di Enrico Ganz
Attualmente la tecnica di splenectomia per via laparoscopica è ben codificata e trova ampio utilizzo, ma non sempre è indicata nelle voluminose splenomegalie. Nel caso di milze con asse bipolare maggiore di diciotto centimetri la tecnica laparoscopica diventa ardua, anzi spesso non è fattibile o comunque non ragionevole. Anche qualora la procedura fosse effettuata con questo approccio, al termine dell’intervento non sarebbero sempre disponibili sacchetti di misura adeguata a contenere l’organo per la sua estrazione. Inoltre, nei frequenti casi in cui è opportuno estrarre la milza integra, per effettuarne l’esame istologico, sarebbe necessaria un’incisione di servizio di lunghezza tale da vanificare l’iniziale approccio mini-invasivo.
In questa situazione si può comunque cercare anche nell’approccio laparotomico la minore invasività possibile, contenendo la lunghezza dell’incisione chirurgica entro i 12 – 14 cm anche nel caso di milze con asse bipolare superiore a 25 cm. Questo scritto è focalizzato su alcuni passaggi chiave per questo fine.
Posizione del paziente
Il paziente è posizionato in posizione supina a gambe accostate e con braccia abdotte a 90° rispetto al tronco.
E’ utile posizionare un cuscino cilindrico sotto la regione lombare sinistra per sollevare il piano retroperitoneale nell’area di interesse chirurgico e per spostare i visceri verso destra, al di fuori del campo operatorio. In assenza di un apposito cuscino si possono utilizzare teli chirurgici arrotolati.
E’ opportuno inserire un sondino naso-gastrico solo se si riscontra intra-operatoriamente uno stomaco meteorico. Svuotando lo stomaco, si agevolano le manovre per la sezione del legamento gastro-colico e gastro-splenico.
Fig. 2
Incisione chirurgica
Se si desidera effettuare un’incisione contenuta, si deve ottimizzarne la centratura in rapporto al campo operatorio. L’incisione sotto-costale sinistra è probabilmente la scelta migliore. In figura 2 è evidenziata un’incisione lunga 14 cm sulla cute, dalla quale è stata estratta una milza con asse maggiore di 26 cm, la cui proiezione cutanea in addome è indicata dalle tracce segnate prima dell’intervento con penna dermografica. E’ opportuno che l’apertura raggiunga la linea mediana appena sotto l’apice del processo xifoideo. Quindi, al fine di contenere l’estensione dell’incisione cutanea, s’inizia l’incisione tre centimetri a sinistra della linea mediana: l’incisione degli strati fascio-muscolari potrà essere condotta fino alla linea mediana, retraendo a destra il bordo dell’incisione cutanea con un retrattore Middeldorf.
L’incisione cutanea è proseguita a sinistra parallelamente all’arcata costale per 12 – 14 cm. Anche all’estremità sinistra l’incisione fasciale e muscolare potrà essere prolungata all’occorrenza per due – tre centimetri oltre l’incisione cutanea.
Esposizione
Un’esposizione ottimale con mezzi autostatici è fondamentale per effettuare una splenectomia per splenomegalia massiva tramite una corta incisione, in particolare se gli operatori sono due. Si deve infatti considerare che il secondo operatore dovrà retrarre la milza verso sinistra con una mano e quindi si deve evitare che egli sia costretto ad avere anche l’altra mano impegnata nell’esposizione del campo operatorio. Un’esposizione adeguata si ottiene allargando i bordi della ferita con un divaricatore autostatico tipo Collin. Inoltre, un retrattore sottocostale aggancia il bordo craniale della ferita alla sua estremità destra ed è fissato in trazione a un gancio dell’archetto posto a livello della testa del paziente. La posizione del gancio è preferibilmente posta in linea con la spalla sinistra del paziente. L’archetto è fissato solitamente a un’altezza di 50 cm rispetto al piano del letto operatorio.
Estrazione del pezzo operatorio
Anticipo quello che è il tempo finale dell’intervento, perché è strettamente correlato alla iniziale decisione di effettuare un’incisione mini-invasiva. In questa fase l’obbiettivo è asportare la milza integra, evitando inoltre il rischio di lacerarla durante l’estrazione. E’ infatti noto che tale evenienza può comportare una splenosi, evento che è assolutamente da evitare.
Per l’estrazione della milza è utile un sacchetto per trapianti, come suggerito da Casaccia (2).
Il sacchetto ha dimensioni di 50 cm x 50 cm ed è sufficiente a contenere anche milze delle massime dimensioni osservabili. Prima di introdurre il sacchetto nel cavo addominale si deve verificare che non vi siano aderenze nello spazio in cui sarà spinto, per evitare lacerazioni viscerali. L’estrazione della milza è agevolata spingendo dapprima all’esterno uno dei suoi poli e poi trazionando il collo del sacchetto all’esterno con movimenti rotatori.
Legatura della vena splenica
Nel corso di una splenectomia laparotomica mini-invasiva questo è l’unico tempo che può essere problematico nel caso in cui si combinino i seguenti due fattori sfavorevoli:
- Tramite il contenuto accesso intercostale la milza è di dimensioni tali da non potersi effettuare in alcun modo la classica “lussazione”, né ruotando l’organo medialmente e anteriormente, né esteriorizzandone il polo inferiore, al fine di sezionarne il legamento spleno-renale.
- il tronco principale della vena o le sue due prime diramazioni non sono facilmente aggredibili anteriormente. Può essere il caso in cui si evidenzia una coda pancreatica prossima all’ilo splenico con uno spazio interposto occupato da un fitto agglomerato di voluminose ramificazioni terminali della vena splenica, poste su più piani e adese tra loro. Tentare di isolare separatamente queste ramificazioni è molto rischioso, potendosi lesionare i vasi posti posteriormente, tra i quali può esservi anche una branca di divisione principale, come osservato in un caso da me trattato.
In tale situazione è risolutiva la seguente manovra: appoggiato il pollice della mano sinistra sulla coda pancreatica, si spinge il dito indice della stessa mano nel recesso splenico della borsa omentale contro il tessuto retro-ilare in direzione cranio-caudale. In questo modo i legamenti spleno-pancreatico e spleno-renale sono spinti caudalmente. S’incide con l’elettrobisturi il peritoneo del legamento spleno-renale sulla punta dell’indice e si prosegue dissociando con un tampone il retrostante tenace tessuto, verificando che non vi siano strutture vascolari interposte, fino ad ottenere un passaggio per il dito. In questo modo si apre un tunnel retro-ilare (Fig. 1, freccia azzurra). Le strutture “perforate” sono dunque il legamento spleno-pancreatico e il legamento spleno-renale. Sulla guida del dito si introduce nel tunnel un robusto “passafilo”. A questo punto si può legare in blocco la componente vascolare sui due versanti, pancreatico e ilare, con un robusto filo a lento riassorbimento, sezionandola infine tra i lacci in tutta prossimità della milza. Attenzione deve essere posta a non includere nel laccio la coda pancreatica.
Note conclusive
I tempi dell’intervento precedenti e seguenti la legatura della vena splenica sono ampiamente descritti in qualunque testo di tecnica chirurgica (1,3). Di regola s’inizia la splenectomia sezionando il legamento gastro-colico caudalmente alla grande curvatura gastrica e si prosegue la sezione lungo il legamento gastro-splenico. In questo modo è possibile accedere all’arteria splenica sul bordo superiore del pancreas. Legata e sezionata l’arteria all’estremità della coda pancreatica, il tempo successivo consiste nella legatura della vena splenica, che nei casi più problematici può essere effettuata come descritto nel precedente paragrafo. A questo punto la completa mobilizzazione della milza, sezionandone le connessioni peritoneali, è piuttosto semplice – pur meritando quell’attenzione che è opportuna per qualunque azione chirurgica – e non necessita di particolari osservazioni in relazione alle finalità di questo scritto.
Nell’ottica di una radicale mini-invasività un ultimo cenno merita la modalità di inserimento dei drenaggi. Non è raro veder effettuare incisioni sproporzionate alla dimensione dei drenaggi, fino a 2 cm, che esitano in ferite con lunghi tempi di guarigione. In realtà è sufficiente immergere perpendicolarmente nella cute la punta dell’elettrobisturi azionato in modalità “Cut” sul fianco sinistro, ottenendo un minuscolo pertugio. E’ quanto basta per potervi inserire le branche di una pinza tipo Bengolea, spingendole nel cavo addominale, per afferrare il drenaggio, che potrà essere di tipo tubulare o laminare. La cute si allargherà al passaggio e all’apertura della pinza, con il risultato finale di una breccia cutanea ampia 7-8 mm, proporzionata alla dimensione del drenaggio.
Bibliografia
- Breil P. Splénectomie. In Encyclopédie médico-chirurgicale. Fascicolo 40-750. Ed. Elsevier.
- Casaccia M. Splenectomia laparotomica attraverso mini-accesso. In: http://splenectomialaparoscopica.weebly.com/tecnica-mini-accesso.html
- Paletto EA. Trattato di tecnica chirurgica. UTET, 1986.