di Enrico Ganz
Scopo di questo articolo è di presentare le attuali conoscenze sul ruolo della linfoadenectomia nel trattamento chirurgico dell’adenocarcinoma gastrico. L’attenta considerazione dei dati riportati dovrebbe consentire di definire per ciascun caso la più opportuna linfoadenectomia associabile a una resezione gastrica.
L’importanza prognostica delle metastasi linfonodali da adenocarcinoma gastrico è evidenziabile nella seguente tabella, che utilizza la classificazione TNM (V edizione, anno 1997):
T N (1) M Sopravvivenza a cinque anni
__________________________________________________________________________
– T1m N0 M0 > 95%
– T1sm N0 M0 90%
– T1 N1 M0 85%
– T1 N2 M0 70%
– T2 N0 M0 85%
– T2 N1 M0 70%
– T2 N2 M0 50%
– T3 N0 M0 65%
– T3 N1 M0 45%
– T3 N2 M0 20%
– T4 N0 M0 50%
– T4 N1 M0 15%
– T4 N2 M0 < 5%
(1) N è graduato come segue: N1 = interessamento dei linfonodi perigastrici entro tre cm dal tumore; N2 = interessamento dei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal tumore o lungo il tronco celiaco e/o lungo i tre rami del tronco celiaco.
Questa evidenza fu alla base dell’ipotesi che un’accurata ed estesa linfoadenectomia potesse avere un importante significato terapeutico. Su questa ipotesi si lavorò con particolare impegno in Giappone, dove l’incidenza di neoplasia gastrica è significativamente più elevata che nella maggior parte dei Paesi occidentali. Per questo scopo fu utilizzata la seguente classificazione numerica delle stazioni linfonodali nel piano sovra-mesocolico e nel mediastino inferiore (fig. 1).
Fig. 1
Classificazione giapponese JGCA dei linfonodi addominali sovra-mesocolici e mediastinici inferiori
N° Linfonodi
1 paracardiali di destra (inclusi quelli attorno al ramo esofageo dell’arteria gastrica sinistra davanti al pilastro diaframmatico destro)
2 paracardiali di sinistra (inclusi quelli il ramo esofageo dell’arteria subfrenica sinistra)
3 della piccola curva
3a della piccola curva lungo l’arco arterioso della piccola curva tra i foglietti del piccolo omento
3b della piccola curva lungo la parte distale dell’arteria gastrica destra e del suo secondo ramo
4 della grande curva
4sa della grande curva lungo le arterie gastriche brevi (area perigastrica)
4sb della grande curva lungo l’arteria gastro-epiploica sinistra (area perigastrica)
4d della grande curva (II ramo e porzione distale dell’arteria gastro-epiploica destra)
5 sovrapilorici (attorno all’arteria gastrica destra e al suo primo ramo nel legamento epatoduodenale)
6 sottopilorici (davanti alla testa pancreatica attorno all’origine e al tratto prossimale dell’arteria gastro-epiploica destra e in prossimità del tronco di Henle)
7 dell’arteria gastrica sinistra (attorno al tratto dell’arteria compreso tra la sua origine dal tronco celiaco e l’origine del suo ramo ascendente, ovvero il suo ingresso nel piccolo omento dove prende rapporto con la piccola curva gastrica)
8a dell’arteria epatica comune, gruppo antero-superiore
8b dell’arteria epatica comune, gruppo posteriore
9 del tronco celiaco
10 dell’ilo splenico: linfonodi associati all’arteria splenica tra ilo dello milza e coda pancreatica, linfonodi alla radice delle arterie gastriche brevi e linfonodi lungo l’arteria gastro-epiploica sinistra prossimalmente al suo primo ramo gastrico
11p dell’arteria splenica, prossimali (dalla sua origine a metà della sua lunghezza tra la sua origine e l’estremità della coda pancreatica)
11d dell’arteria splenica, distali (dalla metà della sua lunghezza tra la sua origine e l’estremità della coda pancreatica fino alla coda pancreatica)
12a del legamento epato-duodenale, lungo l’arteria epatica propria nella metà caudale tra la confluenza dei dotti epatici e il bordo superiore del pancreas
12b del legamento epato-duodenale, lungo la via biliare nella metà caudale tra la confluenza dei dotti epatici e il bordo superiore del pancreas
12p del legamento epato-duodenale, nella metà caudale della vena porta tra la confluenza dei dotti epatici e il bordo superiore del pancreas
13 retropancreatici (in rapporto con l’arco arterioso pancreatico-duodenale posteriore e cranialmente alla papilla duodenale)
14v della vena mesenterica superiore
14a della radice dell’arteria mesenterica superiore (tra l’origine dell’arteria mesenterica superiore, il tronco di Henle a destra e i vasi digiunali caudalmente)
15 dei vasi colici medi
16a1 dello iato aortico
16 a2 paraortici dal margine superiore dell’origine del tronco celiaco al margine inferiore della vena renale sinistra
16 b1 paraortici dal margine inferiore della vena renale sinistra al margine superiore dell’arteria mesenterica inferiore
16 b2 paraortici dal margine superiore dell’origine dell’arteria mesenterica inferiore alla biforcazione aortica
17 sulla superficie anteriore della testa pancreatica
18 lungo il margine inferiore del corpo pancreatico
19 sottodiaframmatici, principalmente lungo l’arteria subfrenica
20 para-esogagei, nello iato esofageo del diaframma
110 paraesofagei (mediastino inferiore)
111 sovradiaframmatici (distinti dai linfonodi peri-esofagei)
112 mediastinici posteriori (distinti dai linfonodi peri-esofagei)
Con questa nomenclatura è possibile descrivere in modo sintetico e preciso la linfoadenectomia eseguita nel corso di una resezione gastrica per adenocarcinoma dello stomaco.
La linfoadenectomia ha lo scopo di ridurre il residuo tumorale e di definire istologicamente l’entità dell’estensione metastatica linfonodale. Questo dato concorre alla definizione prognostica e alla comprensione sull’opportunità di trattamenti radio-chemioterapici postoperatori.
L’estensione metastatica linfonodale di una neoplasia può essere definita in modo utile solo graduandola in modo standardizzato. E’ stata perciò definita una scala, formata da determinati livelli di coinvolgimento linfonodale. Essa è identificata con la lettera “N”. Questa scala si inserisce all’interno di una più ampia classificazione, denominata “TNM”, che gradua anche altri due fattori prognostici particolarmente importanti: l’infiltrazione parietale del tumore, identificata dalla lettera “T”, e le metastasi, identificate dalla lettera “M”. Le metastasi possono essere extralinfonodali o linfonodali “non regionali”, intendendosi per “non regionali” le stazioni linfonodali che in caso di coinvolgimento metastatico sono associate a una prognosi particolarmente sfavorevole, analoga a quella delle metastasi extralinfonodali. Al termine dell’esame istologico il parametro N potrà essere associato ai valori del parametro T e M, per definire un determinato livello di estensione anatomica del tumore, per esempio T2N2M0. Ciascun livello è inseribile in un determinato livello prognostico (“stadio di malattia”), che è associato a una definita percentuale storica di sopravvissuti in un determinato intervallo di tempo. Riferendoci al precedente esempio, il livello T2N2M0 è stato assegnato allo stesso stadio di malattia del livello T4aN0M0 (tab.2). Attualmente, il sistema TNM è il metodo universalmente accettato per descrivere l’estensione anatomica dell’adenocarcinoma gastrico. In particolare, esso è adottato dall’Unione Internazionale per il Controllo del Cancro (UICC) e dall’Associazione Giapponese per il Cancro Gastrico (JGCA). Può essere interessante prendere visione dell’evoluzione storica del parametro N in queste due realtà. Esaminiamola prima nell’ambito della JGCA.
Nella XII edizione della classificazione l’interessamento metastatico linfonodale (N) era indicato nel seguente modo:
– N1: linfonodi perigastrici;
– N2: linfonodi del tronco celiaco e dei suoi rami (arteria gastrica sinistra, splenica ed epatica comune);
– N3: linfonodi dell’arteria epatica propria, mesenterica superiore, retropancreatici;
– N4: linfonodi paraortici e dell’arteria colica media.
Nella XIII edizione (1998) la stadiazione linfonodale fu stabilita non solo in base alle stazioni linfonodali metastatiche, ma anche in base alla sede del tumore:
– N0: metastasi linfonodali assenti;
– N1: metastasi nei linfonodi del gruppo 1
– N2: metastasi nei linfonodi del gruppo 2
– N3: metastasi nei linfonodi del gruppo 3
– NX: metastasi linfonodali non accertate
Una stazione linfonodale interessata da metastasi apparteneva ad uno dei tre precedenti gruppi in rapporto alla sede gastrica del tumore:
Lf: ACF/CAF AD/A AC/C CF F E
. CFA/FCA (1) CA FC
1 1 2 1 1 1
2 1 M 3 1 1
3 1 1 1 1 1
4sa 1 M 3 1 1
4sb 1 3 1 1 1
4d 1 1 1 1 2
5 1 1 1 1 3
6 1 1 1 1 3
7 2 2 2 2 2
8a 2 2 2 2 2
8b 3 3 3 3 3
9 2 2 2 2 2
10 2 M 3 2 2
11p 2 2 2 2 2
11d 2 M 3 2 2
12a 2 2 2 2 3
12b.p 3 3 3 3 3
13 3 3 3 M M
14v 2 2 3 3 M
14a M M M M M
15 M M M M M
16a1 M M M M M
16 a2, b1 3 3 3 3
16 b2 M M M M M
17 M M M M M
18 M M M M M
19 3 M M 3 3 2
20 3 M M 3 3 1
110 M M M M M 3
111 M M M M M 3
112 M M M M M 3
(1) A = antro, 1/3 inferiore; C = corpo, 1/3 medio; F = fondo, 1/3 superiore; D = duodeno; E = esofago; M = metastasi
Se è interessata dal tumore più di una sede dello stomaco, le sedi sono indicate secondo l’ordine di maggior interessamento.
Facendo un esempio, questa tabella indica che nel tumore del fondo gastrico la positività dei linfonodi retro-pancreatici comporta una sopravvivenza analoga a quella dei casi con metastasi extralinfonodali (M1); è una sopravvivenza peggiore rispetto a quella associata, per esempio, ad esclusiva positività dei linfonodi paracardiali e della piccola curva. Questo significa che nell’adenocarcinoma del fondo gastrico i linfonodi retropancreatici positivi non devono essere collocati in uno dei tre livelli della stadiazione linfonodale, ma sono considerabili metastasi “a distanza” (M1), come quelle extra-linfonodali, avendone le stesse implicazioni prognostiche.
Nella III edizione inglese (2011) della classificazioncxe JGCA la stadiazione linfonodale è stata modificata come segue:
– N0: metastasi linfonodali assenti;
– N1: metastasi in 1-2 linfonodi regionali
– N2: metastasi in 3-6 linfonodi regionali
– N3a: metastasi in 7-15 linfonodi regionali
– N3b: metastasi in 16 o più linfonodi regionali
– NX: metastasi nei linfonodi regionali non accertate
Nel succedersi delle riedizioni della classificazione TNM si è analogamente provveduto a graduare il fattore N con maggiore attenzione:
– edizione TNM/UICC 1992: “N1: interessamento dei linfonodi perigastrici entro tre cm dal tumore; N2: interessamento dei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal tumore o lungo il tronco celiaco e/o lungo i tre rami del tronco celiaco”.
– edizione 2002: N1: 1-6 linfonodi regionali con depositi metastatici; N2: 7 – 15 linfonodi regionali con depositi metastatici; N3: più di 15 linfonodi regionali con depositi metastatici”
– edizione 2010: N1: metastasi in 1 – 2 linfonodi regionali; N2: metastasi in 3 – 6 linfonodi regionali; N3a: metastasi in 7 – 15 linfonodi regionali; N3b: metastasi in 16 o più linfonodi regionali”.
Come si può notare, si è giunti all’unificazione internazionale del parametro N e più in generale è stato adottato un comune sistema TNM. Inoltre, è ora sottolineato un elemento di notevole significato clinico: nell’adenocarcinoma gastrico è sufficiente l’interessamento metastatico di pochi linfonodi, per ottenere un livello prognostico piuttosto sfavorevole. Infatti, sette linfonodi metastatici sono sufficienti per definire un livello N3. Come si nota in tabella 1, escludendo il rarissimo caso T1 N3, un livello linfonodale N3 è associato perlomeno ad uno stadio IIIA, cioè a uno stadio di malattia piuttosto avanzato.
Tab. 1 Stadiazione JGCA nella III edizione inglese (2011)
. N0 N1 N2 N3
___________________________________________________
T1a T1b IA IB IIA IIB
T2 IB IIA IIB IIIA
T3 IIA IIB IIIA IIIB
T4a IIB IIIA IIIB IIIC
T4b IIIB IIIB IIIC IIIC
M1 (ogni T e N) IV IV IV IV
Questo dato consente di comprendere che è sufficiente un modesto interessamento linfonodale, per ridurre significativamente la sopravvivenza, nonostante la linfoadenectomia.
Sul piano operativo si può osservare che una corretta stadiazione TNM richiede l’asportazione di non meno di sedici linfonodi, al fine di definire anche il parametro N3b. Una linfoadenectomia comprendente i linfonodi della piccola e grande curva gastrica, sovra- e sotto- pilorici, del legamento gastro-splenico e paracardiali di destra e di sinistra dovrebbe asportare almeno quindici linfonodi; se la linfoadenectomia è estesa alle stazioni linfonodali del tronco celiaco e dei suoi rami il numero dei linfonodi asportati sale a trenta e a quaranta se è asportato anche il gruppo dei linfonodi del legamento epato-duodenale, dell’arteria mesenterica superiore e retropancreatici (Siewert, 1993; Bonenkamp, 1995; De Manzoni, 1996). Quindi, per poter effettuare una corretta stadiazione è necessaria orientativamente una linfoadenectomia cosiddetta “D1+” (vedi tab. 2), tenendo peraltro conto dell’incidenza di metastasi linfonodali per sede (tab. 2) e per grado di infiltrazione parietale (tab. 3) della neoplasia nel corso di una precisa definizione del programma di linfoadenectomia nel singolo caso, se M0. Questa precisazione è opportuna, poiché in caso di metastasi extralinfonodali (M1), la linfoadenectomia non è utile.
Infine, si noti che il parametro N ha validità prognostica se non si trascura di considerare anche il rapporto tra il numero di linfonodi asportati/esaminati e il numero di linfonodi metastatici (Bando, 2002). Inoltre, questo rapporto dovrebbe essere definito per ciascuna stazione linfonodale asportata (JCGC, 2011). Questi aspetti diventano particolarmente importanti quando sono positivi meno di sette linfonodi in assenza di metastasi a distanza.
Ci resta ora da definire più precisamente l’estensione della linfoadenectomia. Scopo essenziale della linfoadenectomia è di ridurre l’incidenza di recidive e di aumentare la sopravvivenza. L’asportazione di stazioni linfonodali che abbiano un’elevata probabilità di essere indenni oppure che siano associabili di regola a malattia sistemica in caso di loro interessamento metastatico è correlato a un ingiustificato rischio di morbilità. Quindi, la scelta di asportare determinate stazioni linfonodali dipende sia dai dati statistici relativi all’incidenza di metastasi linfonodali per sede e per grado di infiltrazione parietale della neoplasia, sia dall’osservazione di un beneficio correlato alla loro asportazione. Presento dapprima la più recente linea guida della JGCA sul tema (tab. 2 e tab. 3). Successivamente riporterò in sintesi, di paragrafo in paragrafo, alcune evidenze scientifiche storiche che hanno contribuito a definire gli attuali orientamenti in tema di linfoadenectomia.
Tab. 2 Linea guida JGCA (2011) per la linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico:
algoritmo preliminare sui “campi” di linfoadenectomia in rapporto alla sede del tumore
___________________________________________________________________________
Gastrectomia Resezione esofago-gastrica
(adenoca. gastrico non (adenoca. gastrico infiltrante
infiltrante l’esofago) l’esofago distale)
____________________________________________________________________________
D0 < D1
D1 1,2,3,4,5,6,7
D1+ 1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p 1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p,110
D2 1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p,10,11d,12a …………………1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p,10,
…………………………………………………………………………….11d,12a,19,20,110,111
Gastroresezione Gastroresezione
distale media (Pylorus-preserving)
_______________________________________________________________________________
D0 <D1 < D1
D1 1,3,4sb,4d,5,6,7 1,3,4sb,4d,6,7
D1+ 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,9 1,3,4sb,4d,6,7,8a,9
D2 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,9,11p,12a non indicata
Gastroresezione prossimale Gastroresezione prossimale
(tumore gastrico non infiltrante l’esofago) (tumore gastrico infiltrante l’esofago distale)
_____________________________________________________________________
D0 <D1 <D1
D1 1,2,3a,4sa,4sb,7 1,2,3a,4sa,4sb,7
D1+ 1,2,3a,4sa,4sb,7,8a,9,11p 1,2,3a,4sa,4sb,7,110
D2 non indicata non indicata
_______________________________________________________________________
Ricordiamo che nella precedente versione JGCA la linfoadenectomia – denominata “D” – era rigidamente suddivisa nelle seguenti categorie:
– D1: asportazione delle stazioni linfonodali 1, 2, 3, 4, 5, 6;
– D2: asportazione delle stazioni linfonodali 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11p, 12a;
– D3: asportazione delle stazioni linfonodali 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14;
– D4: asportazione delle stazioni linfonodali 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14, 15,16.
L’attuale linea guida JGCA definisce in modo flessibile l’estensione della linfoadenectomia, dipendendo essa dalla sede del tumore, come sopra schematizzato, e dal parametro T, come indicato in tabella 3.
Si può osservare che la positività delle stazioni linfonodali da 1 a 12 e della stazione 14v è considerata “interessamento regionale”, mentre la positività delle altre stazioni linfonodi è considerata “metastasi a distanza”.
Tab. 3 Linea guida JGCA (2011) per la linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico:
scelta della linfoadenectomia in rapporto al grado di infiltrazione parietale del tumore
________________________________________________________________________
D1:
– T1a, esclusi dai criteri per resezione endoscopica
– cT1bN0 ben differenziati e con diametro < 1,5 cm
D2:
– T2,T3,T4 non R2
– cT1N+
Una linfoadenectomia D2 comprendente alcune stazioni linfonodali aggiuntive è chiamata “D2+”. Una linfoadenectomia D2+ non è raccomandata, ma resta controversa nei seguenti casi:
+ tumore gastrico distale con apparenti metastasi linfonodali nel gruppo 6: potrebbe essere utile asportare la stazione 14v.
+ tumore gastrico infiltrante il duodeno: potrebbe essere giustificato asportare la stazione 13.
___________________________________________________________________________
Dati storici derivanti dagli studi sulla linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico
Come anticipato, riporto sinteticamente, di paragrafo in paragrafo, alcune evidenze scientifiche storiche che hanno contribuito a definire gli attuali orientamenti in tema di linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico. Esse costituiscono un pool di nozioni che è opportuno conoscere, potendo essere utili per definire al meglio il piano chirurgico in ogni singolo caso.
– L’incidenza di metastasi linfonodali per neoplasia gastrica T2-4 nelle diverse regioni dello stomaco (antro, 1/3 medio, fondo) è indicata con valori percentuali nella seguente tabella (Maruyama, 1989):
Lf 1/3 distale 1/3 medio 1/3 prossimale Piccola curva Grande curva
1 7 16 31 11 3
2 0 1 13 0-1 0-1
3 38 40 39 42 32
4 35 31 11 25 49
5 12 3 2 15 7
6 49 15 3 39 62
7 23 22 19 25 23
8 25 11 7 34 25
9 13 8 13 16 12
10 0 2 10 0-1 0-1
11 4 4 12 7 1
12 8 2 1 12 6
13 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5
14 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5
15 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5
16 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5
PC = piccola curva; GC = grande curva
Da questi dati derivano due importanti linee di condotta chirurgica:
– in caso di tumore del corpo e del fondo gastrico non è necessario asportare le stazioni 5 e 6;
– in caso di tumore dell’antro (qualsiasi T) e del corpo gastrico T1 e T2 non è necessario asportare le stazioni 2 e 10.
Si consideri che nell’adenocarcinoma del 1/3 distale una successiva casistica giapponese ha evidenziato un’incidenza del 7% nel gruppo 2, del 4% nel gruppo 10, dell’8% nel gruppo 13, del 13% nel gruppo 16 con sopravvivenza a cinque anni dello 0% quando sono metastatici i linfonodi dei gruppi 2, 10, 13, e del 18%, quando sono metastatici i linfonodi del gruppo 16.
Tab. 4 Incidenza delle metastasi nelle stazioni 12 (epato-duodenale) e
13 (retropancreatica) in relazione alla sede e alla profondità di invasione
____________________________________________________________
. N° 12 N° 13
Terzo superiore
pT1 0 0
pT2 0 0
pT3-4 12 20
Totale 7 12
Terzo medio
pT1 0 0
pT2 0 0
pT3-4 11 8
Totale 5 5
Terzo inferiore
pT1 2 0
pT2 4 9
pT3-4 7 23
Totale 5 15
– Si è evidenziato che l’asportazione dei linfonodi perigastrici, paracardiali, del tronco celiaco e dei suoi rami aumenta la sopravvivenza rispetto a quella dei soli linfonodi perigastrici solo se le metastasi linfonodali sono confinate in queste sedi (Siewert e al, 1993; Nishi, 1993).
– La sola asportazione dei linfonodi perigastrici è indicata per i rari adenocarcinomi cT1a NX M0 che necessitano di una gastrectomia (si veda nel blog l’articolo su “Early gastric cancer).
– In caso di adenocarcinoma cT1b NX M0 con indicazione alla gastrectomia (si veda nel blog l’articolo su “Early gastric cancer) può essere indicata una linfoadenectomia D1+ (stazioni 1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p).
– In caso di tumore T2 localizzato nel corpo o nel fondo gastrico l’estensione delle metastasi linfonodali non è definibile visivamente. Comunque, l’asportazione dei linfonodi perigastrici, del tronco celiaco con i suoi rami e del legamento epato-duodenale è stato ritenuto un adeguato trattamento (Kaibara, 1990). Le attuali linee guida JGCA, sopra riportate, hanno lievemente ridefinito e precisato questa indicazione. Nel 4% dei casi sono interessati da micrometastasi anche i linfonodi paraortici. Com’è noto, la loro asportazione non migliora la sopravvivenza.
– L’asportazione dei linfonodi del tronco celiaco e dei suoi rami aumenta la mortalità e la morbilità postoperatoria (mortalità: 10% versus 5% dopo asportazione dei soli linfonodi perigastrici; morbilità: 45% versus 27% dopo asportazione dei soli linfonodi perigastrici) (Dent, 1988; Robertoson, 1994; Bonenkamp, 1995) ed è frequentemente correlabile all’asportazione della milza e della coda pancreatica. La linfoadenectomia del tronco celiaco e dei suoi rami con conservazione del pancreas è stata associata a una mortalità del 7-8%, a una morbilità complessiva del 21% e a una morbilità chirurgica del 17% (De Giuli, 1998).
– Per quanto riguarda l’utilità terapeutica della linfoadenectomia D2, si deve ricordare che il Dutch Gastric Cancer Trial non evidenziò una differenza nella sopravvivenza a cinque anni tra linfoadenectomia D1 e D2 (45% vs 47%), mentre vi fu un significativo aumento della mortalità e della morbilità dopo resezione D2 (rispettivamente 10% vs 4% e 43% vs 25%). Il rischio di recidiva a cinque anni in caso di resezione R0 D1 fu significativamente più elevato che dopo resezione R0 D2 ((48% vs 37%) (Bonenkamp, 1999; Hartgrink, 2004). Si è successivamente osservato che nel gruppo di pazienti con tumori prossimali e linfoadenectomia D2 erano comprese pancreasectomie distali e splenectomie, con conseguente aumento di mortalità e di morbilità. Tuttavia, quando si considerò la sopravvivenza a 15 anni, escludendo la mortalità postoperatoria, si notò una maggiore sopravvivenza nel gruppo D2 rispetto al gruppo D1 (35% vs 25%). Essendo stato accertato che la differenza nella mortalità postoperatoria nei due gruppi è correlabile alla resezione spleno-pancreatica nel gruppo D2 e che un’adeguata linfoadenectomia D2 è effettuabile conservando il pancreas e la milza, si è sostenuto che una linfoadenectomia D2 può essere di beneficio in determinati pazienti. (Songun, 2010). Quali? Un trial condotto dall’IGCSG (Italian Gastric Cancer Study Group) orienta a considerare vantaggiosa la linfoadenectomia D2 nei pazienti con status pT2-4 e linfonodi positivi (De Giuli, 2010; De Giuli, 2014). Questo stesso trial evidenziò che la morbilità e la mortalità postoperatoria non erano significativamente differenti tra i gruppi D1 e D2, se si evitava di effettuare la spleno-pancreasectomia.
Per tentare di comprendere in un’altra ottica se una linfoadenectomia D2 sia giustificabile, si può considerare che il Gastrointestinal Intergroup Trial osservò un aumento della sopravvivenza e del controllo delle recidive, ma non un migliore controllo delle metastasi, nei pazienti sottoposti a chirurgia e a radio-chemioterapia postoperatoria rispetto ai pazienti sottoposti esclusivamente a chirurgia. Se si considera che il 90% dei pazienti era stato sottoposto a linfoadenectomia D1 e che in questo trial la sopravvivenza a lungo termine migliorò in modo simile a quella che il Dutch Gastric Cancer Group evidenziò dopo radio-chemioterapia solo nel suo gruppo di pazienti sottoposti a resezione R1 e a linfoadenectomia D1, si può pensare che la chemio-radioterapia dia i maggiori benefici in caso di adenocarcinoma dello stomaco con residuo tumorale linfonodale e/o extralinfonodale. Si può ipotizzare che la linfoadenectomia D2 migliori la sopravvivenza, “compiendo il lavoro” della radio-chemioterapia postoperatoria nei casi D1. In secondo luogo, sulla scorta di questi dati si può ipotizzare che un’accurata linfoadenectomia D2 possa evitare la necessità di una radio-chemioterapia postoperatoria. Tuttavia, la radio-chemioterapia resterebbe comunque un provvedimento prudenziale per la difficoltà di determinare l’accuratezza di una linfoadenectomia.
A conferma di quanto sopra riportato, nell’ambito del trial Intergroup 116 si è evidenziato che la chemioradioterapia adiuvante era utile dopo resezione D1, ma non dopo resezione D2 (Cuschieri, 2014; Kelsen, 2000; Schwartz, 2001).
– L’asportazione dei linfonodi paraortici in aggiunta a quelli perigastrici, del tronco celiaco con i suoi rami e del legamento epato-duodenale non ha aumentato la sopravvivenza in pazienti con adenocarcinoma T3 o T4, mentre ha aumentato la morbilità (Maeta, 1999). Il trial del Polish Gastric Cancer Study Group non ha evidenziato un aumento di morbilità e di mortalità tra i gruppi D2 e D2+ (Kulig, 2007). Il trial JCOG9501 ha confermato che una linfoadenectomia D2+ non apporta alcun beneficio oncologico, pur non peggiorando significativamente la morbilità e la mortalità postoperatoria (Sasako, 2008). L’inutilità di una linfoadenectomia D2+ è stata confermata dal trial dell’EASO (East Asia Surgical Oncology) (Yonemura, 2008).
– In caso di tumore T4b vi sono frequentemente metastasi viscerali o peritoneali o una citologia peritoneale positiva oppure non è resecabile l’organo infiltrato. In queste situazioni la linfoadenectomia è sempre stata considerata controindicata. Negli anni ’90 era invece controversa tra gli autori giapponesi l’opportunità di una linfoadenectomia radicale comprendente i linfonodi retropancreatici, mesenterici e paraortici, se la resezione dell’organo infiltrato fosse stata fattibile, non vi fossero state metastasi e la citologia peritoneale fosse stata negativa. Attualmente, la propensione per linfoadenectomie “estreme” è stata molto ridimensionata e si è preso atto che non è mai utile una linfoadenectomia più estesa di quella definita “D2”, includente le stazioni 1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p,10,11d,12a nel caso di gastrectomia per tumore gastrico non infiltrante l’esofago e le stazioni 1,2,3,4,5,6,7,8a,9,11p,10,11d,12a,19,20,110,111 in caso di adenocarcinoma gastrico infiltrante l’esofago.
– In presenza di metastasi extralinfonodali o di citologia peritoneale positiva la linfoadenectomia è controindicata, perché non aumenta la sopravvivenza.
– L’asportazione dei linfonodi dell’ilo splenico e dell’arteria splenica potrebbe essere razionale, ma non chiaramente utile, nell’adenocarcinoma del fondo non avanzato in particolare se localizzato sulla grande curva. Si consideri che i tumori del fondo sono associati a discreta sopravvivenza solo se non sono avanzati e danno origine a metastasi nei linfonodi splenici più frequentemente dei tumori in altra sede gastrica: i linfonodi splenici sono interessati da metastasi nel 4% dei tumori T1 e T2 dell’antro, nel 4% e nel 10% rispettivamente dei tumori T1/T2 e T3 del 1/3 medio, nel 10% e nel 20% rispettivamente dei tumori T1/T2 e T3 del 1/3 superiore (Keller, 1994, Maruyama, 1989; Noguchi, 1989; Isozaki, 1993). Il fondamento di questo fenomeno sta nel fatto che il fondo gastrico e la milza hanno un comune drenaggio linfatico. L’asportazione dei linfonodi dell’ilo splenico e dell’arteria splenica è stata tradizionalmente eseguita asportando la milza, il corpo e la coda pancreatica. L’elevato rischio di pancreatite, fistola pancreatica, ascesso subfrenico e diabete mellito associato a questa procedura convinse Maruyama ad elaborare nel 1995 una tecnica pancreas-preserving. Essa prevede l’asportazione di milza, ilo splenico e arteria splenica con il tessuto linfo-cellulare che l’accompagna. La conservazione del pancreas non compromette la radicalità oncologica. Infatti, i vasi linfatici del territorio pancreatico decorrono nel tessuto sottosieroso del pancreas, ma non nel parenchima. Dunque, possono esservi localizzazioni metastatiche peripancreatiche, ma non intrapancreatiche.
Tecnicamente si procede come segue: sezionato il duodeno, lo stomaco è ribaltato in alto e cranialmente per consentire la sezione del rilievo peritoneale prodotto dai vasi gastrici di sinistra sul bordo superiore del pancreas (nella descrizione originale della tecnica si procede asportando caudo-cranialmente il rivestimento peritoneale dalla superficie anteriore del pancreas). In questo modo si accede al tessuto fibro-adiposo e linfoghiandolare che copre il tripode celiaco; questo tessuto è asportato, dissecando l’arteria epatica comune, gastrica sinistra, celiaca e splenica. L’arteria splenica è sezionata distalmente all’origine dell’arteria dorsale del pancreas. Se l’arteria pancreatica dorsale non è evidenziata, la legatura e la sezione dell’arteria splenica è effettuata all’origine. Sezionato il legamento spleno-colico, spleno-renale, spleno-diaframmatico e la radice del mesocolon trasverso a sinistra del peduncolo colico medio, si medializza e si solleva il blocco spleno-pancreatico, si incide la membrana che riveste la superficie posteriore della vena splenica, si asporta l’arteria splenica con tutto il tessuto adiposo e linfatico retropancreatico; si seziona infine la vena gastrica posteriore allo sbocco nella vena splenica e la vena splenica a livello della coda pancreatica (fig. 2).
Fig. 2
Asportazione dei linfonodi 10 e 11 con l’arteria splenica e la milza (da Maruyama). E’ sezionato il foglietto che riveste la vena splenica, per condurre la dissezione tra tessuto linfatico e superficie posteriore del pancreas. Collaterali dell’arteria splenica sono legate. La vena splenica è legata e sezionata in prossimità della coda pancreatica.
Non è necessario asportare la vena splenica per tutta la sua lunghezza, poiché non vi sono connessioni linfatiche tra il cellulare perivenoso e i linfatici periarteriosi. Dopo l’asportazione dell’arteria splenica la vascolarizzazione della coda pancreatica è garantita dall’arteria pancreatica dorsale, originante dai due centimetri prossimali dell’arteria splenica, dal tronco celiaco o dall’arteria mesenterica superiore.
– Non è chiaro il rapporto rischio/beneficio connesso alla linfoadenectomia delle stazioni spleniche nei tumori del fondo gastrico e della metà sinistra della grande curva gastrica. Attualmente una linfoadenectomia radicale delle stazioni peri-spleniche, ottenibile con una splenectomia, non appare complessivamente associata a un chiaro beneficio per la sopravvivenza, non solo perché è dubbia l’effettiva radicalità oncologica della procedura – stante l’ampia diffusione metastatica per via linfatica nei tumori del fondo gastrico – ma anche per l’aumento della morbilità (Brady, 1991) e della mortalità postoperatoria conseguente alla splenectomia. Vi è chi propone la splenectomia nell’adenocarcinoma del fondo gastrico in caso di coinvolgimento macroscopico dei linfonodi peri-splenici o di infiltrazione del legamento gastro-splenico o della stessa milza. E’ evidente che in queste situazioni la malattia può essere considerabile sistemica e perciò in questa decisione devono confluire anche altri elementi di valutazione, quali la restante estensione anatomica del tumore e le condizioni fisiche del paziente, non potendo prescindere un soddisfacente risultato terapeutico dalla possibilità di condurre una radio-chemioterapia postoperatoria.
– Il tentativo di effettuare una linfoadenectomia 10 e 11 radicale, conservando la milza e i vasi pancreatici appare arduo: più del 70% dei linfonodi 10 e del 60% dei linfonodi 11 possono essere lasciati in sede, nonostante un’apparenza di radicalità della dissezione (Kanai, 1967). Uno studio più recente ha illustrato una tecnica di linfoadenectomia 10 e 11 che consente la completa asportazione dei linfonodi (Sugimachi, 1985) e tale obbiettivo è facilitato integrando la convenzionale modalità di dissezione con un dissettore ad ultrasuoni (Uyama, 1996). Questa procedura potrebbe essere stata fattibile nei pazienti di razza orientale, la cui adiposità retroperitoneale è modesta e non ostacola eccessivamente la dissezione attorno alle più sottili ramificazioni vascolari. Sicuramente è arduo applicare tali tecniche alla maggior parte dei pazienti di razza europea e comunque la loro utilità è stata messa in discussione anche in Giappone, poiché appare più agevole, sicura e innocua la linfoadenectomia con asportazione della milza e dell’arteria splenica.
– Pur essendo indicative le schede sulle correlazioni trovate tra sede del tumore e sede delle metastasi linfonodali, non è infrequente trovare linfonodi interessati da metastasi in stazioni che ne dovrebbero essere esenti (Elias, 1999).
– In tabella 5a e b si riporta il numero medio di linfonodi asportabile chirurgicamente o in corso di autopsia per ciascuna stazione linfonodale.
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Tab. 5a Numero medio di linfonodi asportati per stazione in vivo
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Stazione Dutch Wagner Asoglu
(1998), n: 331 (1991), n: 36 (2013), n: 55
1 3,4 (0 18) 2,1 (0-5) 3 (0-24)
2 2,2 (0-10) 2 (0-7) 4 (0-13)
3 5,3 (0-36) 4,8 (1-16) 4 (0-18)
4 5,3 (0-42) 1,4 (0-7) 3 (0-12)
5 0,8 (0-17) 1,8 (0-6) 0 (0-7)
6 4 (0-17) 2,7 (0-8) 7 (1-17)
7 3 (0-17) 4,5 (0-11) 6 (0-13)
8 2,7 (0-15) compresi nel 7 7 (0-17)
9 3 (0-13) 4,2 (0-13) 4 (1-25)
10 1,7 (0-12) 2,2 (0-7) 1 (0-8)
11 2,3 (0-21) 2,1 (0-6) 1 (0-10)
12 – 3,2 (0-8) 1 (0-17)
16 – 1,2 (0-4) 2 (0-20)
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Tab. 5b Numero medio di linfonodi asportati per stazione in dissezioni autoptiche
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Stazione Sharma Wagner Asoglu
n: 10 n: 30 n: ?
1 3,56 (1-8) 2,2 (0-4) 3 (1-10)
2 3,1 (2-7) 2 (0-5) 3 (1-7)
3 5,4 (4-16) 4,5 (0-14) 6 (1-11)
4 4,5 (3-14) 1,2 (0-7) 11 (4-17)
5 2,7 (2-8) 2,2 (0-5) 2 (1-4)
6 2,9 (2-10) 2,7 (0-8) 9 (4-18)
7 4,3 (3-10) 4,6 (1-5) 6 (2-12)
8 1,0 (0-3) compresi nel 7 3 (2-9)
9 3,4 (2-12) 4,2 (0-15) 4 (1-7)
10 2,8 (2-8) 2,2 (0-6) 5 (1-10)
11 1,4 (1-6) 2 (0-9) 5 (2-11)
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