di Enrico Ganz
E’ riportato un caso di rottura spontanea dell’arcata vascolare della piccola curva gastrica in adiacenza dell’antro. Si discute successivamente il caso in rapporto alle conoscenze relative alle emorragie non traumatiche delle arterie gastriche.
Caso clinico
Dati anamnestici
Paziente di genere femminile con età di 85 anni; l’anamnesi era negativa per patologie in atto o pregresse. Assumeva esclusivamente FANS al bisogno per dolori riferibili ad artrosi. Per questo motivo da dieci giorni assumeva quotidianamente ibuprofene.
Sintomatologia
Improvviso intenso, lancinante, dolore “a barra” tra ipocondrio destro e sinistro. Il dolore è esordito prima di iniziare il pranzo in condizione di benessere. In particolare non è stato preceduto da episodi di vomito. Il dolore era di tipo continuo, non colico, e si è gradualmente diffuso a tutti i quadranti addominali. La paziente ha chiesto soccorso ai familiari dopo una sincope seguita da caduta a terra con trauma contusivo di un ginocchio.
L’obbiettività è stata valutata in Pronto Soccorso (PS) due ore e quarantacinque minuti dopo l’esordio del dolore. E’ stata rilevata dolorabilità alla palpazione profonda in epigastrio senza segni di peritonismo.
All’ingresso il valore di Hb era 12,2 e la paziente era normotesa.
Indagini strumentali
Dopo una valutazione ecografica preliminare in PS, evidenziante una falda fluida peri-epatica, la paziente è stata ricoverata in un’U.O. internistica. Nella prima ora seguente al ricovero è comparso peritonismo e lieve anemizzazione (Hb 10,7). E’ stata perciò subito eseguita una tomografia computerizzata (TC) dell’addome con mezzo di contrasto (mdc), che ha evidenziato un’ampia componente fluida a densitometria sovra-fluida ematica in sede peri-epatica, peri-splenica, lungo le docce parieto-coliche e in piccolo bacino. In fase arteriosa con potenziamento in fase venosa e tardiva era evidente uno spandimento del mezzo di contrasto posteriormente all’antro gastrico. Erano assenti aria libera intra-addominale e altri rilievi patologici (Fig. 1).
Fig. 2
Trattamento
Si è deciso di effettuare una laparotomia esplorativa urgente. In corso di intervento è stata evacuata una raccolta ematica, ammontante a circa ½ litro, ed è stato riscontrata una soffusione emorragica nello spessore del piccolo omento e un ematoma coagulato con ampiezza massima di circa 4 centimetri, contenuto tra l’arcata vascolare e la metà destra della piccola curva gastrica (Fig. 2). Dopo aver aperto un opercolo nel piccolo omento l’arcata vascolare è stata circondata con filo a lento riassorbimento 2/0 a destra e a sinistra dell’ematoma. Dopo la legatura dei fili e la sezione tra legature delle collaterali per la parete gastrica è stato resecato un segmento di arcata vascolare lungo circa 4 centimetri, includente l’ematoma. L’intervento si è concluso con la completa detersione del cavo addominale, utilizzando un litro di soluzione fisiologica tiepida.
Rilievi anatomo-patologici
L’arcata vascolare presentava una rottura trasversale quasi completa; la componente coagulata dell’ematoma aggettava all’interno del lume, che era dunque trombizzato. Non era presente un aneurisma o uno pseudoaneurisma. L’esame istologico ha evidenziato una prevalente componente fibrosa in corrispondenza della breccia vascolare.
Decorso postoperatorio
Il decorso è stato privo di complicanze con ripresa della normale alimentazione in terza giornata postoperatoria. In seconda giornata postoperatoria vi è stato il riscontro di un transitorio picco ipertensivo (pressione arteriosa omerale (PAO): 220/105 mmHg), trattato con 150 microgrammi di clonidina cloridrato. I valori di PAO sono risultati nei limiti di norma nelle altre misurazioni, effettuate nel corso del ricovero due volte al giorno nel primo mattino e nel pomeriggio. La dimissione è stata ritardata alla nona giornata postoperatoria per la necessità di organizzare un’assistenza a domicilio.
Discussione
L’emorragia non traumatica dell’arcata della piccola curva gastrica è molto rara ed è stata finora descritta nel contesto di una sua rottura aneurismatica. Complessivamente considerati, gli aneurismi delle arterie gastriche e delle arterie gastro-epiploiche rappresentano il 4-5% degli aneurismi viscerali non traumatici (9, 13). La rottura di aneurismi dell’arteria gastrica sinistra è riportata in letteratura più frequentemente della rottura di aneurismi dell’arteria gastrica destra. Occasionalmente è stata osservata la rottura di pseudoaneurismi post-traumatici dell’arteria gastrica sinistra (7) ed eccezionalmente quella di pseudo aneurismi dell’arteria gastrica destra quale complicazione di una forma severa di pancreatite acuta (8). Mi risulta che in letteratura sia stata riportata solo da un autore la rottura dell’arteria gastrica destra in assenza di una sua dilatazione aneurismatica o di altre alterazioni morfologiche parietali (2). Analogamente sono eccezionali i report su una rottura di arteria viscerale in assenza di alterazioni istopatologiche della parete arteriosa (1, 6).
Diagnosi
Nel caso riportato è da considerare l’iniziale assenza di peritonismo con valore di emoglobina e di PAO nella norma. Questa atipica presentazione è stata riportata anche da Lim relativamente a un caso di rottura aneurismatica dell’arteria gastrica sinistra (5) e indica chiaramente che queste lesioni vascolari possono talvolta avere presentazioni sintomatologiche insidiose, essendo simili a quelle di un’ulcera peptica o di una colica biliare. Nel caso qui descritto l’assenza di uno shock ipovolemico è correlabile al riscontro di una trombosi arteriosa in continuità con l’ematoma, formatosi attorno all’arcata vascolare e rimasto compresso nell’esiguo spazio tra la piccola curva gastrica e i foglietti peritoneali del piccolo omento. In corso di esplorazione chirurgica l’emoperitoneo è risultato relativamente modesto. La possibilità di uno spontaneo arresto del sanguinamento di un’arteria viscerale è noto (18) e può essere particolarmente insidioso in particolare nel caso in cui non si manifesti ipotensione e anemizzazione; infatti, la sintomatologia può temporaneamente regredire, inducendo a rinunciare a un immediato approfondimento diagnostico fino al ripresentarsi di un successivo episodio di sanguinamento seguito da shock ipovolemico (5).
Etiopatogenesi
L’episodio ipertensivo registrato in seconda giornata postoperatoria orienta a ipotizzare che la rottura sia stata determinata da un picco ipertensivo, agente su un’arcata vascolare sclerotica per fenomeni degenerativi senili. Tuttavia, tale evento è eccezionale e non è facilmente definibile la sua peculiarità etiopatogenetica, anche considerando i rilievi istopatologici poco orientativi. Più semplice è formulare un’ipotesi etiopatogenetica negli usuali casi di rottura delle arterie gastriche in sede aneurismatica, in particolare se il paziente è anziano; infatti, è noto che alterazioni arteriosclerotiche e uno stress parietale secondario a una prolungata ipertensione arteriosa favoriscono la formazione e la rottura degli aneurismi arteriosi. Inoltre, nel caso specifico delle arterie pancreatico-duodenali potrebbero concorrere al formarsi di un aneurisma e alla sua rottura gli effetti emo-dinamici conseguenti alla compressione dell’arteria celiaca da parte del legamento arcuato (15, 12, 17).
Tra i fattori etiopatogenetici più rari di rottura delle arterie gastriche sono da considerare il vomito e i conati di vomito protratti. Essi non appaiono un fattore patogenetico per la rottura delle arcate gastriche, ma possono precedere la rottura dei vasi gastrici brevi (4, 3) e in un caso reperibile in letteratura hanno preceduto la rottura dell’arteria gastrica sinistra (5).
Diagnosi strumentale
Nell’iter diagnostico del caso in esame l’ecografia si è rivelata utile, orientando il medico di PS a considerare l’opportunità di un ricovero in una situazione che apparentemente poteva essere relativamente tranquillizzante, non essendovi né peritonismo, né alterazioni degli esami emato-chimici, né stato di shock. La TC addome è risultata accuratamente diagnostica (Fig. 1), come anche confermato in letteratura per quanto concerne la diagnosi delle emorragie da arterie viscerali.
Trattamento
Una lesione vascolare emorragica della piccola curva gastrica può essere trattata molto semplicemente con accesso chirurgico mediano sottoxifoideo, resecando il segmento vascolare sanguinante e aspirando le raccolte ematiche. In alternativa può essere tentata un’embolizzazione arteriosa transcatetere, occludendo sia l’arteria gastrica sinistra, sia l’arteria gastrica destra con una spirale (5). La tecnica di embolizzazione delle arterie viscerali è attualmente ben codificata (14). L’embolizzazione dell’arteria gastrica destra può essere indaginosa e, se non è fattibile con una spirale, può essere utilizzato un derivato dal cianoacrilato (10).
Si può notare che l’approccio chirurgico consente una minore compromissione dell’asse vascolare rispetto all’embolizzazione transcatetere e per questo motivo può essere considerara preferibile. Inoltre è possibile effettuare una completa detersione del cavo addominale, riducendo il rischio di aderenze viscerali conseguenti ai processi assorbitivi e organizzativi innescati dalle raccolte ematiche non drenate.
In alternativa all’approccio laparotomico può essere considerato l’approccio laparoscopico (18). Tuttavia, in presenza di una diagnosi di rottura di arteria viscerale appare più prudente affidarsi alla rapida operatività di un approccio laparotomico, che, come nel caso qui riportato, è stato possibile realizzare tramite una corta incisione mediana sottoxifoidea. La scelta di questo approccio per il trattamento di lesioni vascolari delle arterie gastriche è sostenuta anche da altri autori (11, 16) per la rapidità di esecuzione; un fattore certamente da considerare in una situazione che rappresenta un’emergenza.
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