intestinale.

La figura 8.5 mostra il risultato al termine della prima linea di sutura posteriore. Le linee punteggiate indicano il tracciato delle sezioni che sono successivamente effettuate a tutto spessore sulla parete intestinale. Come si può notare, la linea delle due sezioni è più corta della prima linea di sutura. La sezione è effettuata con elettrobisturi in modalità “Coagulazione”. Prima di effettuare la sezione a tutto spessore è buona norma tracciare le due linee di sezione, incidendo superficialmente la parete intestinale. In questo modo è possibile ottenere più facilmente due linee di sezione di uguale lunghezza. In corso di sezione della mucosa i bordi dell’incisione sono retratti su ciascun lato con pinze anatomiche. La cannula di un aspiratore è tenuta in prossimità dell’incisione, per aspirare eventuali fiotti di secreto intestinale, che fuoriuscissero sotto la spinta della peristalsi. In caso di intenso flusso enterico due clamp con morso atraumatico sono posizionati sui tratti prossimali dell’intestino, serrandoli sul primo o secondo scatto della scaletta di chiusura; in questo modo si evita che il campo operatorio sia contaminato dal secreto. Garze disposte come illustrato in figura 8.5 evitano il rischio di contaminazione del cavo addominale per fuoriuscita accidentale del secreto.

Fig. 8.6

Passaggio del primo punto per la seconda linea di sutura posteriore in un’anastomosi latero-laterale.

La seconda linea di sutura posteriore inizia con il passaggio del filo nella parete dei due segmenti intestinali accostati, come indicato in figura 8.6, appena lateralmente al nodo della prima linea di sutura posteriore. Il filo è annodato, la sua estremità libera è repertata su un piccolo Pean (la diversa misura consente di distinguerlo dal Pean che traziona la linea di sutura posteriore); segue il passaggio dell’ago nella parete intestinale dall’esterno verso l’interno, per portare il filo nella corretta posizione per l’inizio della seconda linea di sutura posteriore. La sutura prosegue verso sinistra (fig. 8.7a), ribaltando in alto e accollando alla prima linea di sutura posteriore i lembi più interni delle due incisioni. In fig. 8.7b questo tempo è illustrato nel caso di un’anastomosi ileo-colica, che per l’ampiezza meglio si presta alla visione dei dettagli rispetto a un’anastomosi digiuno-digiunale. A ogni giro l’ago passa circa 5 mm sotto i bordi interni della sezione. In figura 8.8 si illustra una diversa modalità per iniziare la sutura, che si traduce in un maggior rischio di lasciare un piccolo pertugio al termine dell’anastomosi, essendo questo passaggio dell’ago distanziato dall’angolo dell’anastomosi.

Fig 8.7a

Seconda linea di sutura sulla parete posteriore in un’anastomosi latero-laterale.

Fig. 8.7b

Seconda linea di sutura sulla parete posteriore in un’anastomosi ileo-colica latero-laterale.

Fig. 8.8

Modalità erronea di passaggio del primo punto per la seconda linea di sutura posteriore in un’anastomosi latero-laterale. 

Completata la seconda linea della sutura posteriore, si prosegue la sutura con lo stesso filo sul versante anteriore. La transizione dalla linea posteriore a quella anteriore necessita di un passaggio con un punto a U da fuori a dentro e da dentro a fuori, da effettuarsi subito dopo aver oltrepassato l’estremità della linea di sutura posteriore. I passaggi diventano ora siero-muscolari, come evidenziato in figura 8.9: ad ogni passaggio l’ago entra nel lembo di destra a una distanza di 4-5 millimetri dal margine, ne esce al confine tra tonaca muscolare e mucosa, entra frontalmente nello spazio tra mucosa e sottomucosa del lembo di sinistra e ne trapassa la tonaca muscolare, uscendo a una distanza di 4-5 millimetri. Si noti che in figura 8.9 il lembo di sinistra tende a ruotare verso l’interno. Perciò, la pinza dovrà afferrare e ruotare esternamente il margine del lembo, per consentire all’ago di entrare al limite tra mucosa e sottomucosa. La distanza tra i punti è di circa 4 millimetri. Come nel caso della sutura posteriore, dopo l’estrazione dell’ago l’operatore afferra con la pinza in tutta prossimità dell’intestino il filo tenuto in tensione dall’aiuto, l’aiuto lascia la presa sul filo e il filo è tirato verso l’alto dall’operatore fino alla chiusura della spira sulla linea di sutura. L’aiuto riprende il filo tra pollice e indice e lo traziona leggermente verso l’alto, poi oppone con l’altra mano una controtrazione: pollice e indice sono appoggiati in opposizione sul filo con l’intermezzo di un lembo di garza, la garza è fatta scorrere lungo il filo verso il basso e premuta sul punto di uscita del filo dall’intestino fino a completa chiusura della spira, che deve affondarsi leggermente nel tessuto intestinale.

Nel caso che la parete intestinale sia flogistica, edematosa, la chiusura della spira deve essere cauto e graduale, per evitare la sezione o la lacerazione della parete.

Si noti infine che tra i tre fili repertati dal Pean è sufficiente mantenere una trazione solo su uno dei due fili verso il quale si dirige la sutura. All’occorrenza anche gli altri Pean possono essere messi in leggera trazione.

Fig. 8.9

Sutura extramucosa sulla parete anteriore. L’ago esce tra tonaca muscolare e mucosa della parete intestinale.

La sutura termina a ridosso del nodo posto all’estremità (fig. 8.10). Segue la legatura con l’estremità libera del filo repertata dal piccolo Pean. Questa estremità dev’essere distinta dal capo del filo appartenente alla prima sutura posteriore; il corretto riconoscimento dei due capi è facilitato, essendovi connessi Pean distinguibili per la diversa taglia.

Segue infine una sutura continua siero-muscolare, che riveste la linea di sutura anteriore. Questa sutura è nota con il termine “sopraggitto”. Nel caso illustrato in fig.8.10 essa inizia circa tre millimetri esternamente al nodo della prima linea di sutura posteriore – il cui filo appare repertato dal Pean – e termina all’estremità opposta.

Fig. 8.10

Legatura conclusiva al termine della sutura sulla parete anteriore in un’anastomosi latero-laterale.

Nell’esecuzione del sovraggitto si deve evitare di creare un tunnel tra le due linee della sutura anteriore. I punti devono quindi passare piuttosto prossimi alla prima linea di sutura (fig. 8.11). La direzione dell’ago è preferibilmente trasversale rispetto alla prima linea di sutura.

Fig. 8.11

Seconda linea di sutura anteriore in un’anastomosi latero-laterale; il passaggio dell’ago è siero-muscolare e con direzione trasversale rispetto alla prima linea di sutura.

L’anastomosi esofago-colica è confezionata in termino-laterale per ovviare alla differenza di calibro tra i monconi esofageo e colico. Anche l’anastomosi esofago-digiunale è preferenzialmente confezionata in modalità termino-laterale, per ridurre le trazioni sul meso digiunale. In entrambi i casi la sutura è preceduta dall’apposizione di un punto di ancoraggio posteriore siero-muscolare, posto a distanza di circa un centimetro dai bordi dei monconi esofageo e intestinale. La sutura è iniziata a metà dell’emicirconferenza posteriore con due fili; con ciascun filo è chiusa in continua con punti trasversali a tutto spessore metà dell’emicirconferenza posteriore e circa due terzi dell’emicirconferenza anteriore. Il passaggio dell’ago è dapprima da dentro a fuori nella parete dell’esofago, per essere certi che un’adeguata porzione di mucosa e di sottomucosa sia inclusa nel punto. La sutura è proseguita da fuori a dentro nel digiuno o nel colon. Nel caso del colon “è presa una maggior quantità di sierosa che di mucosa. Questa modalità produce una lieve introflessione.“ (Skinner, 1991). La sutura anteriore è completata con alcuni punti di Connell e i fili provenienti dalle due opposte direzioni sono infine legati all’esterno a metà dell’emicirconferenza anteriore. E’ importante applicare sul filo una trazione moderata, per evitare lacerazioni della mucosa esofagea. In alternativa, la sutura è condotta a punti staccati a tutto spessore legati all’interno, eccetto gli ultimi due o tre, centrali, che sono legati all’esterno. Una procedura apparentemente più semplice consiste nel passare per ogni punto dell’emicirconferenza posteriore un filo, che è repertato su pinza Mosquito. I fili sono legati al termine della procedura. Segue la più agevole sutura dell’emicirconferenza anteriore a punti staccati o in continua.

La procedura per l’anastomosi esofago-digiunale con suturatrice meccanica è illustrata in fig. 8.9.

Se l’esofago fosse sezionato completamente all’inizio della procedura, la mucosa esofagea potrebbe ritirarsi all’interno del cilindro muscolare durante l’introduzione della testina della pinza EEA attraverso il moncone dell’esofago. Poiché sul versante esofageo dell’anastomosi esofago-digiunale l’elemento portante è soprattutto la mucosa e scarsamente la tonaca muscolare, tale evento può compromettere gravemente la resistenza dell’anastomosi. E’ dunque utile introdurre la testina della suturatrice EEA attraverso un’incisione effettuata sull’emicirconferenza anteriore dell’esofago un centimetro sopra il clamp che chiude e che traziona il moncone esofageo; segue il posizionamento di una borsa di tabacco con punti a tutto spessore lungo il contorno superiore dell’incisione; infine il lembo esofageo eccedente è sezionato e la borsa di tabacco è completata (fig. 8.9c).

     

Fig. 8.9a-c

Tempi dell’anastomosi esofago-digiunale TL meccanica

a. Dilatazione con Heggar della bocca anastomotica

b. Introduzione della testa della suturatrice EEA nel lume esofageo

c. Il moncone esofageo distale è sezionato. Una borsa di tabacco circonda la bocca anastomotica.

      

Fig. 8.9d-f

Tempi dell’anastomosi esofago-digiunale TL meccanica

d. Chiusura della borsa di tabacco

e. Anastomosi TL con suturatrice EEA

f . Chiusura del moncone digiunale con suturatrice TA

Le suturatrici meccaniche agevolano il lavoro nella sutura esofago-digiunale, ma espongono a maggiore incidenza di stenosi; infatti la sutura è introflettente e la cicatrizzazione si completa con la formazione di un anello fibroso, che può talora diventare stenosante. Una sutura manuale è meno costosa ed espone alla stessa incidenza di fistolizzazione di una sutura meccanica.

La suturatrice meccanica è soprattutto utile nella chiusura del moncone duodenale. Infatti, è dimostrato che in questo caso la sutura meccanica garantisce una minore incidenza di fistolizzazione rispetto a quella manuale anche senza necessità di aggiungere una sutura siero-muscolare manuale di rinforzo. Se la sutura è effettuata manualmente, è invece raccomandabile affondarla con una sutura siero-muscolare ed eventualmente con una successiva borsa di tabacco.

Per le anastomosi digiuno-digiunali e digiuno-coliche le suturatrici meccaniche non offrono vantaggi tali da giustificarne l’uso.

Accorgimenti  per  ottimizzare  la  vascolarizzazione  delle  anastomosi

E’ essenziale:

– evitare che i monconi digiunali o colici siano privati del meso per un tratto superiore a 0,5 cm;

– evitare l’anastomosi del digiuno con l’esofago al di sopra dell’arco della vena azygos in caso di ricostruzioni in Y;

– evitare torsioni del meso > 180° nelle interposizioni;

– verificare nel disegno vascolare del mesocolon la presenza dell’arteria colica media e la continuità tra arteria colica media e arteria ileo-colica in caso di interposizione ileo-cieco-colica;

– verificare la presenza dell’arcata di Riolano in caso di interposizione del colon discendente.

Accorgimenti  utili  per  evitare  la  tensione  a  livello  dell’anastomosi  esofago-digiunale

Essi comprendono:

– modalità termino-laterale dell’anastomosi esofago-digiunale nelle EDP in Y;

– peduncolizzazione su III o IV arteria digiunale in caso di interposizione digiunale;

– sezioni trasversali intervascolari nel mesentere dei segmenti digiunali peduncolizzati per l’interposizione tra esofago e duodeno (vedi fig. 7.1.8).

Per interesse storico si riportano anche le seguenti osservazioni:

– ampia mobilizzazione della testa duodenale con manovra di Kocher in caso di esofago-duodenostomia;

– sezione della seconda e terza arteria digiunale all’origine nel caso di un’ansa montata in omega con un mesentere troppo corto per raggiungere con l’apice il moncone esofageo (Lefèvre, 1950).

– fissazione al diaframma del segmento intestinale anastomizzato all’esofago con lo scopo di ridurre la tensione a livello dell’anastomosi (fig. 8.10).

Fig. 8.10

Esofago-digiunoplastica secondo Day e Cunha: braccio afferente ed efferente fissati al diaframma e anastomosi alla Braun

 

Bibliografia

Abramowitz H, Butcher H. Everting and inverting anastomoses. An experimental study of comparative safety. Am J Surg 1971; 121: 52.

Bardini R, Asolati M, Ruol A e al. Anastomosis. World J Surg 1994; 18: 373.

Canalis F, Ravitch MR. Study of healing of inverting and everting intestinal anastomoses. Ann Surg 1967; 126: 109.

Galluzzi W. La sutura evertente applicata all’anastomosi termino-terminale del tenue; studio sperimentale. Minerva Chir 1954; 9: 1008.

Gambee LP. Single-layer open intestinal anastomosis applicable to small as well as large intestine. West J Surg 1951; 59: 1.

Gambee LP, Garnjobst W, Hardwick CE. Ten years’ experience with a single layer anastomosis in colon surgery. Am J Surg 1956; 92: 222.

Getzen LC, Roe RD, Holloway CI. Comparative study of intestinal anastomotic healing in inverted and everted closures. Surg Gynecol Obstet 1966; 123: 1219.

Getzen LC. Clinical use of everted intestinal anastomoses. Surg Gynecol Obstet 1966; 123: 1027.

Goligher JC. Visceral and parietal suture in abdominal surgery. Am J Surg 1976; 131: 130.

Halsted WS. Circular suture of the intestine – An experimental study. Am J Med Sci 1887; n. S., xciv, 436-61.

Irvin TT, Goligher JC, Johnston D. A randomized prospective clinical trial of single-layer and two-layer inverting intestinal anastomoses. Br J Surg 1973; 60: 457.

Loeb MJ. Comparative strenght of inverted, everted and end-on intestinal anastomoses. Surg Gynecol Obstet 1967; 125: 301-4.

Poth EJ, Gold D. Intestinal anastomosis; a unique technique. Am J Surg 1968; 116: 643.

Ravitch MM, Canalis F, Weinshelbaum A e al. Studies in intestinal healing: III. Observation on everting intestinal anastomoses. Ann Surg 1967; 166: 670.

Skinner DB. Esophageal reconstruction. Am J Surg 1980; 139: 810.

Skinner DB. Atlas of esophageal surgery. Ed. Churchill Livingstone, 1991.

Wesselhoeft CW, Glew DH, Randolph JG e al. Experimental and clinical evaluation of an everting esophageal anastomosis in the growing subject. J Thor Cardiovasc Surg 1968; 56: 658.