Il volvolo del cieco

di Enrico Ganz

Il volvolo del cieco in senso stretto consiste nella rotazione assiale del cieco rispetto a un punto di fissità, tale da comprometterne la vascolarizzazione e da causare occlusione. E’ un evento piuttosto raro, da me documentato nelle foto qui presentate (Fig. 1, 2, 3). In questo caso il cieco era molto mobile ed era provvisto di un meso esile, ricevendo dal mesocolon del colon ascendente vasi sanguigni che decorrevano molto prossimi alla sua superficie. Inoltre, il colon ascendente era fissato alla doccia parieto-colica da tenaci aderenze, esito di una laparotomia effettuata in epoca remota per il trattamento di un’ipertensione portale. Questi elementi avevano favorito la rotazione del cieco per 360° in senso orario attorno al punto fisso consistente nel passaggio cieco-colico, determinandosi in tal modo il suo infarto venoso. Coesisteva una cospicua dilatazione del cieco conseguente sia all’occlusione serrata nel passaggio cieco-colico, sia a un meccanismo a valvola nel tratto ileo-ciecale coinvolto dalla torsione. Un breve tratto dell’ultima ansa ileale era coinvolto dalla necrosi, ma non il colon ascendente, essendo fissato al peritoneo posteriore da tenaci aderenze postoperatorie. 

E’ stato quindi necessario effettuare una resezione ciecale, includente un breve tratto di ileo, seguita da un’anastomosi ileo-colica isoperistaltica manuale in duplice strato.  

Fattore predisponenti identificabili in questo specifico caso sono un cieco mobile con meso assottigliato, un colon ascendente tenacemente fissato per aderenze, e un recente periodo di stipsi, che probabilmente determinò un aumento nel volume e nella consistenza del contenuto ciecale, fornendogli quindi la massa necessaria per la rotazione.

Più frequentemente il volvolo ciecale riportato nei case report è in realtà un volvolo ileo-cieco-colico, coinvolgente non solo l’ultima ansa ileale, ma anche il colon ascendente, che in tal caso è mobile.  

La definizione di “volvolo ciecale” è impropriamente estesa anche al più raro fenomeno del “bascullamento del cieco”, ovvero una sua rotazione patologica in direzione anteriore-craniale o postero-craniale rispetto al colon ascendente, favorito in particolare dall’aumento dell’utero in gravidanza e comportante una sintomatologia subocclusiva od occlusiva (3).

Complessivamente considerato, il volvolo del cieco rappresenta il 25-40% dei volvoli del colon, che a loro volta sono riscontrabili in circa il 2% delle occlusioni intestinali, se si considera un’ampia casistica statunitense. Il volvolo del cieco è stato riscontrato con maggiore frequenza nel genere femminile (3). Questi dati possono avere variazioni nazionali, intervenendo fattori razziali nella predisposizione al volvolo intestinale: per esempio, è noto che la lunghezza del mesosigma e l’incidenza di volvolo del colon sono maggiori negli africani, mentre nelle popolazioni orientali vi è maggiore incidenza di volvolo del tenue (2,5,6).

Fattori predisponenti del volvolo ciecale sono la mobilità del cieco, la stipsi, la gravidanza, le aderenze postoperatorie e l’esecuzione di una colonscopia. La mobilità del cieco è conseguenza di una difettosa fissazione parietale del cieco nel corso della sua migrazione nella fase embriologica dal lato sinistro dell’addome alla fossa iliaca destra. In una serie autoptica è stato riscontrato un cieco mobile nel 21% dei casi (1).

La sintomatologia è di tipo occlusivo ed è tipico il rilievo di una massa intensamente dolente alla palpazione tra ipocondrio e fossa iliaca destra. Possono coesistere i rilievi tipici di una peritonite, se il volvolo è complicato da una perforazione del cieco, conseguente alla sua necrosi e alla sua sovradistensione gassosa. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome consente di definire meglio il livello dell’occlusione e di precisare se coesiste una perforazione. E’ un’indagine utile in previsione dell’intervento chirurgico urgente e può  orientare alla diagnosi. Nel caso qui riportato la TC consentì di evidenziare la dilatazione delle anse ileali fino al cieco, la marcata sovradistensione fluido-gassosa del cieco, il collabimento del colon e un’ansa intestinale “avvolgente” il cieco, che intraoperatoriamente corrispondeva all’ultima ansa ileale coinvolta nel volvolo. Questa “tetrade” di segni radiologici è piuttosto caratteristica.

Il trattamento deve essere urgente e prevede in primis una conferma dell’ipotesi diagnostica tramite una laparotomia mediana centrata sul rilievo della massa apprezzabile palpatoriamente.  Ottenuta la conferma di un volvolo ciecale, si provvede alla derotazione del cieco, se esso appare vitale. Al fine di prevenire un ulteriore episodio di volvolo, il cieco deve essere quindi plicato alla parete addominale con punti a lento assorbimento. Se invece il cieco appare ischemico con dubbie aree di necrosi, si provvede a versare nel cavo addominale soluzione fisiologica tiepida, si riposizionano i visceri nel cavo addominale e si rivaluta la vitalità del cieco dopo 10-15 minuti. Intraoperatoriamente è frequente il rilievo di un cieco necrotico (3), rendendosi necessaria la sua resezione, seguita da un’anastomosi ileo-colica. Questo dato indica che l’approccio endoscopico non è mai raccomandabile per un tentativo di detorsione nel caso di sospetto volvolo del cieco. La resezione ileo-ciecale prevede la sezione del meso in tutta prossimità del segmento necrotico; l’ileo e il colon ascendente sono quindi sezionati con suturatrice lineare su tessuto vascolarizzato, alcuni centimetri distalmente al tratto necrotico. L’anastomosi ileo-colica è confezionabile manualmente con filo a lento assorbimento 2/0 in duplice strato in configurazione isoperistaltica. Può essere agevolata da un limitato scollamento del colon ascendente rispetto al piano di Toldt. Una peritonite conseguente a una perforazione del cieco richiede un accurato lavaggio del cavo peritoneale con soluzione fisiologica tiepida e al termine della resezione ileo-ciecale sono posizionati drenaggi tipo Penrose con estremità pescanti nelle logge del cavo peritoneale in cui si era raccolta la secrezione infetta. Nella maggior parte dei casi è possibile confezionare un’anastomosi ileo-colica dopo la resezione ciecale; solo in caso di grave instabilità emo-dinamica, in accordo con l’anestesista si potrebbe decidere di abboccare alla cute il moncone ileale, di “abbandonare” il moncone colico chiuso e di suturare la sola cute in attesa di concludere la procedura chirurgica in migliori condizioni emo-dinamiche.

La gestione postoperatoria non presenta peculiarità rispetto ad interventi per altre cause di occlusione intestinale.

 

Bibliografia

1. Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW e al. Volvulus of the colon. Incidence and mortality. Ann Surg 1985; 202: 83-92. 

2. Duke JH Jr, Yar MS. Primary small bowel volvulus: Cause and management. Arch. Surg 1977; 112(6): 685–8.

3. Halabi WJ, Jafari MD, C.Y. Kang CY e al. Colonic volvulus in the United States. Trends, outcomes and predictors of mortality Ann Surg 2014; 259(2): 293-301. 

4. Perrot L, Fohlen A, Alves A e al. Management of the colonic volvulus in 2016. J Visc Surg 2016; 153(3): 183-92. 

5. Ray D, Harishchandra B, Mahapatra S. Primary smal bowel volvulus in Nepal. Trop Doct 2004; 34(3): 168-70.

6. Vaez-Zadeh K, Dutz W, Nowrooz-Zadeh M. Volvulus of the small intestine in adults: A study of predisposing factors. Annals of Surgery. 1969; 169(2): 265-71