di Enrico Ganz
La lesione del coledoco è una possibile complicanza degli interventi di colecistectomia laparoscopica. La più comune evenienza in cui essa può verificarsi è in presenza di un’anomalo decorso del dotto cistico, accollato al coledoco, in particolare se la dissezione è resa indaginosa dagli esiti fibrotici di una colecistite. Se l’identificazione del dotto cistico e del coledoco resta dubbia, una norma di prudenza è “saper” rinunciare alla prosecuzione dell’intervento per via laparoscopica, scegliendo l’accesso sottocostale destro.
Presento qui una dettagliata procedura per la riparazione di una lesione del coledoco in corso di colecistectomia laparoscopica, che ho scritto nel 2013 per la consultazione in sala operatoria.
Questo percorso tecnico-operatorio è stato scritto per condurre l’intervento a termine nel migliore dei modi.
Avverti il personale di sala che l’intervento si protrarrà per due – tre ore a causa di una lesione della via biliare.
Nell’esecuzione della procedura leggi attentamente il tempo che ti accingi ad eseguire e quello seguente.
Esegui ogni tempo con calma, fai stretto riferimento ai consigli contenuti in questo scritto e valuta con serenità e attenzione quelli del collega che ti aiuta, se ti proponesse alternative ragionate.
#1. Se l’accesso è laparoscopico rimuovi i trocar, fai collocare il letto chirurgico in posizione standard ed esegui un’incisione sottocostale destra.
#2. Ispeziona l’area danneggiata e completa la colecistectomia per via retrograda.
#3. Se la lesione coledocica è completa si dovrà eseguire un’anastomosi bilio-digestiva su ansa alla Roux. Ricerca il Treitz e valuta la mobilità delle prime anse digiunali. Allarga l’incisione sottocostale per tre – quattro cm a sinistra della linea mediana qualora si evidenziasse la presenza di aderenze ileo-omentali tali da impedire la mobilizzazione del digiuno per l’anastomosi bilio-digestiva.
#4. Fai chiamare il tecnico di Radiologia per eseguire una colangiografia: si deve escludere di aver sezionato un ramo anomalo della via biliare.
Nell’attesa esegui eventualmente una viscerolisi tale da mobilizzare le ansa digiunali.
Sutura inoltre la fascia e la cute in sede ombelicale.
Chiedi all’infermiere di sala se è possibile avere sul tavolo di strumentazione una forbice di Potts. Sarà utile, ma non indispensabile.
Chiedi inoltre un catetere colangiografico 4 Fr (1,33 mm) e chiedi di riempirlo con acqua fisiologica prima di introdurlo nel moncone coledocico sul versante epatico. Ancoralo con un laccio 4/0 stretto attorno al moncone coledocico in prossimità del suo orifizio.
Ti sei dimenticato di riempire con l’acqua il catetere?
Poni il catetere a caduta finchè si riempie di bile.
Nei tempi successivi utilizza pinte atraumatiche e forbice delicata per ogni approccio al coledoco.
#5. Fai slittare il letto verso il lato dell’anestesista, in modo che possa esservi posizionata sotto la testa dell’apparecchio radiologico mobile.
#6. Per il mezzo di contrasto usa Iomiro 250 mg/ml 50 ml diluito in 40 ml di acqua. Riempi due siringhe da 30 ml con il mdc diluito. Infondine 30 ml in corso di esame colangiografico.
Valuta il colangiogramma con il supporto del tecnico di Radiologia.
#7. Se si conferma che la struttura lesa è il coledoco (ramificazione in ramo destro e sinistro), ristabilisci la posizione, seziona il laccio con forbice delicata, rimuovi il catetere e “scheletrizza” il moncone coledocico con pinze atraumatiche per due – tre mm. Il moncone deve inoltre essere ben isolato, dunque mobilizzato (ma non “scheletrizzato”) dal peduncolo epatico per circa tre cm, se possibile.
#8. Posiziona una garza sul moncone coledocico, ribalta verso l’alto l’omento e solleva il colon trasverso.
#9. Scollamento colo-epiploico limitato a destra dei vasi colici medi, quanto basta per il passaggio trans-mesocolico dell’ansa digiunale.
#10. Identifica per trans-illuminazione (lampada scialitica sopra la testa del paziente con fascio diretto cranio-caudalmente e dall’alto al basso) un’area del mesocolon priva di vasi a destra dei vasi colici medi; in questa sede apri una breccia di circa tre cm.
#11. Ricerca il Treitz, poi afferra il digiuno 30 cm distalmente al Treitz e sezionane trasversalmente il meso controllando con trans-illuminazione (posizione della lampada come sopra descritto) il decorso dei vasi digiunali.
#12. Seziona il digiuno con GIA60 in corrispondenza della breccia mesodigiunale.
#13. Sutura siero-sierosa (sopraggitto) con filo 3/0 Vycril sul moncone digiunale distale (quello della futura ansa digiunale in Y, ovvero ansa anastomizzata al coledoco).
#14. Rimuovi la garza posta precedentemente sul moncone coledocico e aspira le secrezioni biliari.
#15. Porta il moncone digiunale distale a contatto con il moncone epatico del coledoco attraverso la breccia mesocolica.
#16. Afferra con Klemmer lungo il moncone duodenale del coledoco: doppia legatura con filo 3/0.
#17. Riaccosta il moncone digiunale al moncone coledocico, per individuare il migliore punto in cui eseguire la breccia digiunale per l’anastomosi sulla convessità digiunale, a circa 3 – 4 cm dalla linea di sutura digiunale.
#18. Asporta un piccolo triangolo di tessuto dalla parete anteriore del moncone coledocico (utilizzando, se disponibile, una forbice di Potts):
#19. Sezione digiunale: penetra con l’elettrobisturi nella parete digiunale, con la cannula dell’aspiratore in prossimità, per aspirarne le secrezioni; con lo stesso elettrobisturi allarga l’orifizio quanto basta in rapporto al diametro del moncone coledocico.
#20. Sostituisci la cannula standard dell’aspiratore con cannula sottile.
#21. Procurati un tutore per l’anastomosi: per esempio nel caso di un lume coledocico con diametro 5 – 6 mm ricava un segmento lungo tre cm da un Kehr 9 ch (3 mm) o 12 ch (4 mm) in silicone (valuta anche quello da 3 o 4 mm in gomma, che tuttavia tende ad avere un lume più piccolo e una parete più spessa). Un’alternativa può essere una sonda per alimentazione 10 Fr in PVC (identificabile a vista per il suo connettore nero).
#22. Trafiggilo con un filo a rapido assorbimento, per es. Vycril Rapid 4/0; metti temporaneamente da parte il tutore con il filo e l’ago.
#23. Accosta la boccuccia digiunale a quella colecocica e passa il primo punto.
Come?
Sulla linea mediana e sulle pareti posteriori, da fuori a dentro nel coledoco e da dentro a fuori nel digiuno. Il punto passi a circa 2 mm dal bordo sul coledoco e a circa 3 mm sul digiuno.
Reperta i capi del filo con un piccolo Pean senza asportare l’ago. Appoggia il Pean a sinistra, sul costato del paziente e coprilo con una garza.
#24. Procedi verso l’angolo sinistro in modo analogo, intervallando i punti di 1 mm. Colloca un piccolo Pean sopra l’altro con l’interposizione di una garza.
#25. Completata l’emicirconferenza posteriore sinistra; procedi dal punto mediano verso destra, sempre posizionando un piccolo Pean dopo l’altro sulla pila precedente con l’interposizione di garze.
#26. Lega un punto dopo l’altro, iniziando a rimuovere il piccolo Pean più superficiale della pila. Dopo la legatura del primo filo reperta i capi del filo con un piccolo Pean e appoggialo sul fianco destro del paziente. Procedi con la legatura seriata dei fili successivi, appoggiando un piccolo Pean di repertazione sopra l’altro sempre con l’interposizione di una garza.
#27. Infine seziona ordinatamente i fili in successione, mantenendo quelli angolari.
#28. Posiziona il tutore in posizione intermedia nel lume coledocico e nel lume digiunale, manovrandolo con due pinze.
#29. Fissa il tutore alla parete digiunale con il filo precedentemente transfisso.
#30. Completa la parete anteriore a punti staccati con le stesse modalità usate per la parete posteriore.
#31. Fissa l’ansa digiunale in prossimità dell’anastomosi ai tessuti circostanti con due punti in filo Vycril 2/0: per esempio a destra sul bordo fibroso del letto colecistico e a sinistra sul tessuto prossimo all’ilo epatico.
#32. Sollevato il colon trasverso, chiudi la breccia mesocolica con due – tre punti staccati in Vycril 3/0 tra meso e ansa digiunale in Y.
#33. Anastomosi digiuno-digiunale TL a 40 cm dall’anastomosi coledoco-digiunale. Non si ritiene necessario esporre dettagliatamente la tecnica. In sintesi: filo Vycril 3/0. Sutura continua in doppio strato. Sul versante posteriore: prima sutura siero-muscolare, seconda sutura a tutto spessore. Sul versante anteriore: prima sutura siero-muscolare extra-mucosa, seconda sutura siero-muscolare.
#34. Aspirazione delle secrezioni biliari e lavaggio della regione peri-epatica destra con soluzione fisiologica tiepida.
#35. Conta delle garze.
#36. Drenaggio laminare per ciascuna anastomosi utilizzando gli accessi laparoscopici.
# 37. Sutura peritoneale con filo Vycril 0, sutura fasciale con filo Vycril 2, sutura cutanea con graffette.