di Enrico Ganz
In questo scritto è illustrata la procedura per l’anastomosi epatico-digiunale, che rappresenta un importante tempo della duodeno-cefalo-pancreasectomia. La descrizione si integra con quanto riportato in un precedente articolo, dove è stata presentata l’anastomosi pancreatico-digiunale, nel modo in cui è eseguita dal dott. H. Asbun in corso di DCP per via laparoscopica.
Come in precedenza, ho ritenuto utile riportare questi miei schizzi, non tanto per sostenere la superiorità dell’approccio laparoscopico rispetto a quello laparotomico, ma per presentare una modalità di esecuzione dell’anastomosi epatico-digiunale, che è improntata da razionalità, semplicità ed eleganza e che può essere eseguita anche per la più comune via laparotomica, adeguando la strumentazione.
Posizione degli operatori (Fig. 1)
Nell’approccio laparoscopico a questo tipo di anastomosi l’operatore si posiziona a destra del paziente e manovra gli strumenti nei trocar indicati in figura 1 con una x. I due trocar più craniali sono da 5 mm, in sede peri-ombelicale vi è l’Hasson e i restanti trocar sono da 10 mm.
Accostamento dell’ansa intestinale
L’anastomosi epatico-digiunale è effettuata dopo la sezione del digiuno e dopo l’asportazione del blocco duodeno-cefalo-pancreatico. Il tratto prossimale del digiuno è accostato al moncone epatico, che al momento risulta chiuso da un clamp, precedentemente posizionato per impedire il continuo scolo di bile. Verificato che il tratto più prossimale del digiuno sia anastomizzabile lateralmente al moncone pancreatico, per l’anastomosi al coledoco si sceglie un tratto più prossimale dell’ansa digiunale, ricordando che il tratto interposto tra le due future anastomosi non dovrà infine né risultare in tensione, né essere eccessivamente ampio.
Preparazione del moncone epatico
Il clamp del moncone epatico è rimosso. La secrezione biliare è aspirata. Le pareti collabite del dotto sono distanziate con le branche di una pinza.
Apertura dell’orifizio digiunale
L’apertura di un pertugio sulla parete anteriore del digiuno in prossimità del moncone duttale consentirà di confezionare l’anastomosi dutto-digiunale. Le branche del dispositivo a ultrasuoni sono tenute aperte e l’apertura è effettuata spingendo delicatamente sul punto prescelto del digiuno la punta della branca inferiore, che in questo modo perfora la parete intestinale. L’orifizio può essere allargato in rapporto al diametro del dotto epatico, stringendo la parete digiunale o la mucosa eccedente nella morsa della pinza. Infine, l’effettiva pervietà dell’orifizio è verificata inserendovi le branche della pinza.
Fig. 2
Anastomosi epatico-digiunale, versante posteriore (Fig. 2, 3)
La sutura è di tipo continuo con filo a lento assorbimento 4/0. Inizia all’estremità sinistra (alla sinistra del paziente) con il passaggio dell’ago a tutto spessore dapprima da dentro a fuori nel versante posteriore dell’apertura digiunale, poi da fuori a dentro nel versante posteriore della parete duttale (Fig. 2). Dopo la legatura del filo la sutura procede fino all’estremità destra con questa stessa direzionalità dell’ago (Fig. 3). Al termine il filo è abbandonato e sarà legato con il capo dell’emisutura anteriore.
Si deve considerare che il filo non è tenuto in tensione da un aiuto, come nel caso delle anastomosi effettuate per via laparotomica. E’ quindi importante che almeno dopo ogni due passaggi le spire della sutura siano ulteriormente strette, ponendo dapprima le branche semiaperte della pinza a cavallo del filo in trazione, poi appoggiando le branche sul tessuto da cui fuoriesce il filo, quindi trazionando il filo con opportuna forza, bilanciata dalla controtrazione delle branche.
Fig. 3
Anastomosi epatico-digiunale, versante anteriore (Fig. 4, 5)
La sutura è di tipo continuo con filo a lento assorbimento 4/0. Inizia all’estremità sinistra (alla sinistra del paziente) con il passaggio dell’ago dapprima da fuori a dentro nel versante anteriore dell’apertura digiunale (Fig. 4), poi da dentro a fuori nel versante anteriore della parete duttale (Fig. 5). Il passaggio dell’ago nella parete digiunale è siero-muscolare e parzialmente mucoso, passandovi nella sua parte più profonda. Dopo la legatura del filo la sutura procede fino all’estremità destra con questa stessa direzionalità dell’ago. Al termine il filo è legato con il capo dell’emisutura posteriore.
Fig. 4
Anche in questo tempo è importante che almeno dopo ogni due passaggi le spire della sutura siano ulteriormente strette con la modalità indicata nel paragrafo precedente.
Posizionamento del drenaggio
Se si decide di utilizzare un unico drenaggio per le anastomosi epatico-digiunale e pancreatico-digiunale, si deve provvedere al suo posizionamento subito dopo il confezionamento dell’anastomosi epatico-digiunale. Il drenaggio passa dietro l’anastomosi epato-digiunale e la sua estremità è collocata a destra del tronco mesenterico-portale, che era stato ampiamente esposto dopo la sezione dell’istmo pancreatico.
Fig. 5