di Enrico Ganz
In previsione di un trattamento chirurgico è necessario che il chirurgo acquisisca dal paziente un consenso firmato, previa adeguata informazione, fornita nel corso di un colloquio. L’informazione deve essere integrata da una scheda informativa su benefici, rischi ed eventuali menomazioni correlati al trattamento. Copia di questa informativa deve essere inserita nella cartella clinica. Essendovi questa esigenza, alcuni anni fa mi fu affidato il compito di preparare una serie di schede informative preoperatorie, facendo riferimento alle “Dichiarazioni di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico” della Società italiana di chirurgia. Presento qui la scheda informativa sulle resezioni gastriche, da me preparata mantenendo solo in parte lo schema e i contenuti delle “Dichiarazioni di avvenuta informazione” della SIC, non condividendone completamente la strutturazione.
In caso di prevedibile gastrectomia il seguente foglio informativo è integrabile con un ulteriore opuscolo, intitolato “La vostra vita dopo una gastrectomia”. E’ un opuscolo ben scritto, reso disponibile in Internet, se non erro, dall’AUSL Romagna in collaborazione con GIRCG. Ho provveduto a rielaborarlo in una forma che mi è sembrata migliore, ma non ritengo opportuno riportarlo in questo blog, poiché anche il testo originale è di buona qualità ed è tuttora accessibile in Internet.
Patologia gastrica: informazioni sul trattamento chirurgico e dichiarazione di avvenuta informazione
Egregio signore, gentile signora,
come anticipatoLe, le indagini preoperatorie hanno evidenziato una neoformazione dello stomaco. Per questa patologia è indicato l’intervento chirurgico, non essendovi un’efficace cura alternativa per evitarne una progressiva espansione e diffusione che comprometterebbero la funzionalità di vari organi, in particolare del fegato e del polmone. Prima del ricovero è fondamentale eseguire alcuni esami che forniscono informazioni utili per affrontare nel migliore dei modi l’intervento. L’intervento previsto consisterà in una
# 1. gastroresezione □
# 2. gastrectomia □
# 3. resezione esofago-gastrica □.
Esso prevede in relazione ai precedenti punti l’asportazione
# 1. parziale dello stomaco □
# 2. totale dello stomaco □
# 3. parziale dello stomaco e dell’esofago □
e l’abboccamento (connessione)
# 1. dello stomaco residuo a un’ansa dell’intestino □
# 2. dell’esofago a un’ansa dell’intestino □
# 3. dell’esofago residuo alla residua porzione di stomaco o, in caso di precedente gastroresezione, ad un’ansa intestinale con l’interposizione di un segmento di colon □,
per ristabilire la continuità della via digestiva.
Fig. 1 – Possibile ricostruzione della via digestiva
A) Prima dell’intervento. B) In caso di asportazione totale dello stomaco un’ansa di intestino è connessa all’esofago (esofago-digiunoplastica). In figura è schematizzata una delle possibili esofago-digiunoplastiche.
Tuttavia potrebbe essere necessario modificare il programma chirurgico in rapporto alla valutazione effettuata nel corso dell’intervento, allargando la resezione agli organi vicini (milza, fegato, colon), per asportare in modo completo il tumore, o eseguendo un intervento più limitato in rapporto alle possibilità di cura.
In corso o dopo qualunque manovra anestesiologica e chirurgica si possono verificare complicanze a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello altri organi soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie (coronaropatie, compromessa funzionalità renale, epatica o respiratoria, diabete, ecc.).
In assenza di complicanze il tempo di degenza massimo è di circa dieci – dodici giorni. In caso contrario vi è un aumento non precisabile del tempo di degenza, comunque nella maggior parte dei casi contenuto entro le sei settimane.
Le più importanti complicanze chirurgiche correlate a questo intervento sono:
- deiscenze (perdita dell’integrità) delle anastomosi (cuciture) intestinali, che spesso si risolvono con terapia conservativa – cioè con digiuno, alimentazione per via venosa e con farmaci – ma che in alcuni casi sono trattabili solo con un’altra operazione.
- lesioni della milza con la necessità di eseguire una sua asportazione (splenectomia). L’assenza della milza può comportare nei giorni successivi all’intervento un aumento delle piastrine del sangue (trombocitosi) oltre il valore normale con conseguente rischio di trombosi (agglomerati di piastrine che, occludendo i vasi sanguigni, possono compromettere settorialmente la circolazione del sanguigna talvolta con serie conseguenze per l’organismo). Sono comunque disponibili efficaci farmaci antitrombotici per ridurre significativamente il rischio di questa evenienza.
Nei soggetti più giovani l’assenza della milza si associa a disturbi dell’immunità e a tendenza alle infezioni batteriche che è efficacemente contrastata dai vaccini antipneumococcico, antimeningococcico e anti-Haemophilus.
- trombosi vascolari. Per la cura di questa complicanza esistono specifici farmaci. Dopo l’intervento è importante ridurne il rischio di insorgenza non solo con la somministrazione sottocutanea di una frazione eparinica, ma anche con una precoce mobilizzazione dal letto e, quando si è coricati, con il frequente movimento degli arti inferiori.
- complicanze a carico del pancreas: pancreatite acuta (infiammazione del pancreas) e/o formazione di una fistola pancreatica, ovvero la fuoriuscita di secreto pancreatico da uno dei drenaggi laminari normalmente posizionati provvisoriamente al termine dell’intervento. Il secreto fuoriesce dalla ghiandola pancreatica, qualora vi si sia una sua lesione. La pancreatite acuta ne può essere una causa. In questi casi le cure richiedono un prolungamento anche notevole della degenza in ospedale.
- emorragie ed ematomi (raccolte di sangue) che potrebbero richiedere trasfusioni di sangue o un re-intervento, per arrestare l’emorragia o per evacuare l’ematoma;
- complicanze ischemiche del cuore;
- infezioni delle vie urinarie, della cute o dei polmoni, che sono trattate con antibiotici. Per la prevenzione delle infezioni polmonari è importante eliminare le secrezioni bronchiali con una “ginnastica respiratoria”, che sarà illustrata dal personale infermieristico, e con periodici colpi di tosse.
- # formazione di un laparocele (comparsa di una lacuna muscolare e fasciale in corrispondenza della cicatrice chirurgica). In alcuni casi è opportuno trattare il laparocele con un successivo intervento di plastica (chiusura) della parete addominale, spesso con l’ausilio di una rete di rinforzo in polipropilene o altro materiale adatto.
Tra le complicanze più rare si segnala la possibilità di
- lesioni nervose con conseguenti alterazioni frequentemente reversibili della sensibilità o della motilità di un arto. Esse non sono conseguenza del trattamento chirurgico, ma di manovre anestesiologiche o della prolungata postura obbligata durante l’operazione.
Dopo l’intervento residueranno una o più cicatrici a livello addominale e, relativamente al punto 3, anche a livello toracico.
Le normali sequele (conseguenze) di una resezione parziale o totale dello stomaco sono di seguito sintetizzate:
# precoce senso di sazietà e talora dolore addominale da distensione intestinale durante il pasto conseguente alla perdita o alla riduzione del serbatoio gastrico. Questa sintomatologia può portare a calo ponderale soprattutto evidente nel corso del primo anno dopo l’intervento. Il frazionamento dei pasti riduce significativamente la sintomatologia. Inoltre il progressivo adattamento dell’intestino nel corso dei due anni successivi all’intervento sopperisce parzialmente alla perdita del serbatoio gastrico.
# diarrea. E’ una possibilie conseguenza della gastrectomia, ma non dell’asportazione parziale dello stomaco. Si risolve alcuni mesi dopo l’intervento ed è controllabile con la dieta e con i farmaci.
# anemia (riduzione della concentrazione di globuli rossi nel sangue) megaloblastica (una varietà di anemia caratterizzata da globuli rossi più grandi del normale) conseguente alla carenza di vitamina B12. E’ una conseguenza della gastrectomia ed è evitabile con un’unica somministrazione mensile per via intramuscolare di vitamina B12.
# sindrome da rapido svuotamento gastrico. E’ una possibile conseguenza della resezione parziale dello stomaco ma non della gastrectomia. Alcune persone accusano circa mezz’ora dopo i pasti cardiopalmo (fastidiosa percezione del proprio battito cardiaco) e malessere. La spiegazione di questo fenomeno è la seguente: con l’intervento chirurgico si asporta la porzione di stomaco che contiene il piloro, elemento anatomico che normalmente regolarizza il passaggio all’intestino del materiale alimentare depositato nello stomaco.
Dopo un pasto si può dunque verificare un improvviso e rapido transito di materiale alimentare dallo stomaco residuo, privo di piloro, all’intestino. Si innesca di conseguenza una serie di eventi fisiologici che esitano in una spiccata riduzione della pressione arteriosa “minima” e in un calo della concentrazione di glucosio nel sangue con conseguente disagio fisico. L’entità della sintomatologia è condizionata dalle abitudini dietetiche: il frazionamento dei pasti, l’eliminazione di sostanze irritanti – come l’alcool e sostanze piccanti – e la riduzione di alimenti che aumentano l’osmolarità – come gli zuccheri semplici – possono evitare l’insorgenza della sintomatologia.
# anemia da decifit di ferro, trattabile con somministrazioni di ferro.
# minore difesa da infezioni batteriche in caso di splenectomia (asportazione della milza). Sarà perciò opportuno eseguire le vaccinazioni antimeningococcica, antipneumococcica e anti-Haemophilus, che prevengono le più significative infezioni batteriche favorite dall’assenza della milza. Si provvederà ad eseguirle nel corso della degenza in ospedale. La vaccinazione antimeningococcica prevede un successivo richiamo.
Dopo l’intervento potrebbe essere consigliabile un trattamento farmacologico e radioterapico per un migliore risultato terapeutico. Esso Le sarà presentato nel corso di una visita programmata generalmente dopo la dimissione dall’ospedale e sempre dopo l’acquisizione dell’esame istologico.
Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto spiegatomi in corso di colloquio con il medico.
Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere bisogno di ulteriori chiarimenti, oltre a quelli che mi sono stati già forniti.
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