di Enrico Ganz
In corso di colecistectomia laparoscopica una delle sorprese più sgradite è il riscontro di due lumi sulla sezione del dotto cistico. Il dotto cistico è monocanale, quindi l’evidenza di due lumi pone qualche preoccupazione. Infatti, frequentemente questa situazione indica una grave lesione del coledoco e si verifica quando il coledoco è erroneamente identificato quale dotto cistico. L’erronea identificazione è favorita dalla coesistenza di un dotto cistico molto corto e di un coledoco sottile e mobile: la trazione sull’infundibolo della colecisti determina il sollevamento del coledoco, che si piega ad U laddove sbocca il dotto cistico. Le due branche del coledoco, afferente ed efferente rispetto al dotto cistico, possono non essere identificate, essendo avvolte da tessuto fibrocellulare. Appaiono allora come una struttura tubulare in diretto rapporto con l’infundibolo della colecisti, ovvero come un dotto cistico. Al momento della sezione il doppio lume che appare corrisponde ai due monconi del coledoco, una tra le evenienze più sgradite nel corso di un intervento chirurgico.
Non mi risulta che questo segno semeiologico abbia ricevuto una denominazione e che sia stato ben analizzato nei suoi significati. Potrebbe essere chiamato “segno del doppio lume”, oppure “segno della doppia canna di fucile”, oppure più familiarmente “segno della doppia boccuccia”.
Ho riflettuto su questo segno in seguito a una singolare esperienza in corso di colecistectomia: sezionato il dotto cistico ,ho evidenziato due lumi sulla linea di sezione. Ma fortunatamente ho potuto escludere una lesione biliare maggiore.
Al termine dell’intervento mi sono chiesto quali possano essere le situazioni in cui può rivelarsi il segno del doppio lume, che evidentemente non è patognomonico di lesione coledocica.
Un’evenienza è il doppio dotto cistico. E’ una rara anomalia che ho potuto osservare una sola volta in corso di laparotomia. Se i due dotti cistici decorrono accostati e sono avvolti da tessuto fibroso, potrebbero non essere identificati al momento del loro isolamento in coppia e la loro sezione rivelerà con sorpresa una doppia boccuccia al di sopra delle clip.
Un’altra evenienza è la presenza di un dotto epatico posteriore destro con sbocco nella colecisti. Anche in questo caso, se il suo sbocco è prossimo al dotto cistico e se le due strutture sono avvolte da tessuto fibroso, il dotto epatico posteriore destro e il dotto cistico potrebbero non essere identificati al momento del loro isolamento in coppia e la loro sezione rivelerà con sorpresa una doppia boccuccia. Il tal caso l’esito potrebbe essere l’atrofia dei segmenti epatici VI e VII, drenati dal dotto epatico posteriore destro.
Un’ulteriore evenienza potrebbe essere la presenza di una valvola, che sepimenta il lume del dotto cistico, fatto che potrebbe essere più probabile qualora la sezione del dotto sia effettuata in tutta prossimità dell’infundibulo.
Infine, vi è la “mia” evenienza… Nella mia esperienza le due boccucce appartenevano allo stesso dotto cistico, ripiegato ad U. Rimosse le graffette e proseguita la dissezione sul dotto cistico ripiegato da tessuto fibroso, una delle due boccucce si è definita quale lesione tangenziale. Dopo la rettilineizzazione del dotto la lesione si è posta a circa 0,5 cm di distanza dalla sezione del dotto cistico. A questo punto, fugata in modo certo l’evenienza della lesione coledocica, è stato importante definire bene il riposizionamento delle clip, per riuscire ad includere nella loro morsa la lesione tangenziale senza occludere il coledoco.
In conclusione, il segno del doppio lume non deve immediatamente preoccupare, in particolare se si è posta attenzione nel definire il triangolo epato-cistico prima di sezionare il dotto cistico. E’ un segno che certo non deve essere sottovalutato, richiedendosi la rimozione delle graffette e una dissezione utile a definire meglio la configurazione anatomica delle strutture biliari. E’ importante conoscere le diverse cause che sottendono il manifestarsi di questo segno: sezione del coledoco, sezione di dotto cistico e di dotto epatico posteriore destro anomalo, sezione di doppio dotto cistico, sezione di dotto cistico convoluto, sezione di dotto cistico in corrispondenza di struttura valvolare.