di Enrico Ganz
Definizione
Documento contenente indicazioni diagnostico – terapeutiche per pazienti con riscontro radiologico di ascesso epatico.
Scopo
Presentare un percorso diagnostico – terapeutico, derivante dall’esperienza dell’U.O. di Chirurgia generale dell’ospedale dell’Angelo di Mestre nel trattamento di pazienti con ascesso epatico.
La seguente procedura si applica nei casi in cui è già stata definita una diagnosi di “ascesso epatico”.
La diagnosi di ascesso epatico è posta ecograficamente o tomograficamente in pazienti che presentano uno spettro sintomatologico che nella sua più ampia estensione è il seguente: dolore di tipo continuo in ipocondrio destro o in emiaddome superiore; dolorabilità alla palpazione profonda sotto l’arcata costale destra, accentuata al culmine dell’inspirio; epatomegalia; resistenza muscolare in ipocondrio destro e/o in epigastrio; febbre settica; inappetenza; nausea; calo ponderale; ittero; leucocitosi; aumento degli indici sierici di flogosi (proteina C reattiva, procalcitonina); alterazione degli indici sierici di funzionalità epatica (bilirubina, GOT, GPT, gammaGT); segni clinici e bio-umorali di insufficienza epatica.
La diagnosi deve essere successivamente confermata e precisata con l’esame colturale e microscopico su prelievo percutaneo.
Accertamenti utili per lo studio etiologico e per la definizione del trattamento
# TAC addome con mdc:
– valutare morfologia e distribuzione delle raccolte ascessuali;
– ricercare alterazioni nelle sedi in cui potrebbe essere localizzato il focus:
- vie biliari (dilatazioni dei dotti biliari intra- extra- epatici, colecistiti),
- intestino (appendicite, diverticolite, flogosi intestinale, neoplasia del colon),
- vena porta (trombosi portale),
- polmoni (addensamento basale).
# Prelievo percutaneo ecoguidato per esame colturale e antibiogramma, ricerca di Mycobacterium tubercolosis.
# Dosaggio di Ac anti Entamoeba histolytica.
# Ecocardiografia: solo in caso di tossicodipendenti. Ricercare i segni di un’endocardite settica.
Ulteriori indagini sono definibili in base ai reperti forniti da TAC addome ed ecocardiografia: colonscopia, broncoscopia, emocolture.
# Valutazione infettivologica.
# Emocolture in occasione di picchi termici.
Osservazioni. In caso di riscontro di un ascesso epatico di origine micotica è proposto al consulente infettivologo il ricovero o il trasferimento nell’U.O. di Malattie Infettive. Il trattamento si avvarrà di farmaci antimicotici, quali anfotericina B, e di drenaggi o agoaspirazioni per via percutanea.
In caso di riscontro di un ascesso epatico di origine tubercolare sarà proposto al consulente infettivologo il ricovero o il trasferimento nell’U.O. di Malattie Infettive. Un ascesso epatico tubercolare primitivo del fegato è molto raro e non è mai stato osservato nell’ospedale dell’Angelo. Qualora si evidenzi il micobatterio nel materiale caseoso prelevato per via percutanea è indicato un trattamento farmacologico con isoniazide 300 mg die, rifampicina 450 – 600 mg die, etambutolo 750 – 1200 mg die, pirazinamide 1200 – 1550 mg die per sei mesi – un anno (Baveja, 2009). Non è chiaro il beneficio di un drenaggio percutaneo. Non vi è generalmente indicazione al trattamento chirurgico.
In caso di riscontro di un ascesso epatico di origine piogenica o amebica è accettato il ricovero (o il trasferimento) nell’U.O. di Chirurgia generale.
TRATTAMENTO
In tutti i casi, in attesa dell’isolamento di un agente patogeno e dell’antibiogramma, escluse contro-indicazioni per allergia:
- antibioticoterapia ad ampio spettro, per es piperacillina/tazobactam 4,5 ev x 4 die.
Lo schema antibiotico dovrà essere riconsiderato dopo l’acquisizione del risultato relativo all’esame colturale; esso sarà inoltre definito valutando l’antibiogramma.
In caso di identificazione sierologica o colturale di Entamoeba histolytica: metronidazolo 1 g x 4 die per due settimane .
La terapia farmacologica iniziale prevede inoltre costantemente, escluse contro-indicazioni per allergia:
# NPT nelle prime 72 ore e successivamente secondo l’evoluzione clinica;
# un antisecretivo gastrico;
# eparina a basso PM (dosaggio minimo: Clexane 4000 1 fl sc die);
# paracetamolo in caso di dolore o di febbre > 38 °C (max 3 g die).
In caso di antibioticoterapia protratta per più di dieci giorni alla terapia è aggiunto un polivitaminico. In caso di NPT protratta per più di due settimane è aggiunto in ogni sacca di NPT 1 flc di oligoelementi.
Indipendentemente dall’agente patogeno, se l’ascessualizzazione è
A. di tipo miliariforme e
Aa. non vi è ostruzione biliare: solo antibioticoterapia;
Ab. vi è ostruzione biliare di tipo organico: antibioticoterapia e, se l’ostruzione è
Aba1. in sede papillare, anamnesi negativa per gastroresezione tipo Billroth II, stenosi non neoplastica: papillo-sfinteroplastica per via endoscopica.
Aba2. in sede papillare, anamnesi negativa per gastroresezione tipo Billroth II, stenosi neoplastica:
drenaggio biliare percutaneo esterno temporaneo fino alla remissione della sintomatologia. Successiva valutazione delle possibilità di correzione chirurgica. Se al termine di questa valutazione si constatasse che non è possibile il trattamento chirurgico: sostituzione del drenaggio con endoprotesi biliare per via percutanea.
Aba3. in sede papillare, anamnesi negativa per gastroresezione tipo Billroth II, stenosi non risolvibile endoscopicamente.
In questo caso è già stato effettuato un tentativo di procedura endoscopica. Segue il drenaggio biliare percutaneo interno – esterno temporaneo fino alla remissione della sintomatologia. Successiva valutazione delle possibilità di correzione chirurgica della stenosi. Se al termine di questa valutazione si constatasse che non è possibile il trattamento chirurgico: sostituzione del drenaggio con endoprotesi biliare per via percutanea.
Abb. in sede papillare, anamnesi positiva per gastroresezione tipo Billroth II:
drenaggio biliare percutaneo interno – esterno temporaneo fino alla remissione della sintomatologia. Successiva valutazione delle possibilità di correzione chirurgica della stenosi. Se al termine di questa valutazione si constatasse che non è possibile il trattamento chirurgico: sostituzione del drenaggio con endoprotesi biliare per via percutanea.
Abc. in sede coledocica o alla confluenza dei dotti biliari, stenosi neoplastica: drenaggio biliare percutaneo esterno temporaneo fino alla remissione della sintomatologia. Successiva valutazione delle possibilità di correzione chirurgica. Se al termine di questa valutazione si constatasse che non è possibile il trattamento chirurgico: sostituzione del drenaggio con endoprotesi biliare per via percutanea.
Abd. in sede coledocica o alla confluenza dei dotti biliari, calcolosi ostruente: colecistectomia, coledocotomia, asportazione dei calcoli, drenaggio biliare con tubo di Kehr.
In tutti i casi precedentemente illustrati è indicato un drenaggio biliare con tubo di Kehr, se falliscono le tecniche di drenaggio per via endoscopica e percutanea.
B1. focale, qualunque sede, non associato a colecistite, non associato a massa neoplastica: drenaggio percutaneo dell’ascesso e posizionamento di pigtail nel cavo ascessuale sotto guida ecografica. In caso di ascesso con diametro = < 3 – 4 cm ca può essere valutata la semplice aspirazione percutanea, ripetibile.
B2a. focale, sede pericolecistica, associato a colecistite litiasica o non litiasica, non associato a massa neoplastica, ASA 1-2: procedere con la colecistectomia, iniziando con un approccio laparoscopico in assenza di contro-indicazioni alla laparoscopia (glaucoma ad angolo acuto, sospetto quadro aderenziale postoperatorio nel cavo addominale, presenza di derivazione ventricolo – peritoneale, grave broncopneumopatia cronica ostruttiva)..
B2b. focale, sede pericolecistica, associato a colecistite litiasica o non litiasica, non associato a massa neoplastica, ASA 3-4: drenaggio percutaneo dell’ascesso e posizionamento di pigtail nel cavo ascessuale sotto guida ecografica. In caso di ascesso con diametro = < 3 – 4 cm ca può essere valutata la semplice aspirazione percutanea, ripetibile.
In caso di coesistente colecistite empiematosa eseguire anche una colecistostomia percutanea.
In caso di coesistente ostruzione biliare provvedere con un trattamento endoscopico o percutaneo dell’ostruzione, come descritto sopra.
C. focale, in una massa neoplastica:
- resezione epatica,
- drenaggio percutaneo solo se non fattibile la resezione epatica.
Osservazione. Nel caso di ascessi multipli può esservi l’opportunità di posizionare un drenaggio percutaneo in ogni ascesso con diametro > 3 – 4 cm e di eseguire agoaspirazioni negli ascessi < 3 – 4 cm, non miliariformi.
In tutti i casi il drenaggio biliare, il drenaggio con pigtail e l’endoprotesi biliare percutanea sono inseriti dal radiologo interventista previa richiesta di consulenza e contatto telefonico da parte di un medico in servizio presso l’U.O. in cui il paziente è ricoverato.
Il radiologo provvederà a raccogliere due campioni di liquido prelevato dalla raccolta, che saranno subito inviati al reparto dell’U.O. di Chirurgia generale e d’urgenza per l’inoltro al laboratorio Analisi per esame colturale e per l’esame microbiologico/parassitologico.
CONTROLLO del DECORSO CLINICO
L’evoluzione è controllata:
- clinicamente due volte al giorno (colloquio, esame obbiettivo, valutazione dei seguenti parametri: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi),
- con esami ematochimici: controllo di emocromo, formula leucocitaria, procalcitonina o proteina C reattiva almeno ogni tre giorni; ulteriori esami eventualmente consigliati dal consulente infettivologo; controllo di ionemia e funzionalità renale a giorni alterni in corso di NPT.
- con indagini strumentali: ecografia o TAC con frequenza suggerita dal decorso clinico e dagli esami di laboratorio.
Osservazioni. Se un drenaggio drena scarso secreto per oltre 48 ore anche dopo il suo lavaggio con 5 ml di soluzione fisiologica, deve essere rivalutato ecograficamente il suo posizionamento. Se esso è dislocato, deve essere valutata l’opportunità di riposizionarlo. Se è collocato correttamente, ma l’ascesso persiste, dovrà essere valutata l’opportunità di sostituirlo con un drenaggio di maggior calibro.
Gli ascessi trattati con agoaspirazione possono richiedere periodiche ripetizioni della procedura.
Il drenaggio percutaneo è rimosso su indicazione del radiologo dopo la risoluzione della sintomatologia e dopo l’elisione del cavo nelle immagini tomografiche. L’antibioticoterapia è sospesa 48 ore dopo la rimozione del drenaggio.
Bibliografia
Baveja CP, Gumma V, Chaudhary M e al. Primary tubercolar liver abscess in an immunocompetent adult: a case report. J Med Case Reports 2009; 3: 78.
Ch Yu S, Hg Lo R, Kan PS e al. Pyogenic liver abscess: treatment with needle aspiration. Clin Radiol 1997; 52 (12): 912-6.
Yu SC, Ho SS, Lau WY e al. Treatment of pyogenic liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology 2004; 39(4): 932-8.
Lipsett PA, Huang CJ, Lillemoe KD e al. Fungal hepatic abscesses: characterization and management. J Gastrointest Surg 1997; 1(1): 78-84.
Mohsen AH, Green ST, Read RC e al. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002; 95(12): 797-802.
Rajak CL, Gupta S, Jain S e al. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 1035-9.
Tan Y-M, Chung AY-F, Chow PK-H e al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm. Ann Surg 2005; 241(3): 485-90.
Zerem E, Hadzic A. Sonografically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management og pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007; 189(3): 138-42.