di Enrico Ganz
Il trattamento chirurgico del tumore localizzato nel colon discendente consiste in una colectomia segmentaria sinistra alta. Questa procedura prevede la legatura della vena mesenterica inferiore a livello del margine caudale del pancreas e la legatura dell’arteria colica sinistra alla sua origine dall’arteria mesenterica inferiore (1,2).
Ma quale situazione vascolare si presenta, quando vi è un dato anamnestico di emicolectomia destra e deve essere effettuata una resezione colica per un tumore del colon discendente?
La strategia è la medesima, posto che in corso di emicolectomia destra non siano stati sezionati i vasi colici medi. Diversamente, se nel precedente intervento fossero stati sezionati i vasi colici medi, la sezione della vena mesenterica inferiore e dell’arteria colica sinistra sarebbe seguita dalla necrosi del colon trasverso e discendente (Fig. 1). Sarebbe quindi necessario effettuare una colectomia subtotale e concludere l’intervento con un’ileostomia terminale o con un’ileo-sigmoidoanastomosi; soluzioni non particolarmente opportune in pazienti anziani per il rischio di importanti squilibri idro-elettrolitici.
E’ quindi importante ricercare notizie sulla sezione dei vasi colici medi nel referto operatorio del precedente intervento di emicolectomia destra?
La risposta è negativa: anche se nel referto operatorio fosse indicato espressamente che i vasi colici medi non sono stati sezionati, vi sarebbe la possibilità che il paziente rientri in quel 2,5% di casi in cui i vasi colici medi sono congenitamente assenti (3).
Quindi, in presenza del dato anamnestico di emicolectomia destra, un intervento chirurgico finalizzato all’asportazione di un tumore localizzato nel colon discendente deve iniziare con un’accurata ispezione della vascolarizzazione nel mesocolon trasverso per transilluminazione, previo esteso scollamento colo-epiploico. E non è del tutto improbabile che i vasi colici medi risultino infine assenti. E’ evidente che in questa situazione la soluzione più semplice e oncologicamente più radicale è di procedere con la sezione della vena mesenterica inferiore e dell’arteria colica sinistra, effettuando una resezione del colon traverso e discendente, seguita da un’anastomosi ileo-sigmoidea. Questo esito è certamente indesiderabile in persone anziane o con comorbilità, per il rischio di squilibri idro-elettrolitici, residuando un tratto di colon molto corto. Quindi, una scelta più prudente, per quanto oncologicamente meno rigorosa, consiste nella conservazione della vena mesenterica inferiore e dell’arteria colica sinistra con le sue ramificazioni, che assicurano la continuità tra il ramo sinistro dell’arteria colica media e l’arteria emorroidaria superiore.(Fig. 1). Un’accurata linfoadenectomia può essere effettuata lungo l’arteria colica sinistra le sue ramificazioni.
Fig. 2
Un ulteriore elemento che complica l’intervento è la presenza di due tumori sincroni, nel colon discendente e nel sigma, come in un caso da me operato in età avanzata. E’ un caso che si presta per presentare qui la tecnica chirurgica utilizzabile in un paziente anziano, tenendo presente che la sua descrizione può essere utile, fornendo un orientamento tecnico per altri casi simili, ma che non può essere generalizzabile, essendovi in ogni singolo caso fattori peculiari (posizione dei tumori, lunghezza del tratto colico utilizzabile per la ricostruzione), che obbligano ad adattamenti della tecnica. In figura 2 è riportato un momento della dissezione attorno all’arteria colica sinistra. L’arteria deve essere assolutamente conservata, essendovi, ricordiamo, il dato anamnestico di emicolectomia destra ed essendo stata riscontrata intra-operatoriamente l’assenza dei vasi colici medi. In figura si nota che è stato asportato il tessuto interposto tra l’arteria colica sinistra e l’arteria emorroidaria superiore (area tratteggiata). Sarà inoltre asportato il tessuto adiposo circondato dalla linea tratteggiata più sottile, potendo contenere linfonodi associati all’arteria. Dovranno poi essere legate le ramificazioni per il colon discendente (indicazioni esagonali). Oltrepassato il polo craniale del tumore per un tratto di due centimetri, la dissezione è stata completata in tutta prossimità della parete colica, dove sono stati elettrocoagulati con pinza bipolare i sottili vasi terminali. Raggiunta una distanza di almeno tre centimentri dal polo craniale del tumore, è stato necessario fermarsi e procedere con la sezione colica, per evitare il rischio di ridurre la lunghezza del colon discendente al limite di non poterlo condurre al retto per l’anastomosi. La sezione colica è stata effettuata con suturatrice lineare retta GIA con lama 80. Essendo opportuno ridurre al minimo la resezione colica, al fine di poter confezionare un’anastomosi senza tensione, è stato deciso di effettuare ua resezione subtotale del sigma, conservandone un tratto lungo quattro centimetri al di sopra della giunzione retto-sigmoidea. Tuttavia, la scelta di effettuare una sezione colica “alta” espone il moncone sigmoideo al rischio di ischemia in assenza dell’arteria emorroidaria superiore, non potendosi fare pieno affidamento alla vascolarizzazione mediata dalle arterie emorroidarie medie. E’ stato perciò deciso di conservare l’arteria emorroidaria superiore. Nella dissezione è stato adottato un criterio oncologico, dissecando accuratamente l’arteria dal tessuto adiposo e sezionando le arterie sigmoidee alla loro origine fino alla linea di sezione sigmoidea prefissata, corrispondente a una distanza di almeno cinque centimetri dal polo caudale del tumore.
Conclusa la resezione, è valutata a distanza dal tavolo operatorio l’appropriata distanza tra i margini chirurgici rispetto alla posizione dei tumori, sezionando il pezzo operatorio.
Il tempo ricostruttivo richiede una valutazione di appropriatezza sul tipo di anastomosi, manuale o meccanica con suturatrice circolare EEA 28 o 29. La profondità del moncone sigmoideo nel cavo pelvico può rendere piuttosto indaginosa un’anastomosi manuale. La notevole distanza della linea di sezione sigmoidea dall’orifizio anale può rendere rischiosa l’introduzione di una suturatrice EEA per via anale. E’ allora preferibile effettuare l’anastomosi con suturatrice EEA per via addominale, inserendone la testina nel moncone sigmoideo, mentre la suturatrice è introdotta nel moncone del colon discendente. L’anastomosi è quindi effettuata latero-terminalmente; una modalità più consueta nelle anastomosi digiuno-esofagee dopo gastrectomia, come illustrato nelle figure 8.9a-f nella monografia La gastrectomia, visualizzabile in questo sito.
Il moncone colico utilizzato per l’introduzione della suturatrice EEA è liberato dalle connessioni con il suo meso fino a una distanza di circa un centimetro dall’anastomosi latero-terminale. E’ sezionato con suturatrice GIA a questo livello, per evitare che residui un’ampia tasca a lato della via di transito. Infine, una sutura siero-muscolare introflettente con filo assorbibile 2/0 rinforza la linea di sutura meccanica lungo il moncone. La tenuta dell’anastomosi è valutata insufflando per via transanale 120 ml di aria dopo aver riempito il cavo pelvico con soluzione fisiologica tiepida e aver chiuso tra indice e medio il colon cranialmente all’anastomosi. Anche in assenza di perdite d’aria, è a mio avviso prudente posizionare alcuni punti staccati a tutto spessore lungo il versante anteriore e laterale dell’anastomosi meccanica.
Questo approccio conservativo nei confronti della vascolarizzazione colica non solo evita la necrosi del colon, ma anche ottimizza la perfusione del corto tratto sigmoideo terminale, conservato per effettuare un’anastomosi priva di tensione. Provvedimento essenziale in questo tipo di intervento è la completa mobilizzazione del colon, scollando completamente il mesocolon sinistro dalla fascia di Toldt e mobilizzando la flessura colica sinistra e il mesocolon trasverso: la sezione del legamento spleno-colico, lo scollamento colo-epiploico, la sezione della radice mesocolica lungo il bordo inferiore del pancreas fino alla vena mesenterica inferiore sono i tempi operatori che consentono di ottenere questo obbiettivo.
In conclusione, questa breve nota richiama l’attenzione su un importante aspetto nel trattamento chirurgico di un tumore del colon sinistro in esiti di emicolectomia destra: la valutazione intra-operatoria della vascolarizzazione per il colon trasverso, al fine di pianificare la più opportuna soluzione chirurgica. In assenza dei vasi colici medi la scelta si pone tra una resezione del colon traverso e discendente, sezionando i vasi mesenterici inferiori, e un intervento meno demolivo, che ha per condizione necessaria la conservazione dei vasi mesenterici inferiori e dell’arteria colica sinistra. Qualora l’arteria colica sinistra sia conservata, può essere effettuata un’accurata linfoadenectomia lungo questo vaso e lungo le sue ramificazioni. Ho inoltre considerato il caso particolare di un tumore sincrono del colon discendente e del sigma in esiti di emicolectomia destra per tumore del colon destro, evidenziando le possibilità operative sulla traccia dell’esperienza fornita da un intervento effettuato in questa situazione.
Bibliografia
- Gallot D. Colectomies pour cancer des colon descendent, iliaque et transverse. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-570, 1997, 15p.
- Lasser P, Elias D. Généralités sur la chirurgie d’exérèse des cancers colique. Problèmes techniques généraux et strategie thérapeutique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-555, 1996, 8p.
- Sonneland J, Anson BJ, Beaton LE. Surgical anatomy of the arterial supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet 1958; 106(4): 385-98.