Un particolare caso di ernia interna del cieco

di Enrico Ganz

 

Si definisce “ernia interna” l’impegno, ovvero la protrusione, di un viscere in una lacuna congenita o post-traumatica di un meso, oppure in un recesso del cavo peritoneale (19). Usualmente questi recessi sono fisiologici, quale è la borsa omentale (35), oppure sono esito di occasionali variazioni nello sviluppo embriologico, quali sono la fossetta para-duodenale (11,27,30) e le fossette periciecali (20,21); più raramente sono l’esito di eventi fisiopatologici successivi alla nascita (2).

E’ qui presentato un caso di ernia interna molto raro: si tratta di un’erniazione del cieco in una lacuna del mesocolon destro in conseguenza di un suo bascullamento in direzione craniale, verosimilmente favorito da una voluminosa cisti annessiale. Ne seguirono un avvitamento del mesentere attorno al colon destro (Fig. 1) e una torsione al passaggio cieco-colico, che determinarono un’occlusione intestinale e una necrosi al passaggio colo-ciecale per strozzamento.

Caso clinico

Una signora di 94 anni si presenta in Pronto Soccorso per intenso dolore addominale, nausea, episodi di vomito alimentare, conati di vomito, inappetenza, progressiva distensione addominale, chiusura dell’alvo alle feci da sette giorni e febbre comparsa alcune ore prima. Il dolore addominale è di tipo colico, diffuso.

Tra i dati utili dell’anamnesi patologica remota vi è un ricovero per scompenso cardiaco e un’isterectomia in remota età.

L’addome è meteorico, teso, diffusamente dolente su tutto l’ambito con accenno alla resistenza muscolare. L’esplorazione rettale evidenzia una massiva coprostasi.

Gli esami emato-chimici evidenziano leucocitosi (16000 GB/mm³), elevazione della proteina C reattiva (25,5 mg/dL), elevazione degli indici sierologici di funzionalità renale (creatinina 2,7 mg/dL, urea 222 mg/dL).

Un Rx addome evidenzia diffusi e ampi livelli idro-aerei, mentre esclude uno pneumoperitoneo.

Una TC addome consente di evidenziare i seguenti ulteriori rilievi: un decorso vorticoso di strutture vascolari e di un’ansa intestinale tra ipocondrio e fossa iliaca destra (Fig.1); una marcata dilatazione intestinale (calibro massimo di 8,5 cm) a monte della precedente immagine con ampio livello idro-aereo; disomogenea imbibizione del tessuto mesenteriale adiacente; collabimento del colon; falde liquide periepatica, perisplenica e nel cavo di Douglas. Inoltre, nel cavo pelvico è presente una formazione cistica verosimilmente annessiale di 17 cm x 11 cm, estesa cranio-caudalmente per 20 cm, con contenuto omogeneamente ipodenso.

Sulla scorta di tali rilievi è proposta una laparotomia esplorativa urgente, che la paziente accetta.

L’accesso al cavo addominale è ottenuto tramite un’incisione mediana. Il riscontro intra-operatorio più importante consiste in un’occlusione intestinale determinata da un’erniazione del cieco in una lacuna del mesocolon destro, nella quale si impegna da sinistra a destra, ruotandovi attorno con l’adiacente mesentere e determinando in tal modo uno strangolamento del passaggio cieco-colico. L’ileo è sovradisteso, mentre il colon è vuoto. Tra il cieco e il colon ascendente sono evidenziate aree necrotiche. Vi sono inoltre raccolte siero-puruloidi diffuse. Sono escluse perforazioni intestinali. E’ confermata la presenza di una voluminosa cisti annessiale destra.

L’intervento consiste in un’emicolectomia destra, seguita da anastomosi ileo-colica latero-laterale manuale in duplice strato con filo a lento assorbimento. Inoltre, sono aspirate le raccolte, è asportata la cisti ovarica e sono posizionati un drenaggio laminare nella doccia parieto-colica destra e un drenaggio laminare nel cavo di Douglas.

Il decorso postoperatorio è stato esente da complicanze chirurgiche ma, come prevedibile, la convalescenza è stata lenta e graduale per l’età avanzata e per la comparsa di transitoria diarrea, di versamento pleurico, di un episodio di subedema polmonare e di ipersecrezioni bronchiali. La dimissione è avvenuta in XV giornata postoperatoria.

Discussione

E’ da tempo noto che un cieco “mobile” può impegnarsi in un’ernia inguinale, e più raramente anche in un’ernia crurale (7), non solo sul lato destro, ma anche, occasionalmente, sul lato sinistro (6,12,16). Analogamente fattori di rischio per un’ernia interna del cieco sono un cieco mobile e un ampio mesocolon destro mobile per variabilità anatomica o per una procedura chirurgica che abbia comportato la lisi delle loro normali adesioni al retroperitoneo. Uno studio autoptico ha evidenziato che un cieco mobile è presente nel 11% degli adulti (34). L’ernia interna del cieco più frequentemente descritta consiste nell’impegno del viscere nel forame di Winslow, normale comunicazione tra la cavità addominale e la borsa omentale (8,10,18,23,28,31). Tale foro è delimitato anteriormente dal legamento epato-duodenale, posteriormente dalla vena cava inferiore, caudalmente dalla prima porzione duodenale e cranialmente dal lobo caudato del fegato. Più raro è l’impegno del cieco in una lacuna del mesentere (1,5) o del legamento largo (13).

La tipica manifestazione di un’ernia interna del cieco è un episodio di addome acuto, causato da occlusione intestinale e talora da necrosi o perforazione del viscere impegnato. L’addome acuto può essere la prima manifestazione dell’ernia interna, ma talvolta è preceduto da transitori episodi di dolore addominale di tipo colico, associato a nausea e vomito.

L’ernia interna del cieco deve essere differenziata dalle più comuni, ma comunque rare ernie periciecali, che costituiscono  il 13% delle ernie interne. Si tratta di erniazioni di anse ileali in recessi noti come recesso o fossa retrociecale, fossetta ileo-ciecale superiore, fossetta ileo-ciecale inferiore, solco paracolico e fossetta ciecale destra (3,4,17,15,26,29). La formazione di questi recessi è conseguente a variazioni nell’accollamento del cieco al retroperitoneo nel corso dello sviluppo embriologico (32). La più comune sede di ernia periciecale è il recesso retrociecale, seguita dalla fossetta ileo-ciecale inferiore (24).

Un’ernia ciecale che sia caratterizzata da un impegno del cieco nel mesocolon destro, determinante quindi una particolare forma di occlusione alla quale concorrono bascullamento, erniazione e volvolo del cieco, è un evento eccezionale e nel caso qui descritto la sintomatologia fu causata non solo dall’occlusione intestinale, ma anche dalla peritonite conseguente alla necrosi verificatasi al passaggio cieco-colico. La necrosi fu conseguente allo strozzamento per avvitamento del mesentere attorno al passaggio colo-ciecale e alla torsione verificatasi al passaggio cieco-colico.

La lacuna nel mesocolon potrebbe essere stata congenita, ma non è escludibile che fosse conseguente a un precedente intervento ginecologico. Due importanti fattori predisponenti furono sia il cieco mobile, sia l’inconsueta ampiezza del mesocolon destro, associata a un difetto della sua fissazione retroperitoneale. Un altro fattore predisponente potrebbe essere stata la cisti ovarica e la coprostasi. Infatti, l’erniazione è stata certamente preceduta dal cosiddetto “basculaggio del cieco”, ovvero da una rotazione del cieco in direzione anteriore e craniale (33). Questo fenomeno è stato descritto in associazione a voluminose neoformazioni annessiali e alla gravidanza, che ne sono quindi fattori predisponenti (9,14,22,25).

Le ernie interne del cieco non hanno alternative terapeutiche all’intervento chirurgico, che rappresenta un’urgenza da espletare possibilmente entro un’ora anche nel caso in cui non sia stata evidenziata tomograficamente l’evoluzione a un infarto intestinale o, ancor peggio, a una peritonite diffusa da perforazione nell’area infartuata. Infatti, sono proprio queste le evoluzioni che devono essere evitate con una rapida soluzione operativa. L’accesso chirurgico deve essere una laparotomia mediana centrata sulla scorta dei rilievi tomografici.  Esplorato il cavo addominale, il cieco deve essere disimpegnato dalla lacuna erniaria. Si procede quindi alla sua resezione in caso di franca necrosi o di intensa cianosi, persistente per più di dieci minuti, essendo questo un segno orientativo su un’ischemia irreversibile. In presenza di peritonite stercoracea conseguente a perforazione sono necessari accurati lavaggi con soluzione fisiologica tiepida in ogni loggia del cavo peritoneale fino ad ottenere un liquido quasi limpido nell’aspirato. Descritto da Mikulicz alla fine del 1800, il lavaggio peritoneale è tuttora un provvedimento chirurgico molto importante nelle peritoniti: riduce il livello di endotossina e la carica batterica nel secreto peritoneale; inoltre consente di asportare pus, materiale intestinale e fibrino-puruloide (36). Nel caso in esame il cieco non era perforato, ma vi era un trasudato purulento, elemento che impone comunque un accurato lavaggio della cavità peritoneale. Nel caso in cui non vi siano aree intestinali necrotiche, l’intervento  può ragionevolmente consistere in una ciecopessia, nella chiusura della lacuna mesiale e nel prudenziale posizionamento di drenaggi addominali. In caso di massiva sovradistensione e di cianosi della matassa ileale è opportuno aspirarne il contenuto tramite un opercolo praticato sull’ileo in tutta prossimità del cieco. In tal modo si riduce la pressione intraluminale e si migliora la perfusione sanguigna dell’intestino. Al termine della procedura l’opercolo è chiuso con borsa di tabacco e la remissione della cianosi è valutata dopo dieci minuti; nell’attesa le anse intestinali sono coperte con garze impregnate di soluzione fisiologica tiepida. Dovendosi effettuare una resezione cieco-colica per ischemia irreversibile o per necrosi, la scelta tra un’anastomosi ileo-colica e una stomia dipende dall’entità della flogosi coinvolgente l’intestino e il peritoneo e da orientamenti personali dell’operatore. Diffuse raccolte peritoneali purulente o fecali, edema intestinale, sovradistensione intestinale e cotenne fibrinose avvolgenti le anse intestinali segnalano una severa forma di peritonite e orientano a deviare transitoriamente il transito intestinale all’esterno con una stomia: può essere scelta una duplice stomia “a canna di fucile” oppure una stomia del moncone ileale con “abbandono” del moncone colico suturato nel cavo peritoneale (cosiddetto “affondamento” del moncone). Qualora fosse scelta l’anastomosi ileo-colica, deve essere considerato che i più importanti fattori per prevenire il rischio di deiscenza sono l’ottima vascolarizzazione dei monconi intestinali e una corretta tensione sul filo di sutura, che non deve né esitare in una sezione della parete intestinale edematosa, né risolversi in un’insufficiente accostamento dei margini intestinali. Non ultimo, al fine di ottimizzare la vascolarizzazione, ritengo importante che i mesi subiscano meno sezioni possibile. E’ quindi preferibile sezionarli tra legature in tutta prossimità del tratto intestinale che deve essere resecato. L’anastomosi meccanica è attualmente una soluzione molto utilizzata in chirurgia dell’apparato digerente, per ridurre i tempi operatori, ma in condizioni di flogosi peritoneale e di edema intestinale per mia esperienza posso affermare di non aver mai avuto una deiscenza solo nel gruppo di pazienti in cui ho confezionato un’anastomosi manuale, che perciò è per la mia attività una soluzione imprescindibile.

In conclusione, l’ernia interna del cieco è un evento molto raro e le più frequenti segnalazioni disponibili concernono l’erniazione del cieco nel foro di Winslow, mentre l’erniazione interna del cieco nel mesocolon destro non ha riscontro, per quanto mi è stato possibile cercare in PubMed. Nel caso descritto il cieco si impegnò in una lacuna del mesocolon destro, determinandosi quindi anche un avvitamento del mesentere attorno al passaggio cieco-colico. Basculaggio del cieco, ernia interna e volvolo del cieco si sono associati. Per questo motivo il caso può suscitare stupore e interesse, ma non pone alcun specifico problema sul piano del trattamento chirurgico, che consiste nel disimpegno e nella derotazione del cieco, seguita da un’oculata scelta dei più opportuni provvedimenti sopra riportati.

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