di Enrico Ganz
Pur non avendo mai provato interesse per la patologia della parete addominale, anni fa decisi di scrivere una sintesi sulle ernie ventro-laterali, avendo notato che nei libri di patologia chirurgica la trattazione di questo argomento non era esauriente. Nella stesura della sintesi, qui presentata, feci riferimento ai dati reperibili negli articoli scientifici e a quelli relativi a venti casi di ernia ventro-laterale, dei quali circa la metà osservati personalmente. Ho ora provveduto ad aggiornare la trattazione, che ha richiesto modifiche solo per quanto riguarda il trattamento; infatti, rispetto alla sutura fasciale diretta, preferita negli anni ’90, attualmente si preferisce riparare l’ernia con una rete protesica in polipropilene piatta o in forma di plug, ancorata al contorno della lacuna erniaria con alcuni punti.
Sono denominate “ernie ventro-laterali” le ernie della regione antero-laterale dell’addome (Fig.1). Esse possono attraversare l’aponeurosi del muscolo trasverso (ernie di Spigelio), il muscolo trasverso in regione iliaca (ernie trans muscolari) o la fascia trasversalis, inferiormente alla linea di Douglas (ernie para-rettali).
Fig. 1 – Aspetto della parete addominale anteriore dopo asportazione dei muscoli obliquo esterno e interno, sezione della linea alba fino ai piani fasciali profondi e spostamento laterale del muscolo retto di sinistra. Le frecce indicano orifizi di ernie ventro laterali.
I Fascia posteriore del muscolo retto
II Fascia trasversalis
III Linea di Douglas
IV Arteria epigastrica inferiore (rami per il muscolo retto)
V Fascia anteriore del muscolo retto sinistro
VI Muscolo retto sinistro
VII Muscolo trasverso
VIII Fascia Spigelii (aponeurosi anteriore del muscolo trasverso)
Ernie dell’aponeurosi del muscolo trasverso o ernie di Spigelio
Queste ernie sono state descritte per la prima volta nel 1740 da La Chausse (17). Nel 1769, Klinkosh le denominò “ernie della linea semilunare di Spigelio”, supponendo che si formassero lungo la linea in cui, secondo l’opinione corrente, i limiti muscolo-aponeurotici dei tre muscoli larghi dell’addome si sarebbero trovati giustapposti (31). Successivamente, si comprese che la linea semilunare era frutto di un’imprecisa descrizione, poiché non esiste un’esatto allineamento di questi limiti muscolo-aponeurotici (Anson, 1942). Non considerando, dunque, appropriata la denominazione data da Klinkosh, diversi autori utilizzano il termine “ernia di Spigelio” e chiamano “fascia di Spigelio” quella stretta banda aponeurotica del muscolo trasverso, situata lateralmente al muscolo retto, attraverso cui questo tipo di ernia si fa strada (26, 29).
Il limite superiore della fascia di Spigelio è situato poco al di sopra della linea ombelicale trasversa, dove il limite muscolo-aponeurotico del trasverso, curvando internamente, si porta dietro il muscolo retto dell’addome. Il limite inferiore è convenzionalmente segnato dai vasi epigastrici; inferiormente ad essi, le ernie che si producono lateralmente al muscolo retto vengono denominate “ernie inguinali dirette” (Fig.1).
Nell’ambito della patologia erniaria, le ernie di Spigelio hanno, secondo le diverse esperienze, un’incidenza compresa tra lo 0,07% e lo 0,34%. Vengono osservate più frequentemente nel sesso femminile e al di sopra della IV decade di vita, mentre sono rare nell’infanzia e nel periodo neonatale (13, 14, 27).
Da un punto di vista anatomopatologico, la lacuna parietale è per lo più a margini rigidi, di piccole dimensioni, non superando nella maggior parte dei casi i 2-3 cm. di diametro; essa può allargarsi in direzione laterale tra le fibre muscolari del trasverso, mentre medialmente non oltrepassa il margine laterale del muscolo retto. Il sacco erniario contiene, nella maggior parte dei casi, una porzione di grande omento o un segmento di intestino. Tuttavia, è stato segnalato l’impegno di altri visceri endoaddominali, nonché di tessuto adiposo pro peritoneale (1, 4, 6, 8, 12, 14, 16, 18, 20, 28, 29, 30). Inizialmente, il sacco si dispone tra l’aponeurosi del trasverso ed il ventre muscolare (o l’aponeurosi) dell’obliquo interno; successivamente esso può farsi strada tra i fasci muscolari, ponendosi tra obliquo interno e fascia dell’obliquo esterno; raramente attraversa la fascia dell’obliquo esterno, entrando in contatto con il sottocutaneo. L’irriducibilità del contenuto erniario si osserva nel 25% dei casi. Anche lo strozzamento è un evento abbastanza comune: 15% dei casi in un’ampia revisione casistica (34).
La sintomatologia delle ernie non complicate è caratterizzata dal dolore, variabile per intensità e tipo: generalmente esso è lieve, derivando dal rapporto tra sacco e cercine fibroso della porta erniaria. Il dolore si accentua sotto ponzamento, soprattutto se si attua una contropressione manuale sull’area interessata. In rari casi assume carattere neuralgico, per la compressione, esercitata dal sacco erniario, su un ramo del XII nervo intercostale (29). Caratteri ed intensità del dolore dipendono spesso dal tipo di viscere erniato e dalla sua situazione nella porta erniaria; il viscere impegnato può essere, infatti, pinzato o strozzato con conseguente comparsa di dolore su base ischemica e, nel caso dell’intestino, anche su base occlusiva o sub occlusiva (18).
La palpazione consente di individuare una massa addominale, per lo più riducibile. Il reperto deve essere ricercato in ortostatismo, poiché in posizione supina la tumefazione è spesso ridotta o nascosta dai piani muscolari e/o aponeurotici più superficiali. Anche in questo modo, tuttavia, viene talvolta avvertita solo una sensazione palpatoria di tensione addominale localizzata, mentre il paziente esegue una manovra di Valsalva. Piccoli sacchi erniari, situati tra i piani muscolo-aponeurotici, possono inoltre non essere identificabili palpatoriamente in alcun modo, soprattutto in presenza di cospicua adiposità dell’addome. In questi casi, la sintomatologia può essere facilmente confusa con quadri clinici dovuti ad appendicopatia (25), a colecistopatie (33) o ad affezioni ginecologiche (15).
Nel caso di una massa riducibile nell’area aponeurotica del trasverso, le ernie di Spigelio devono essere distinte dai laparoceli e dalla rara relaxatio della parete muscolare, conseguente a neuropatia radicolare diabetica (3, 24). Il reperto di una massa addominale non riducibile chiama in campo la diagnosi differenziale con gli ematomi, gli ascessi ed i tumori benigni e maligni della parete addominale.
L’indagine strumentale viene considerato un valido supporto diagnostico: lo studio ecografico, in particolare, ha un’elevata accuratezza diagnostica (10, 30); alcuni falsi positivi sono stati osservati in casi in cui aderiva alla parete addominale una massa tumorale (20) o un viscere. La metodica strumentale più sensibile è la TC, consentendo, nei casi di ernia irriducibibile, un accurato studio dei rapporti tra massa erniaria e parete addominale (22, 32). In uno dei casi da noi osservati, tuttavia, TAC ed ecografia non contribuirono alla risoluzione del quesito diagnostico; la lacuna erniaria era infatti mascherata da tessuto fibroso che aveva incapsulato l’omento erniato e necrotizzato per strangolamento.
La patogenesi delle ernie di Spigelio è multifattoriale. Possono concorrere:
-fattori che compromettono l’integrità dell’aponeurosi, aumentando la pressione endoaddominale, producendo trazioni sulla parete addominale o infiltrando l’aponeurosi. Tra essi è stata attribuita particolare importanza a gravidanza, ascite e ripetute e violente contrazioni muscolari associate a tosse cronica o a stipsi. Trazioni conseguenti a chiusura di laparotomie o a retrazioni cicatriziali postoperatorie potrebbero essere un ulteriore fattore in grado di favorire la lacerazione dell’aponeurosi (21).
La possibilità che l’aponevrosi sia infiltrata da lobuli di adipe properitoneale, che successivamente aumentano di dimensione per ipertrofia reattiva (lipoma preerniario), dissociando le fibre aponeurotiche, è stata pure proposta (9).
-caratteristiche normali e variazioni delle strutture anatomiche che rinforzano l’aponeurosi.
Nella regione ventro-laterale dell’addome situata cranialmente alla linea ombelicale trasversa, il rapporto crociato tra le fibre muscolari dell’obliquo interno e del trasverso fornisce resistenza agli effetti delle pressioni endoaddominali. Tra linea ombelicale trasversa e linea bisiliaca le fibre muscolari delle suddette strutture decorrono, invece, parallelamente tra loro, sicché possono essere più facilmente dissociate sotto l’effetto delle pressioni endoaddominali. Tale fatto spiegherebbe, in parte, la maggiore frequenza con cui le ernie ventro-laterali compaiono in quest’area.
L’assenza settoriale del supporto muscolare sarebbe un altro possibile fattore predisponente per la comparsa di un’ernia attraverso l’aponeurosi del traverso. Infatti è stato notato che il ventre muscolare dell’obliquo interno non ha una struttura regolare, presentando normalmente fessure di 3-4 x 0,5-1 cm., prive di vasi e colmate da tessuto fibro-adiposo (23, 9).
-forami dell’aponeurosi.
Nel 1804 Cooper ipotizzò che i piccoli forami dell’aponeurosi, per i quali transitano ramificazioni dell’arteria epigastrica inferiore, fossero le sedi elettive in cui si impegna il sacco erniario (7). Benché il ruolo patogenetico dei forami vascolari sia stato messo in discussione dalle numerose osservazioni cliniche, che hanno escluso la presenza di una componente vascolare in rapporto con il sacco erniario, non può essere escluso che occasionalmente tali forami possano allargarsi, diventando anche tramiti erniari.
-struttura molecolare dell’aponeurosi.
E’ noto che a differenti varianti molecolari del collageno, geneticamente determinate, corrispondono forze intermolecolari più o meno elevate; tale fenomeno si traduce in un grado di resistenza dell’aponeurosi alle forze agenti sulla parete, individualmente differente.
-composizione quantitativa dell’aponeurosi.
La robustezza dell’aponeurosi può diminuire per una riduzione del suo contenuto proteico, espressione di un’alterazione dell’equilibrio tra sintesi e catabolismo proteico. Tale fenomeno si verifica in relazione all’invecchiamento ed a numerosi stati disprotidemici di lunga durata, come quelli secondari ad etilismo e a malattie croniche.
-difetti su base disembriogenetica dell’aponeurosi.
Nell’infanzia, sono con tutta probabilità implicate aree meiopragiche dell’aponeurosi (13, 14). Esse possono essere probabilmente in gioco anche nella patogenesi di alcuni casi osservati in età adulta.
Precedentemente all’utilizzo delle reti proteiche il trattamento delle ernie dell’aponeurosi del traverso consisteva in una plastica parietale a punti staccati con chiusura in unico strato dell’aponeurosi del trasverso e dell’obliquo interno. Attualmente la chiusura della lacuna è effettuata con una rete protesica laminare o in forma di plug, fissato al contorno della lacuna erniaria con punti in polipropilene. Il più comune materiale della rete è il polipropilene. La rete è posizionata in sede preperitoneale al fine di evitare ogni contatto con i visceri, che condurrebbe ad aderenze e a perforazioni viscerali (Fig. 3).
In figura 2 è evidenziato l’aspetto operatorio successivo alla sezione della fascia del muscolo obliquo esterno. La sezione di questa fascia consente di accedere al sacco peritoneale. Solo se il difetto è inferiore a un centimetro può essere giustificata una sutura diretta senza l’utilizzo di una rete.
Il trattamento per via laparoscopica (5) di una piccola ernia di Spigelio trova attualmente giustificata indicazione solo in caso di suo accidentale riscontro nel corso di una laparoscopia eseguita per scopo diagnostico o per altri motivi terapeutici, posto che la disposizione dei trocar consenta di effettuare la procedura. In caso di voluminose lacune erniarie l’approccio laparoscopico potrebbe essere preferibile (36, 37, 38) rispetto all’approccio laparotomico. La rete è preferibilmente posizionata in sede preperitoneale, per evitare ogni contatto con i visceri, e in questo caso può essere in polipropilene o composta. La sezione del peritoneo è effettuata lateralmente alla lacuna erniaria; successivamente il peritoneo è scollato in direzione laterale con elettrocoagulatore uncinato, al fine di ottenere un lembo adeguatamente mobile da poter coprire la rete. La rete è fissata al contorno della lacuna erniaria e in parte è accolta nella tasca ricavata con lo scollamento del lembo peritoneale. Posizionata la rete, il lembo peritoneale è applicato sulla protesi e la breccia peritoneale deve essere accuratamente suturata, per evitare l’esposizione endo-addominale del materiale proteico.
Le recidive sono piuttosto rare
Fig. 2
Fig. 3
Ernie ventrolaterali della guaina del muscolo retto
Queste ernie si producono nello spazio compreso tra il margine laterale del muscolo retto addominale e le sue fasce anteriore e posteriore. L’orifizio interno della porta, situato nella fascia trasversalis poco sotto la linea del Douglas, può corrispondere ad un forame della fascia trasversalis, che dà passaggio ai vasi epigastrici inferiori (Fig. 1).
Condizione patogenetica predisponente sarebbe un’ipotrofia del muscolo retto (11) per cui rimane uno spazio interfasciale, nel quale può prodursi un impegno erniario.
La sintomatologia è caratterizzata da dolore locale, generalmente gravativo, che può tuttavia variare per intensità e tipo, in relazione alla struttura anatomica erniata o alla comparsa di complicanze.
Il reperto obiettivo è apprezzato lateralmente al muscolo retto.
Tuttavia, esso è assente in caso di posizione retromuscolare del sacco.
Il trattamento consiste in una plastica mediante sutura della fascia trasversale con il margine inferiore della fascia posteriore del muscolo retto. Può essere opportuno un successivo rinforzo, applicando sopra la sutura una rete protesica, stabilizzata con punti.
Ernie transmuscolari della regione iliaca
Le ernie transmuscolari spontanee della parete addominale sono descritte molto raramente. Esse si fanno strada tra i ventri muscolari della parete addominale, cranialmente all’anello inguinale interno, in regione iliaca (1, 2, 11) (Fig. 1).
Riguardano prevalentemente donne anziane, pluripare ed obese. La muscolatura addominale è caratteristicamente ipotrofica. Questa condizione ha senza dubbio importanza patogenetica, così come l’aumento della pressione endo-addominale, secondario alle gravidanze e all’obesità. Incerto è invece il ruolo patogenetico dei comuni difetti parietali, probabilmente congeniti, che si aprono tra i ventri muscolari del trasverso e dell’obliquo interno (23, 35).
Quando la porta di queste ernie si apre tra le fibre muscolari in forma di fessura, la sintomatologia è scarsa e consiste in dolore gravativo locale, talora accentuato dalla contrazione muscolare. Se il reperto obiettivo è occultato da una cospicua adiposità dell’addome, può essere erroneamente diagnosticata un’appendicopatia o un’affezione ginecologica. All’intervento si riscontra un sacco caratterizzato da un largo colletto o, più comunemente, solo un voluminoso lipoma pre-erniario.
Quando invece la porta è delimitata da un cercine fibroso, l’impegno di un viscere o di omento si associa frequentemente a una sintomatologia importante e lo strozzamento è un evento frequente.
Le ernie transmuscolari possono essere clinicamente indistinguibili dalle ernie dell’aponeurosi del trasverso (ernie di Spigelio) e sono facilmente confuse con le ernie inguinali, rispetto alle quali hanno una posizione più craniale. Se la tumefazione è irriducibile, devono essere differenziate dagli ascessi, dai tumori e dagli ematomi della parete addominale.
Il trattamento consiste nell’esecuzione di una plastica della componente muscolo-aponeurotica, dopo apertura della fascia dell’obliquo esterno e riduzione del sacco. E’ opportuno un successivo rinforzo, applicando sopra la sutura una rete protesica, stabilizzata con punti.
Conclusioni
Il riconoscimento di un’ernia ventro-laterale presenta talvolta notevoli difficoltà. Quando la massa erniaria non è riducibile, la patologia deve essere differenziata dagli ematomi, dagli ascessi e dai tumori della parete addominale. Se è assente un chiaro reperto obiettivo – come talora capita – la sintomatologia da esse prodotta può essere attribuita ad affezioni ginecologiche, ad appendicopatia, a colecistopatie o a fattori psicologici. Nel caso di pazienti con sintomatologia addominale scarsamente caratteristica o capricciosa è quindi opportuno che le indagini strumentali siano indirizzate non solo al rilievo di una patologia endo-addominale, ma anche di lacune erniarie della parete addominale, pur in assenza di un reperto obiettivo di ernia. TAC ed ecografia sono dotate di elevata sensibilità. La TC, in particolare, consente di eseguire un accurato studio morfologico della parete addominale. La laparoscopia è un’ulteriore possibilità diagnostica. Condizione necessaria per una corretta diagnosi è sospettare la presenza e conoscere le caratteristiche di queste ernie relativamente rare.
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