Questa sezione completa la precedente presentazione del nodo G, illustrando il confezionamento di alcuni validi nodi scorrevoli autobloccanti utilizzabili in chirurgia laparoscopica: il nodo Roeder, il nodo Weston, il nodo Mishra e il nodo GEA.
Nelle seguenti figure il tratto di filo indicato con la lettera “S” è il filo scorrevole, mentre il tratto di filo indicato con la lettera “A” è il filo che forma gli avvolgimenti del nodo. Le mani dell’operatore si collocano sul lato inferiore delle figure e l’estremità del cappio si trova sul loro lato superiore.
Questo orientamento spaziale è valido per il caso in cui l’ansa del filo, utilizzata per l’annodatura, avvolga una struttura anatomica intra-addominale ed esca dal trocar con i capi nelle mani dell’operatore, che si accinge ad effettuare l’annodatura. In questa situazione quanto rappresentato sul lato inferiore delle figure è posto ad un livello più alto dell’estremità dell’ansa o del cappio; quindi, nelle seguenti descrizioni si indicherà come “inferiore” un punto A rispetto ad un altro punto B, se questo punto A si trova più prossimo all’estremità dell’ansa, che diventerà il cappio, rispetto al punto B.
Infine, si tenga presente che nel corso dell’annodatura alcune spire del filo devono essere tenute strette tra le dita, mentre si procede con i successivi avvolgimenti. Nelle seguenti figure la struttura del nodo è invece mostrata omogeneamente lassa, per meglio tracciare i passaggi del capo avvolgente. Fornite queste informazioni, sarà compito della propria intelligenza comprendere la corretta gestualità per l’annodatura.
Nodo Roeder (Fig. 4)
La procedura inizia incrociando anteriormente il filo di destra, A, con il filo di sinistra, S; il capo del filo A ruota poi attorno al filo S e passa nello spazio tra i due fili A e S. Si è realizzata così una semichiave (Fig. 1). Il capo A ruota attorno al cappio a spirale in senso orario al di sotto della semichiave, portandosi da destra a sinistra, poi da sinistra a destra, infine da destra a sinistra (Fig. 2). Il capo del filo A ritorna a destra anteriormente al cappio e infine si porta verso l’alto, passando in successione nelle due asole secondo la direzione indicata dalle frecce in fig. 3. La trazione verso l’alto del capo A rispetto al cappio, in particolare rispetto al tratto A del cappio, conclude la formazione del nodo (Fig. 4).
Nodo Weston (Fig. 7)
Si inizia formando una semichiave come nel caso del nodo Roeder. Poi il capo A attraversa il cappio da destra a sinistra (Fig. 5), ritorna a destra dietro il cappio e infine attraversa l’asola dell’iniziale semichiave (Fig. 6). La trazione in alto del capo A rispetto al cappio, in particolare rispetto al tratto A del cappio, si conclude con la formazione del nodo (Fig. 7).
Nodo GEA (Fig. 11)
In primo luogo si incrociano i due fili A e S, ponendo il filo sinistro A davanti al filo destro S (Fig. 8), poi si forma un nodo chirurgico, avvolgendo con due spire il filo A attorno al filo S (Fig. 9). Il capo A avvolge il cappio da dietro in avanti (Fig. 9), delimitando con il cappio tre occhielli. Il capo A entra nell’occhiello intermedio, avvolge dall’avanti a dietro il bordo destro dell’occhiello intermedio (Fig. 9), quindi attraversa l’occhiello superiore da dietro in avanti e in alto, come indicato dalla freccia in fig. 10. La trazione in alto del capo A rispetto al cappio, in particolare rispetto al tratto A del cappio, si conclude con la formazione del nodo (Fig. 11).
Nodo di Mishra
Si tratta di un elegante nodo con ottime qualità autobloccanti. Lo svantaggio è la complessità di esecuzione e il notevole volume del nodo, una caratteristica che generalmente non è desiderabile quando vi è un prolungato contatto del nodo con tessuti vitali per gli effetti del decubito.
La fase iniziale è la stessa del nodo GEA, cioè la formazione di un nodo chirurgico dopo aver incrociato i due fili A e S, ponendo il filo sinistro A davanti al filo destro S (Fig. 12). Anche il tempo successivo è uguale: il capo A avvolge il cappio da dietro in avanti (Fig. 13). Poi avvolge per la seconda e per la terza volta il cappio (Fig. 13), ritornando quindi sul lato destro del cappio. Quindi, attraversa il cappio al di sotto delle spire da destra a sinistra, come indicato dalla freccia 1 di fig. 13, riattraversa il cappio da sinistra a destra, come indicato dalla freccia 2 della stessa figura, e si infila nell’occhiello sovrastante il cappio, come indica la freccia di fig. 14, ottenendosi la configurazione indicata in fig. 15. Infine il capo A attraversa l’occhiello indicato dalla freccia di figura 15. La trazione del capo A rispetto al cappio, in particolare rispetto al tratto A del cappio, si conclude con la formazione del nodo.
Bibliografia
Mishra RK, Koruth Sam, Nivedita Reshme. Mishra’s knot in various surgeries in laparoscopy. WJOLS 2016; 9(3): 114-17.
Moreno M, Magos FJ, Arcovedo R e al. Comparison of the performance of the GEA extracorporeal knot with the Roeder extracorporeal knot and the classical knot. Surg Endosc 2004; 18(1): 157-60.
Roeder H. Die Technik der Mandelgesundungsbestrebungen. Artzl Rundschau Munchen 1918; 57: 169–71.
Weston PV. A new clinch knot. Obstet Gynecol 1991; 78: 144-47.