di Enrico Ganz
Scopo di questo scritto è di precisare alcuni fini dettagli della tecnica di miotomia secondo Heller con plastica secondo Dor per il trattamento laparoscopico dell’acalasia.
L’acalasia è una patologia funzionale dell’esofago, caratterizzata da ipertono e discinesia dello sfintere esofageo inferiore, tale da tradursi clinicamente in un grado variabile di disfagia. La diagnosi richiede una valutazione morfo-funzionale con endoscopia, manometria e RX tubo digerente. In caso di acalasia questi accertamenti definiscono un quadro di contrattura nel terzo inferiore dell’esofago con elevati valori pressori e discinesia dello SEI, determinante una dilatazione nel sovrastante tratto di esofago con ristagno salivare o alimentare. L’intervento chirurgico è indicato quando l’acalasia è significativamente sintomatica, ovvero tale da deteriorare la qualità di vita. Prima di illustrare i più fini dettagli di tecnica, derivanti dall’esperienza di specialisti del settore, presento una sintetica descrizione dell’intervento per via laparoscopica.
Panoramica sulla tecnica chirurgica
L’accesso all’esofago addominale richiede l’apertura più o meno ampia della pars flaccida e della pars condensa del piccolo omento, che è distesa retraendo cranialmente il lobo sinistro del fegato e retraendo caudalmente e a sinistra dapprima la piccola curva gastrica, poi la giunzione esofago-gastrica. Individuato il profilo del pilastro diaframmatico destro, è sezionata la membrana di Bertelli lungo il pilastro, poi la dissezione potrà essere prolungata cranialmente verso il mediastino. La dissezione è condotta in tutta prossimità dell’esofago, per evitare la lesione della pleura. La miotomia dell’esofago addominale è effettuata a tutto spessore per un tratto di circa sette centimetri dalla linea di passaggio esofago-gastrica in direzione craniale. Particolare attenzione deve essere posta nell’evitare lesioni della sottostante mucosa esofagea e del nervo vago anteriore. Segue la gastroplastica antireflusso secondo Dor: il fondo gastrico è dapprima ancorato con tre punti al bordo sinistro della miotonia, poi è ribaltato sulla parete anteriore dell’esofago ed è stabilizzato in questa posizione con tre punti, simmetrici ai precedenti, che lo fissano al bordo destro della miotomia. Anche in questa fase si deve porre cautela nell’evitare l’intrappolamento del nervo vago nei punti più craniali.
Fig. 2
Dettagli di tattica operatoria
Qual è la migliore posizione del paziente?
Il paziente è posto in posizione supina, il suo braccio sinistro è abdotto con angolo di 90° rispetto al tronco e le gambe sono allargate; in corso di intervento il piano operatorio è inclinato fino a 30° con verso anti-Trendelenburg.
Come sono posizionabili i trocar e quali strumenti ospitano?
Gli accessi per i trocar sono indicati in figura 1. Il diametro del trocar Hasson per l’ottica 30° è di 10 mm, quello del trocar pararettale sinistro è di 10 mm, quello degli altri trocar è di 5 mm. L’Hasson è in sede sovra-ombelicale mediana. L’operatore inserisce gli strumenti da presa nel trocar para-rettale destro e il crochet o la pinza bipolare nel trocar para-rettale sinistro. L’esofago addominale è esposto, sia retraendo caudalmente e a sinistra il tessuto adiposo connesso alla giunzione esofago-gastrica con una pinza introdotta nel trocar sul fianco sinistro, sia spostando il lobo sinistro del fegato cranialmente con un paletto introdotto nel trocar sottoxifoideo sinistro.
Quanti operatori sono necessari?
Il chirurgo operatore deve essere aiutato da due assistenti. L’operatore si pone tra le gambe del paziente, un assistente si pone presso il fianco destro del paziente, per sostenere la telecamera e il paletto per il sollevamento del fegato, un altro assistente si pone presso il fianco sinistro del paziente, per retrarre la giunzione esofago-gastrica.
Dettagli di tecnica chirurgica
Come è sezionabile la tonaca muscolare esofagea?
Lo strumento più indicato è il croquet. La tonaca muscolare è dapprima leggermente cauterizzata con il suo dorso, che è poi utilizzato per dissociare le fibre longitudinali con movimenti laterali e lievemente rotatori. Per la sezione di queste fibre è utilizzata la parte concava, uncinante, del croquet. Aperto un pertugio tra le fibre longitudinali, ci si approfonda con lo stesso strumento nello strato delle fibre muscolari circolari; anch’esse sono agganciate, sollevate dalla sottomucosa, sezionate e cauterizzate. Ottenuto un pertugio, lo strato muscolare è scollato progressivamente dalla sottomucosa con la parte concava del croquet (Fig. 1) o con una pinza Johann.
Dove inizia preferibilmente la miotomia?
In caso di accesso laparoscopico la sezione inizia sul versante antero-laterale sinistro dell’esofago addominale. Nel caso di accesso laparotomia è possibile ridurre il rischio di lesioni del nervo vago anteriore, conducendo la miotomia lungo il versante sinistro dell’esofago, partendo dall’angolo di His.
Qual è il limite craniale della miotomia?
Il limite non è definibile in modo standard. Dopo aver prolungato cranialmente la sezione della tonaca muscolare per sette centimetri dal cardias è opportuno verificare con endoscopio se persista uno spasmo. In tal caso si deve prolungare la sezione muscolare fino ad ottenere una beanza del lume esofageo, ben valutabile endoscopicamente.
Fig. 3
Qual è il limite craniale estremo della miotomia?
Non appare prudente prolungare una miotomia esofagea oltre il livello della vena polmonare.
Qual è il limite caudale della miotomia?
Il limite caudale è posto a livello della transizione dalla tonaca muscolare del cardias a quella dello stomaco. Orientativamente un segno del passaggio nella tonaca muscolare gastrica è la maggiore difficoltà di dissociazione delle fibre in questa sede. Si ritiene sufficiente condurre la sezione della muscolatura gastrica due centimetri caudalmente al cardias.
Come si evitano lesioni del nervo vago anteriore?
Si deve tenere presente che nella parte più prossimale dell’esofago mediastinico il nervo vago è adagiato sul versante esofageo antero-laterale sinistro; a livello dello iato esofageo il nervo è posto sulla faccia anteriore dell’esofago e si sposta gradualmente sul versante antero-laterale destro del viscere. Talvolta è possibile reperirlo tra esofago e parte caudale del pilastro diaframmatico destro. In queste sedi il tessuto cellulare periesofageo può occultare il nervo e perciò la sua sezione o la sua trasfissione con ago deve essere preceduta da un’attenta ricerca del nervo.
Nel caso di accesso laparotomico una possibilità per ridurre il rischio di lesioni del nervo vago anteriore è di condurre la miotomia lungo il versante sinistro dell’esofago, partendo dall’angolo di His.
Quali sono le conseguenze di una lesione del nervo vago anteriore?
Orientano a comprenderne le conseguente alcuni dati anatomo-funzionali. Il nervo vago anteriore o sinistro decorre lungo il versante anteriore dell’esofago, al quale cede rami, e forma il plesso gastrico anteriore presso la piccola curva, da cui si dipartono rami per la parete gastrica e rami epatici che, decorrendo nel piccolo omento, raggiungono le ramificazioni portali. Un ramo di particolare importanza è il “nervo di Latarjet”, che decorre in rapporto con l’arcata vascolare della piccola curva e si distribuisce all’antro, controllandone la motilità. In generale, le fibre vagali che si distribuiscono alla tonaca muscolare dello stomaco stimolano la peristalsi, mentre la stimolazione delle fibre vagali che innervano lo sfintere pilorico riduce il tono sfinteriale.
La sezione tronculare del nervo vago causa una riduzione significativa della secrezione gastrica e una paresi gastrica, che può durare giorni o settimane, successivamente risolvendosi, almeno parzialmente, per meccanismi neurologici compensatori. Mentre la prima conseguenza è trascurabile, la paresi gastrica può essere transitoriamente sintomatica in modo significativo.
Come verificare che non vi siano lesioni della mucosa esofagea al termine della procedura?
L’estremità dell’endoscopio è posizionata all’estremità caudale della miotomia, la luce nel cavo addominale è abbassata e l’endoscopio è ritirato gradualmente, transilluminando la mucosa esofagea e consentendo di evidenziare eventuali soluzioni di continuo in forma di rinforzo luminoso.
In alternativa, l’integrità della mucosa è verificata instillando nel sondino naso-esofageo blu di metilene diluito in soluzione fisiologica sterile.
Fig. 4
Dove è posizionato il primo punto della Dor?
Il punto passa tra la parete anteriore del fondo gastrico in prossimità dell’angolo di His, il pilastro diaframmatico sinistro e il contiguo lembo sinistro della miotomia (Fig. 3).
Dove è posizionato il secondo e il terzo punto della Dor?
Sono posizionati tra fondo gastrico e lembo sinistro della miotomia caudalmente al primo punto. I tre punti sono approssimativamente equidistanti. Il terzo punto fissa il fondo gastrico all’estremità caudale del lembo sinistro della miotomia.
Dove è posizionato il quarto punto della Dor?
Dopo aver posizionato i primi tre punti di ancoraggio, la parete anteriore del fondo gastrico contigua ai punti è ribaltata sulla mucosa esofagea esposta ed è ancorata al bordo destro della miotomia con tre punti equidistanti, il primo dei quali passa attraverso il lembo destro della miotomia e la parte caudale del pilastro destro. Queste componenti sono trapassate separatamente, al fine di evitare il rischio di intrappolarvi il nervo vago (Fig. 4).
Considerando la fragilità del pilastri, in particolare di quello sinistro, è opportuno includere anche contiguo tessuto peritoneale nei punti che li transfiggono.
Come sono annodati i punti?
E’ consuetudine utilizzare un annodamento extra-corporeo tipo Roeder, utilizzando un dispositivo spingi-nodo. In alternativa, è fattibile il consueto annodamento intracorporeo, avvolgendo il filo sulla pinza con movimenti rotatori della stessa attorno al filo tenuto sospeso con il porta-aghi.
Il nodo di Roeder è efficace?
Si tratta di un nodo autobloccante e vi è chi lo ritiene affidabile. Tuttavia, altri operatori preferiscono assicurarlo con un annodatura di rinforzo, di regola due semichiavi.
Che caratteristiche hanno i fili?
Sono utilizzabili fili 2/0 monofilamento assorbibili o non assorbibili oppure multifilamento con ago innestato 1/2. Nel caso di annodamento intracorporeo è vantaggioso un filo assorbibile con ancorette.
Qual è la lunghezza dei fili?
In caso di annodamento extra-corporeo il filo deve essere lungo almeno 90 cm; in caso di annodamento intra-corporeo è sufficiente un filo lungo 20 cm, che sarà ulteriormente accorciato al momento dell’annodatura.
Articoli storici
Dor J, Humbert P, Dor V, Figarella J. L’intéret de la technique de Nissen modifiée dans la prévention du reflux après cardiomyotomie extramuqueuse de Heller. Mem Acad Chir (Paris) 1962; 3: 877-83
Heller E. Extramukose Kardiaplastik beim chronischen Kardiospasmus mit dilatation des oesophagus. Mitt Grenzgeb Med Chir 1913; 27: 141-49.
Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb 1991; 36: 152-54.