Fig. 1
di Enrico Ganz
Tempo fa, dopo aver trattato un’ernia otturatoria strozzata, raccolsi in PubMed alcuni articoli utili per impostare una disamina di questa rara patologia, ma ho infine notato che l’argomento è già divulgato nella versione inglese di Wikipedia. Ho pensato allora di trattarlo sinteticamente, per soffermarmi piuttosto su quanto il caso da me esaminato può suggerire in generale su alcuni aspetti tecnici della Chirurgia addominale.
Patologia chirurgica dell’ernia otturatoria
L’ernia otturatoria è rara; orientativamente, nell’attività ospedaliera di un’Unità operativa chirurgica, che include l’urgenza, la maggior parte dei chirurghi potrà osservare non più di uno o due casi di ernia otturatoria ogni dieci anni. L’ernia otturatoria consiste nella protrusione di contenuto addominale in una lacuna della membrana otturatoria, struttura fibrosa che chiude il forame otturatorio del bacino, ovvero quello spazio delimitato a ciascun lato dalle branche ischiatica e pubica del bacino.
La lacuna erniaria si forma in corrispondenza del canale otturatorio, un tramite situato antero-cranialmente nella membrana otturatoria per il passaggio del nervo, dell’arteria e della vena otturatoria. Il canale è largo pochi millimetri ed è lungo 2-3 centimetri (3).
Fattori predisponenti dell’ernia otturatoria sono l’età avanzata, la cachessia e la pluriparità (1). Per ciascuno di questi fattori implicati nell’allargamento patologico del canale otturatorio sono intuibili i meccanismi etiopatogenetici implicati.
Più frequentemente nel sacco erniario si impegna un’ansa ileale, ma vi si può occasionalmente riscontrare il colon, l’omento, un annesso o l’uretere (4). L’intestino è più frequentemente pinzato sul bordo antimesenterico, stante la piccola dimensione della lacuna erniaria.
La sintomatologia più comune è l’occlusione intestinale causata dall’impegno di un’ansa ileale (5). In questo caso la diagnosi è usualmente posta con la tomografia computerizzata (TC) dell’addome con mezzo di contrasto. Ma, più frequentemente, la sintomatologia è fuorviante, essendo caratterizzata esclusivamente da dolore inguino-crurale irradiato alla superficie mediale della coscia. Vi può essere allora l’orientamento a considerare in prima ipotesi un’affezione dell’articolazione coxo-femorale, fino al momento in cui si manifesta un addome acuto per lo strozzamento di una struttura anatomica impegnatasi nella lacuna erniaria.
In alcuni casi la coesistenza di un’ernia inguinale o crurale costituisce un ulteriore elemento di errore diagnostico.
All’esame obbiettivo manca molto frequentemente un rilievo orientativo per la diagnosi: solo occasionalmente il contenuto erniario è apprezzabile nel triangolo di Scarpa, tra il muscolo sartorio e il muscolo adduttore lungo; questo rilievo è meglio evidenziabile con coscia addotta e ruotata esternamente. Tipico, presente nella metà dei casi, è il segno di Howship-Romberg, consistente in esacerbazione del dolore inguino-crurale con sua irradiazione sul versante mediale della coscia fino al ginocchio dopo estensione, adduzione e rotazione interna della coscia sotto ponzamento (2).
Il trattamento chirurgico ha l’obbiettivo di ridurre nel cavo addominale il sacco peritoneale e di chiudere la lacuna, rispettando l’integrità del fascio vascolo-nervoso otturatorio. Sono possibili vari accessi: inguinale, laparotomico, laparoscopico. L’approccio più agevole è quello transaddominale laparotomico o laparoscopico. Considerando che frequentemente la diagnosi è posta in condizioni di occlusione intestinale, in pratica l’approccio più frequente è quello laparotomico con incisione centrata sul rilievo TC. Retratto e inciso il sacco, si provvede a dissociare il peritoneo dallo spazio retroperitoneale, per ricavare uno spazio (cosiddetta “tasca”) nel quale distendere una protesi in polipropilene. La breccia è quindi suturata. Qualora sia necessario resecare l’ansa intestinale strozzata, si preferisce evitare il posizionamento di una protesi per il rischio di una sua colonizzazione batterica.
Il caso
Il paziente da me trattato, un ottantenne, ebbe un percorso diagnostico piuttosto tipico: entrato in Pronto Soccorso per dolore inguino-crurale a sinistra, riferì di soffrire da anni di dolore in tale sede; tuttavia, il dolore si era accentuato nell’ultima settimana dopo aver sollevato un peso; egli accusava inoltre dolore in sede ipogastrica. La visita mise in evidenza dolorabilità alla palpazione profonda in ipogastrio senza segni di peritonismo e dolorabilità al terzo medio della coscia sinistra. Gli esami emato-chimici erano nella norma. Il paziente fu dimesso con diagnosi di lombo-cruralgia sinistra. Due giorni dopo il paziente si ripresentò in Pronto Soccorso con i tipici segni di un’occlusione intestinale. Gli esami emato-chimici erano nella norma. Una TC addome evidenziò l’erniazione di un’ansa ileale nel canale otturatorio sinistro. Tramite un accesso laparotomico ombelico-pubico l’ansa intestinale erniata fu ridotta in addome e ne fu resecato un corto tratto che presentava una necrosi parcellare. Seguì un’anastomosi latero-laterale manuale e la lacuna della membrana otturatoria fu chiusa a punti staccati in polipropilene 2/0. Il decorso postoperatorio fu esente da complicanze.
Fig . 2
Un breve commento sulle immagini
Le figure 1 e 2 sono utili per comprendere che lo strozzamento di un’ansa intestinale può verificarsi anche quando la lacuna erniaria ha un diametro di 7-8 millimetri (si consideri per confronto la larghezza delle branche della pinza).
L’immagine in figura 2 evidenzia la necrosi intestinale in corrispondenza dello strozzamento. Il corto tratto intestinale che era accolto nel sacco presenta un gettone necrotico, limitato al versante antimesenterico, mentre la restante parete intestinale è ischemica. Questa osservazione indica che l’ossigenazione dell’intestino è significativamente migliore sul versante mesenterico rispetto al versante antimesenterico. Sul piano pratico tale osservazione si traduce in una norma prudenziale utile per il seguente contesto operativo: quando si confeziona un’anastomosi intestinale latero-laterale, l’iniziale sutura di accostamento deve essere posizionata il più possibile sul versante mesenterico dei due monconi intestinali, per ottimizzare la vascolarizzazione lungo la linea di sutura. Infatti, in questo modo l’anastomosi si troverà posizionata in un’area di ottimale ossigenazione, che ne renderà più sicura la cicatrizzazione.
L’immagine in figura 2 fornisce anche l’occasione per dare orientamento nella seguente questione:
“E’ possibile evitare la resezione ileale, se la necrosi non supera l’estensione di 4 mm?
Ognuno può avere i suoi orientamenti, ma la mia risposta è:
Fig. 3
“E’ certamente possibile evitare la resezione, ma non è consigliabile, perché l’evoluzione potrebbe essere non solo sfavorevole, ma anche molto insidiosa, come indica la figura 3. Vi è qui evidenziata la perforazione tardiva di un’ansa ileale (indicata dalla freccia), che dieci giorni prima, nel corso di un intervento per occlusione intestinale, era stata disimpegnata da una lacuna erniaria. In occasione del primo intervento ci si era orientati a un atteggiamento conservativo, anche considerando che visivamente la necrosi dell’ansa aveva un diametro di soli 4 mm e che la cianosi sembrava parzialmente regredita dopo un’attesa di 15 minuti con impacco caldo, tanto da dubitare che la necrosi fosse estesa a tutto spessore. Furono quindi apposti alcuni punti siero-muscolari, per affondare il piccolo gettone ischemico/necrotico. Ma non vi fu una restitutio ad integrum e la perforazione si manifestò alcuni giorni dopo la dimissione ospedaliera del paziente, nonostante un pieno recupero della funzionalità gastro-intestinale. Questa osservazione orienta quindi a considerare con molta cautela un approccio conservativo nel caso di una sospetta necrosi intestinale di minima estensione, in particolare se il paziente presenta caratteristiche che orientano a un deficitario anabolismo proteico: età avanzata e patologie croniche.
Un’alternativa potrebbe essere una resezione parcellare dell’area necrotica, seguita da sutura. Tuttavia, osservando la figura 3, posso affermare che, rispetto al primo intervento, al momento del reintervento l’area ischemica si era estesa alla linea di apposizione dei punti affondanti, inizialmente apparentemente sana. Quindi, in situazioni di questo tipo il tessuto intestinale contiguo al gettone necrotico potrebbe presentare una vascolarizzazione critica, comportante un’evoluzione alla necrosi nel periodo postoperatorio, che conduce a una deiscenza della sutura. Per evitare questo rischio, la resezione parcellare dovrebbe essere ampia. Ma in tal caso si sarà il rischio di una stenosi intestinale. Per questo motivo, pur sembrando eccessivo in rapporto alla modesta estensione della necrosi, la soluzione più prudente consiste, a mio parere, nell’effettuare una corta resezione ileale, seguita da un’anastomosi manuale. Se l’anastomosi è accuratamente eseguita, non vi sarà un maggior rischio di complicanze, mentre sarà evitata l’insidia di una perforazione tardiva o di una stenosi.”
Conclusioni
L’ernia otturatoria è rara e deve essere inclusa tra le ipotesi diagnostiche nel caso di pazienti anziani, defedati, che presentano una sintomatologia algica in sede inguino-crurale e sul versante mediale della coscia omolaterale. La valutazione clinica deve quindi includere anche un’esame obbiettivo dell’addome, per verificare la presenza di segni compatibili con un’occlusione intestinale, quali un rumore di guazzo, ricercabile con prova di succussione-auscultazione. Deve essere inoltre considerata l’opportunità di eseguire una TC addominale urgente.
Il caso qui esaminato ha fornito l’occasione di considerare un aspetto tecnico delle anastomosi intestinali latero-laterali e di riflettere su quale possa essere il trattamento chirurgico più prudente nel caso di una piccola necrosi parcellare dell’intestino.
Bibliografia
1. Hayes C, Schmidt K, Neduchelyn Y e al. Obturator hernia of Richter type: a diagnostic dilemma. MBJ Case Report 2020; 13: e238252.
2. Kendall Major C, Aziz M, Collins J. Obturator hernia: a case report. J Med case 2021; 15: 319.
3. Mahendran B, Lopez PP. Obturator hernia. NCBI Bookshelf. Last update: January 30, 2023.
4. Nguyen MT, Hguyen VQ. Concurrent strangulated obturator hernia and femoral hernia repair via TAPP approach: A case report. SAGE Open Med Case Rep 2023; 11: 2050313X231185956.
5. Shizas D, Apostolou K, Hasemaki N e al. Obturator hernia: a systematic review of the literature. Hernia 2021; 25(1): 193-204.