di Enrico Ganz
La dettagliata descrizione e la sistematica revisione critica collegiale delle procedure chirurgiche effettuate all’interno di un’U.O. chirurgica è un importante elemento per migliorare progressivamente la qualità dei risultati operatori. Da questo confronto è derivata la seguente sintesi sugli accorgimenti tecnici più importanti, per evitare che si manifesti un ritardo di canalizzazione di tipo ostruttivo in sede di ileostomia dopo la ripresa della peristalsi.
# Evitare il disallineamento dell’orifizio cutaneo rispetto all’orifizio fasciale. Questo accorgimento evita l’angolatura dell’ansa tra i due piani.
Il disallineamento può verificarsi con due modalità: per erronea scelta dell’asse di incisione parietale o per slittamento dell’incisione cutanea rispetto all’incisione fasciale.
L’erronea scelta dell’asse di incisione parietale si verifica quando l’operatore si inoltra negli strati parietali lungo un asse perpendicolare al piano del letto. In realtà l’asse corretto è perpendicolare al piano parietale nell’area circolare selezionata per l’incisione. L’effetto negativo di questo errore è amplificato dall’accentuata curvatura (globosità) di un addome.
Lo slittamento dell’orifizio cutaneo rispetto a quello fasciale si verifica se vi è un’impropria, diseguale trazione esercitata con i divaricatori inseriti nell’incisione cutanea per esporre la fascia.
Il più naturale allineamento e accostamento dei piani cutaneo e fasciale si ottiene sulla linea para-rettale; sottolineando peraltro che deve essere prioritariamente selezionata un’area compatibile con una corretta applicazione della piastra adesiva del sacchetto di raccolta, ovvero adeguatamente distante da rilievi ossei.
E’ possibile migliorare l’allineamento degli orifizi cutaneo e fasciale con punti tra fascia e cute. Tuttavia, una corretta scelta dell’asse parietale di incisione e una corretta trazione dei divaricatori, come prima indicato, rende superfluo questo accorgimento.
# Creare a livello fasciale un pertugio di adeguate dimensioni. L’incisione fasciale deve consentire di introdurvi due dita allineate. Questo accorgimento evita che l’ansa ileale subisca un restringimento ostruente nella lacuna della fascia muscolare. Aumentare ulteriormente le dimensioni del pertugio espone al rischio di successive erniazioni della stomia. Questo rischio potrebbe essere di scarsa rilevanza solo in caso di provvisorietà di un’ileostomia.
# Evitare torsioni dell’ansa ileale al momento del suo passaggio attraverso gli orifizi parietali. Il piano mesenterico dell’ansa deve apparire tale fino alla sua radice.
# Evitare di posizionare punti di fissazione tra l’ansa ileale e il peritoneo e/o la fascia muscolare.
# Posizionare una lamina plastica morbida e sottile (larga circa 1 cm) in sostituzione alla tradizionale baguette. Questa lamina è ricavabile da un comune drenaggio laminare. Questo elemento potrebbe essere definito “sospensore”.
# Evitare torsioni dell’ansa dopo il posizionamento del sospensore. Il sospensore deve essere fissato nella posizione definitiva non appena inserito (un punto in seta a ciascuna sua estremità).
Ai fini di una precoce canalizzazione non è considerabile di particolare importanza la dimensione e la collocazione dell’incisione enterica (cosidetta “apertura della stomia”). Essa dovrebbe essere eseguita alla ripresa della peristalsi o quando si evidenzia meteorismo nel segmento di ansa esteriorizzata.
E’ sempre utile fissare l’ansa ileale alla cute con due – quattro punti, al fine di ridurre il rischio di precoce prolasso della stomia.