di Enrico Ganz
La tradizionale tecnica dell’emicolectomia destra per via laparotomica prevede una dissezione latero-mediale, incidendo la doccia parieto-colica destra e scollando il mesocolon destro fino al suo limite con il mesentere, segnato dalla vena mesenterica superiore. In un articolo del 6 gennaio 2022 (“Tecnica laparoscopica applicata all’emicolectomia destra per via laparotomica”) avevo già accennato al fatto che nell’approccio laparotomico la dissezione medio-laterale appare un’interessante alternativa alla dissezione latero-mediale e da allora è effettivamente diventata la mia scelta, apparendomi più elegante.
L’immagine presentata è una fotografia del campo operatorio al termine di un’emicolectomia destra effettuata in urgenza per via laparotomica, dopo aver condotto la dissezione in direzione medio-laterale. Riguardandola recentemente, nel dubbio se eliminarla, ho pensato che, opportunamente commentata, poteva diventare interessante occasione sia per pubblicizzare ulteriormente la validità di una dissezione del mesocolon destro in direzione medio-laterale nell’approccio laparotomico, sia per offrire una breve “passeggiata anatomica” a un ipotetico studente di Medicina, che dovesse incontrare questo scritto. Per questo secondo motivo presento nel seguito una descrizione che indugia sui particolari anatomici.
In figura 1 l’asportazione del colon destro consente di farci vedere il foglietto anteriore della fascia di Gerota (fG). Detto anche “foglietto prerenale della fascia renale”, è una lamina fibrosa antistante al rene, derivante dallo strato sottosieroso del peritoneo in corrispondenza del margine laterale del rene. Caudalmente si approfonda, dissociandosi in lamelle che si intrecciano con il foglietto postrenale (fascia dello Zuckerkandl) della fascia renale; cranialmente si fissa al diaframma, fondendosi con il foglietto postrenale; medialmente si fissa alla superficie anteriore della colonna vertebrale e all’aorta, fondendosi con la fascia di Gerota controlaterale (2). Appare di tonalità leggermente giallognola, trasparendo il colore del tessuto adiposo che avvolge il rene.
Con “fT” è indicata la fascia di Toldt, qui visibile, essendo stato asportato il sovrastante mesocolon destro. E’ un tessuto fibroso lasso compreso tra il sovrastante foglietto peritoneale posteriore del mesocolon e il sottostante foglietto mesoteliale che riveste il retroperitoneo (quest’ultimo foglietto è altresì definibile “parete posteriore del peritoneo celomatico” (4). I vasi linfatici che decorrono nella fascia di Toldt non sono comunicanti con il mesocolon, non risultando quindi essenziale la sua asportazione negli interventi oncologici. In questa immagine sono visibili l’arteria gonadica (“a.g”) e la vena gonadica (v.g”), decorrenti sotto la fascia di Toldt lungo il lato destro della vena cava. L’uretere non è qui visibile: decorre più lateralmente, provenendo dal rene, occultato dal tessuto adiposo perirenale. Si appalesa al di fuori del presente riquadro, più caudalmente, lateralmente o posteriormente ai vasi gonadici e diventa particolarmente evidente laddove incrocia l’arteria iliaca destra.
La rimozione del mesocolon destro e del mesocolon traverso a destra dei vasi colici medi consente di farci vedere la seconda porzione duodenale (“dII”), la flessura duodenale inferiore (fd) e la fascia di Fredet (“F”) e complessivamente la cosiddetta “C duodenale” data dall’immagine del contorno duodenale attorno alla testa pancreatica (“tp”).
Il duodeno non presenta porzioni distinte sul piano funzionale o anatomico, ma per comodità descrittiva in ambito chirurgico vi sono descritte quattro porzioni. La prima porzione, definita anche “bulbo duodenale”, ha per limite prossimale il piloro. La seconda porzione è definita anche “tratto discendente del duodeno”. Tra la prima e la seconda porzione duodenale decorre posteriormente l’arteria gastro-duodenale, che ne segna il passaggio dall’una all’altra. La seconda porzione duodenale trapassa nella terza porzione laddove, contornando caudalmente la testa pancreatica (fd: “flessura duodenale”), piega a sinistra e in direzione orizzontale. Vi si può qui notare un residuo della fascia di Fredet (“fF”), laceratasi nel corso della dissezione chirurgica. Questa fascia è una lamina fibrosa preduodenopancreatica, avente per limite mediale la vena mesenterica superiore a livello del tronco gastro-colico (3). E’ adesa posteriormente alla terza porzione duodenale e alla testa pancreatica; anteriormente è dissociabile dal mesocolon ascendente.
L’immagine consente anche di evidenziare, velate dalla parete posteriore del peritoneo celomatico, la vena cava (“VC”) con lo sbocco della vena renale destra (“v.r.dx”) e l’aorta (“A”), essendo stato trazionato a sinistra e cranialmente il mesentere. Lo spostamento del mesentere fino al punto di esporre questi vasi è stato possibile per l’aver sezionato la radice del mesocolon destro e di conseguenza anche la vena e l’arteria ileo-colica (“a. v. i-c”). La vena ileo-colica sbocca nella vena mesenterica superiore, che in questa figura è dislocata a sinistra e cranialmente, essendo stato spostato il mesentere nel cui spessore è accolta. Quando il mesentere è ricondotto nella sua normale posizione la vena mesenterica si sovrappone approssimativamente all’asse della vena cava.
Notiamo infine il rilievo prodotto sul mesentere dalla vena pancreatico-duodenale anteriore superiore (v pd a i), contribuente al drenaggio venoso del pancreas. In questo caso essa appare isolata ma non è escludibile che vi confluisca in un tronco comune, denominato “tronco gastro-colico di Henle”, la vena gastro-epiploica destra, mentre è assente la vena colica destra. Più spesso il tronco venoso gastro-colico di Henle origina dalla confluenza di vena gastro-epiploica destra, vena colica destra e vena pancreatico-duodenale anteriore superiore. Il tronco di Henle sbocca nella vena mesenterica superiore prossimalmente allo sbocco della vena colica media. Numerose sue variazioni sono state descritte. Interessante in proposito il riferimento bibliografico 2 nella sottostante sezione.
In conclusione di questa passeggiata anatomica sul terreno di un’emicolectomia destra, non posso che ribadire la mia impressione nel confronto tra dissezione latero-mediale e dissezione medio-laterale del mesocolon destro: rispetto alla dissezione latero-mediale la dissezione medio-laterale consente di ottenere un più agevole rispetto dei piani anatomici anche nell’approccio laparotomico. E il rispetto di tali piani non significa solo maggiore eleganza dell’intervento, ma anche riduzione delle perdite ematiche e linfatiche.
Bibliografia
1. Bucciante L. Anatomia umana. Piccin ed, 1986.
2. Gao Y, Lu Y. Variations of gastrocolic trunk of Henle and its significance in gastrocolic surgery. Gastroenterol Res Pact 2018 Jun 6;2018:3573680. doi: 10.1155/2018/3573680.
3. Granero AG, Pellino G, Frasson M e al. The fusion of Fredet: an important embriological landmark for complete mesocolic excision and D3-lymphadenectomy in right colon cancer. Surg Endosc 2019; 33(11): 3842-50.
4. Liang JT, Huang J, Chen TC e al. The Toldt fascia: A historical review and surgical implications in complete mesocolic excision for colon cancer. Asian J Surg 2019; 42(1): 1-5.