di Enrico Ganz

 

I diverticoli duodenali sono riscontrati nel 4%-18% della popolazione (14,37,39,45); il loro diametro varia normalmente tra 1 cm e 5 cm (40). Nella maggior parte dei casi essi non producono sintomi per l’intero corso della vita; diventano sintomatici sia in caso di perforazione o di emorragia (18,19,35), sia in caso di una loro compressione sulla papilla di Vater, – generalmente per la presenza di corpi estranei intraluminali – che può esitare in dilatazione delle vie biliari, in ittero (sindrome di Lemmel) (5,9,13,14,24,25,29,44,49,53) o in pancreatite (26,33,34,52). 

Molto rara è l’occlusione intestinale causata da un calcolo formatosi nel lume del diverticolo e migrato nel tenue (42,56). Questa condizione deve essere differenziata dal più comune ileo biliare, in cui è presente una fistola bilio-enterica.

Occasionalmente il calcolo, definito “enterolita”, causa la perforazione del diverticolo duodenale (16,22,50). La possibilità che si formino enteroliti nei diverticoli duodenali è nota dal 1710 (10), ma la prima segnalazione di una perforazione diverticolare da duodenolita risale al 1961 (15). In una review sul tema della perforazione diverticolare nel duodeno, risalente al 2002, sono stati reperiti 17 casi di perforazione da enterolita su un totale di 164 casi (48). In una review giapponese dell’anno 2015 sono stati riscontrati nella letteratura scientifica giapponese 89 casi di diverticolo duodenale perforato, dei quali 28 casi associati a un calcolo duodenale (23). Quindi, un enterolita è riscontrato nel 10-30% dei casi di perforazione di un diverticolo duodenale. Esso rappresenta la seconda causa di perforazione in un diverticolo duodenale, preceduto dalla diverticolite (48). Gli enteroliti sono tipicamente radio-trasparenti e sfuggono alle indagini radiologiche.

Presento qui un caso di perforazione di un diverticolo duodenale para-vateriano da enterolita, da me recentemente osservato e trattato in urgenza.

L’articolo fornisce l’occasione di presentare una rarissima immagine fotografica del relativo riscontro intra-operatorio (Fig.1, click sull’immagine per l’ingrandimento). Ma l’utilità dello scritto risiede in particolare nel contributo che questo caso può fornire in una discussione su quale sia la migliore soluzione chirurgica per un diverticolo paravateriano perforato, immerso nel parenchima della testa pancreatica; un evento che non dovrebbe con elevata probabilità coinvolgere la maggior parte dei chirurghi nel corso dell’intera professione, se riferito allo specifico caso di una perforazione da enterolita, ma che potrebbe comunque coinvolgerci occasionalmente.

Caso clinico

La paziente, turista straniera, si presenta in Pronto Soccorso riferendo dolore addominale diffuso, colico, accompagnato da un episodio di vomito e da frequenti conati di vomito.

L’unico dato significativo nell’anamnesi patologica remota è un’asportazione di tumore mammario seguito da radioterapia anni prima.

Obbiettivamente è riferita diffusa dolorabilità addominale alla palpazione profonda senza resistenza muscolare. I segni di Blumberg e di Giordano sono negativi. La temperatura corporea è 37,6 °C.

Gli esami emato-chimici sono caratterizzati da un aumento degli indici di flogosi: 17000 GB/mm³e proteina C reattiva 15 mg/dL.

Risoltasi la sintomatologia dopo somministrazione di un antidolorifico, la paziente decide di dimettersi dal Pronto Soccorso, avendo impegni di viaggio; concorda comunque un controllo degli esami emato-chimici dopo 48 ore e riceve la prescrizione di una terapia con un fluorochinolonico.

Due giorni dopo la signora si ripresenta in Pronto Soccorso per il concordato controllo degli esami emato-chimici, riferendo un miglioramento della sintomatologia. In realtà obbiettivamente è rilevabile spiccata resistenza muscolare epi-meso-gastrica. La leucocitosi è regredita, mentre la proteina C reattiva è 25 mg/dL.  Si decide perciò di effettuare una tomografia computerizzata (TC) dell’addome con mezzo di contrasto (mdc), che evidenzia, quale unico reperto patologico, una raccolta fluida con piccole bolle gassose posteriormente alla seconda porzione duodenale, anteriormente alla vena cava (Fig. 2).

Un’ora dopo il riscontro tomografico si inizia l’intervento, accedendo all’area d’interesse per via xifo-ombelicale previa caudalizzazione del colon ascendente e ampia manovra di Kocher. Si nota un piccolo pertugio sulla superficie posteriore della testa pancreatica (Fig. 3), dal quale scola scarso secreto siero-puruloide, che si diffonde lungo una lamina fibrino-puruloide sulla superficie anteriore della vena cava, per scendere infine in uno stretto tunnel interaorto-cavale.

Iniziando in prossimità dell’orifizio fistoloso, il duodeno è dissociato dal bordo posteriore della testa pancreatica, sezionandone tra legature le fini connessioni vascolari. Si accede in tal modo al suo versante postero-mediale, dal quale emerge un calcolo giallastro, di forma irregolare, con asse maggiore di 2 cm. Estratto il calcolo, si presenta l’immagine di fig. 1, compatibile con perforazione di diverticolo duodenale da duodenolita. Esplorata la colecisti e il coledoco, è esclusa la presenza di una fistola bilio-intestinale. La colecisti e il coledoco non presentano alcuna anomalia.

E’ stata quindi eseguita una sutura duodenale a punti staccati tra la parete duodenale e la parete diverticolare. La tenuta dell’anastomosi è stata testata instillando soluzione fisiologica tinta con metiltioninio cloruro nel sondino naso-gastrico, posizionato con l’estremità tre cm prossimalmente alla sutura. Un’ulteriore prova è stata effettuata insufflando 60 ml di aria nel sondino dopo aver sommerso il duodeno in soluzione fisiologica tiepida e averne compresso manualmente il lume distalmente alla sutura. Infine, è stata effettuata la colecistectomia e una colangiografia trans-cistico, al fine di verificare l’integrità dell’asse biliare fino alla papilla di Vater. L’intervento si è concluso con il posizionamento di un drenaggio laminare pescante nel cavo di Douglas e di un drenaggio laminare in posizione sotto-epatica e retro-cefalopancreatica. Un prelievo di secreto puruloide e un frammento del tessuto fibrino-puruloide aderente alla vena cava sono stati inviati per esame colturale.

Il decorso postoperatorio è stato caratterizzato da una progressiva riduzione delle secrezioni sierose, inizialmente ammontanti a 150 ml per quanto riguarda il drenaggio retro-pancreatico. In seconda giornata postoperatoria sono state dosate le lipasi e le amilasi nel secreto del drenaggio retropancreatico, ottenendo valori rispettivamente di 131 U/L e di 141 U/L. In terza giornata è stata interrotta l’aspirazione intermittente del sondino naso-duodenale. L’esame colturale sul tessuto prelevato intraoperatoriamente è risultato negativo per batteri e positivo per Candida albicans. L’antibioticoterapia è stata perciò integrata da un antimicotico. In quinta giornata postoperatoria si è notata la comparsa di una colorazione verdognola nei 20 ml di secreto proveniente dal drenaggio retropancreatico dopo ingestione di blu di metilene diluito (2 ml in 100 ml di acqua). Il sondino naso-gastrico è stato perciò posto nuovamente in aspirazione intermittente ed è stata potenziata l’alimentazione parenterale con lipidi e aminoacidi. In sesta giornata la secrezione era ridotta a 10 ml, tinta lievemente di bile. In nona giornata postoperatoria è stato eseguito un Rx tubo digerente, che è risultato negativo, ed è stato rimosso il drenaggio pescante nel cavo di Douglas. In decima giornata non era più drenato alcun secreto dalla lamina retro-pancreatica e da questa data si è proceduto a una graduale rialimentazione. Nel corso della degenza si è provveduto a una profilassi antitrombotica con un’eparina a basso PM sc, a un trattamento antibiotico ad ampio spettro ev, a una terapia antisecretiva con inibitore di pompa protonica ev e con sandostatina sc. La dimissione è avvenuta in dodicesima giornata postoperatoria.

 

 

Discussione

– Diagnosi

La sintomatologia associata alla perforazione di un diverticolo nella seconda porzione duodenale è caratterizzata da dolore frequentemente intenso, variamente esteso in un’area compresa tra epigastrio, mesogastrio, ipocondrio e fianco destro. Comune è il vomito e frequenti i conati di vomito (43,48). Obbiettivamente alla palpazione si rileva resistenza muscolare nella stessa area addominale in cui è riferito il dolore. La febbre non è sempre presente e tra gli indici di flogosi si nota l’elevazione della proteina C reattiva, mentre non sempre si riscontra una leucocitosi.

La sintomatologia è aspecifica e può essere compatibile con un’infezione del tratto intestinale, una colecistite, una pancreatite, un’appendicite o una pielonefrite in assenza di un dato anamnestico orientativo, come potrebbe essere la recente esecuzione di un ERCP, esame che può avere per complicanza una perforazione nella seconda porzione duodenale. Quando la sintomatologia è di modesta entità, vi è il concreto rischio di orientarsi a una forma infettiva atipica del tratto intestinale. In assenza di trattamento la sintomatologia si acuisce fino al momento in cui si decide di effettuare un approfondimento diagnostico con tomografia computerizzata, che rappresenta attualmente il miglior mezzo strumentale sia per chiarire l’origine di un addome acuto, sia per rilevare una perforazione della seconda porzione duodenale (Fig. 2).

Non vi sono altri esami utili: la radiografia addominale e l’ecografia sono di regola negative e persino l’esame radiologico del tubo digerente con mezzo di contrasto non consente frequentemente di evidenziare la perforazione (32). Come osservato nel caso da me trattato, l’esplorazione della cavità peritoneale per via laparotomica è stata negativa. Quindi anche una laparotomia esplorativa potrebbe concludersi negativamente in assenza di un orientamento tomografico o di un preciso sospetto clinico.

– Trattamento

Riferendoci al caso qui descritto, una prima domanda riguarda la possibilità di effettuare un trattamento conservativo.

Valutando i casi di perforazione diverticolare in sede duodenale pubblicati dal 1990, si può osservare che dal 2005 iniziano a comparire segnalazioni di trattamenti conservativi coronati da buon esito (1,12,30,31,36,48), precedentemente anedottici. Tuttavia, trattandosi di case report o di minuscole casistiche, si deve considerare che nel gruppo dei case report mancherebbero certamente all’appello eventuali casi gravati da mortalità: difficilmente è pubblicato un singolo caso deludente. Il trattamento conservativo può dare soddisfazioni soprattutto nel caso di perforazioni posteriori, che possono essere tamponate dal tessuto retroperitoneale, se è iniziata precocemente una terapia nutrizionale parenterale totale, antibiotica ad ampio spettro, antisecretiva gastrica e pancreatica. Eventuali raccolte possono essere drenate per via percutanea (17), mentre il drenaggio per via endoscopica è limitato a rare esperienze (47) e appare di dubbia utilità, considerando che i drenaggi percutanei possono richiedere disostruzioni e riposizionamenti, manovre non fattibili in caso di drenaggio posizionato endoscopicamente. L’evoluzione deve esser monitorata con controlli tomografici settimanali o comunque cadenzati in rapporto allo stato clinico e agli indici di flogosi laboratoristici, ovvero leucociti, proteina C reattiva e procalcitonina.

Purtroppo nella maggior parte dei casi non è definibile l’entità della perforazione ed è verosimile che beneficino di un trattamento conservativo soprattutto i pazienti con microperforazione. Se la perforazione è iatrogena, talvolta l’endoscopista è in grado di comprendere almeno orientativamente se si tratta di una microperforazione o di una significativa lacerazione parietale. Nel primo caso può essere tentato un trattamento conservativo, nel secondo caso vi possono essere serie riserve per questa scelta, in particolare se il paziente fosse in grado di sopportare con scarso rischio anestesiologico il trattamento chirurgico.  Si deve tenere in considerazione che il trattamento conservativo richiede tempi di degenza lunghi, tra le due e le quattro settimane (31,48), prolungata limitazione motoria e un prolungata flogosi locale. Questi elementi aumentano il rischio di trombosi venose profonde. Una prolungata nutrizione parenterale totale è associata al rischio di alterazioni elettrolitiche e di insidiosi deficit nutrizionali – in particolare di oligoelementi e di vitamine – favoriti anche dalla flogosi. Deve essere perciò curata attentamente la somministrazione di elementi nutrizionali. Una rivalutazione critica del percorso terapeutico s’impone quando vi sia la necessità di riposizionare per più di due volte i drenaggi percutanei, non essendone soddisfacente la funzione. Infatti, in tale situazione vi è il rischio di sovra-infezioni da germi multiresistenti nelle raccolte retroperitoneali. Prima che accada questa evenienza si deve prendere atto che il drenaggio e il trattamento antibiotico sono insufficienti e passare senza ulteriori indugi al trattamento chirurgico, se le condizioni cliniche non sono proibitive.

Per i motivi sopra esposti appare opportuno riservare il trattamento conservativo ai pazienti con elevato rischio anestesiologico (ASA 3/4), in età avanzata, valutando tuttavia l’opportunità di passare al trattamento chirurgico qualora lo stato settico non migliorasse nell’arco della prima settimana pur avendo messo in atto tutte le risorse disponibili, compreso il drenaggio percutaneo delle raccolte. Il trattamento conservativo può essere inoltre ragionevole nel caso di pazienti ASA 1/2 con sintomatologia lieve e rilievo tomografico di piccola raccolta peridiverticolare (30), tenendo presente l’opportunità di passare prontamente al trattamento chirurgico, se si notasse un deterioramento clinico.

Nel caso qui riportato è stato deciso di effettuare un trattamento chirurgico urgente. Il reperimento intra-operatorio di un’ampia perforazione duodenale conferma la prudenzialità nell’aver scelto di effettuare un’esplorazione chirurgica.

Si pone ora la seconda questione, ovvero se nel caso qui descritto il tipo di trattamento chirurgico sia stato adeguato e se vi fossero valide alternative.

Il completo isolamento extra-duodenale di un diverticolo paravateriano immerso nel parenchima pancreatico è una manovra molto rischiosa: questo tipo di diverticoli si trova a una distanza massima di 2 cm dalla papilla di Vater sulla parete mediale della seconda porzione duodenale. Questo significa che nel corso della dissezione non è possibile comprenderne sufficientemente i rapporti con il dotto di Wirsung, con il coledoco e con la papilla di Vater; la base diverticolare potrebbe trovarvisi contigua. Riferendoci alla papilla, i seguenti dati endoscopici rendono conto della variabilità dei rapporti con il diverticolo: rispetto all’ostio diverticolare essa si trova ad ore 7 nel 40% dei casi, ad ore 6 nel 29% dei casi, ad ore 5 nel 28% dei casi e ad ore 1 nel 2% dei casi (39). Inoltre può distare 0-2 cm dall’ostio diverticolare. L’inserimento transcistico di un catetere Fogarty con il palloncino gonfiato in sede papillare può aiutare a evitare la lesione del coledoco e della papilla, ma non è sufficiente a proteggere il dotto di Wirsung nel corso della dissezione intraparenchimale. Per questo motivo, identificata la perforazione diverticolare con un’esplorazione sul versante posteriore della testa pancreatica, il trattamento standard consiste in una diverticolectomia tramite una corta duodenotomia anteriore centrata sulla papilla, che è preventivamente identificata facendovi passare un sottile catetere di Fogarty introdotto nel coledoco tramite il dotto cistico. Aperto il duodeno, il fondo del diverticolo è agganciato con una pinza da presa ed è interiorizzato nel lume duodenale (27). Segue la sezione della base diverticolare e la sutura duodenale in singolo o duplice strato, siero-muscolare e mucosa. Infine, la duodenotomia è chiusa in monostrato con sutura possibilmente trasversale, per evitare stenosi.

Il percorso operatorio appare quindi piuttosto semplice e lineare, perlomeno per quanto concerne i diverticoli non flogistici e non perforati, per i quali l’indicazione a una diverticulectomia può porsi per una sintomatologia da compressione sui dotti bilio-pancreatici. All’atto pratico era invece inevitabile porsi qualche interrogativo nel caso qui presentato in cui, evidenziato il diverticolo nel corso della dissezione, è apparsa un’ampia breccia causata dal decubito di un enterolita (Fig.1). In particolare si è presentato il timore che potesse residuare una stenosi duodenale dopo la diverticulectomia e la duplice sutura duodenale anteriore e posteriore nel caso che non fosse stato possibile confezionare trasversalmente almeno una delle due suture. Una sutura trasversale diventa improbabile se la duodenotomia anteriore supera i due cm, misura che è consigliata per l’accesso al diverticolo e per la successiva sutura trasversale (27). Non può peraltro essere esclusa la possibilità che tale misura sia insufficiente per l’escissione di un diverticolo flogistico del quale non si conoscono le caratteristiche, non essendone stato possibile uno studio pre-operatorio. In alternativa alla sutura duodenale diretta vi sarebbe comunque una risorsa: la duodeno-digiunoplastica in Y, ricostruzione che consentirebbe di chiudere la duodenotomia o il difetto diverticolare (21,28), evitando una stenosi duodenale. Ma, richiedendosi una delicata sutura duodenale circonferenziale prossima allo sbocco delle secrezioni bilio-pancreatiche, non si può che desiderare di non trovarsi in questa necessità.

Un’altra perplessità derivava dal fatto che una duodenotomia anteriore deve essere chiusa con una sutura in tutta prossimità dello sbocco delle secrezioni pancreatiche, introducendo un ulteriore elemento di rischio per una fistola postoperatoria. Una fistola duodenale anteriore, quindi sul versante del cavo peritoneale, è certamente più ardua da gestire conservativamente rispetto a una fistola posteriore, che, se adeguatamente drenata, può essere tamponata dal tessuto retroperitoneale.

Quindi, desiderando una soluzione che fosse semplice e ragionevole in una paziente anziana, si è deciso di chiudere la breccia con una semplice sutura a punti staccati tra il duodeno e la parete diverticolare, avendo cura di passare l’ago ad adeguata distanza dal fragile tessuto dei margini.

I diverticoli duodenali non sono veri diverticoli, ma pseudodiverticoli; infatti, sono erniazioni della mucosa duodenale in una lacuna della tonaca muscolare (finestra coledocica) determinata dalla separazione delle fibre muscolari attorno alla papilla. Questa loro caratteristica può suscitare perplessità sulla tenuta di una sutura diverticolare, essendo teoricamente effettuata sulla sola mucosa duodenale, ma in realtà in questa esperienza il tessuto è risultato adeguatamente resistente all’atto delle legature, segno che la flogosi cronica peridiverticolare provvede a rinforzare esternamente la mucosa diverticolare con uno strato fibroso.

Un’analoga soluzione è stata riportata in un’esperienza pubblicata nel 2004 da Yokomoto e altri (57): anche in questo caso si trattava di un diverticolo paravateriano perforatosi spontaneamente. Un’altro caso di sutura sul versante esterno del duodeno, al fine di chiudere la breccia di un diverticolo para-vateriano perforato, è stata riportata nel 2014 (46) con un risultato relativamente deludente, ma non è assimilabile alla precedente esperienza, essendovi stata associata una diversione duodenale e essendo presente un’importante flogosi duodenale peri-diverticolare.

La sutura diverticolare appare una promettente soluzione e dovrebbe essere tenuta in considerazione tra le possibilità terapeutiche, fermo restando che dovrebbero essere riportate altre esperienze prima di un giudizio definitivo. Nel caso riportato da Yokomuro non vi furono recidive nei due anni di osservazione dopo l’intervento. E’ verosimile che la formazione di un enterolita richieda molti anni e che perciò anche nel caso qui presentato non vi siano futuri problemi causati dal diverticolo lasciato in sede.

Nel caso qui riportato la sutura è stata rinforzata con un’omentoplastica. Non vi sono chiare evidenze sulla sua utilità, ma appare comunque un provvedimento prudenziale secondo logica ed esperienza; è infatti noto che le superfici peritoneali aderiscono in poche ore alle aree di flogosi e il lembo omentale, saldandosi alla sutura, può bloccare infiltrazioni di secreto intestinale tra i punti e fornire un rinforzo meccanico alla parete duodenale.

Qualunque sia la procedura chirurgica attuata, è sempre essenziale verificare al termine la pervietà della via biliare mediante colangiografia transcistico e posizionare un drenaggio percutaneo posteriormente al blocco duodeno-cefalo-pancreatico, per evitare il rischio che si accumulino secrezioni infette e ricche di enzimi pancreatici. Il drenaggio costituisce inoltre una spia per il precoce rilievo di una deiscenza anastomotica.

Infine un provvedimento prudenziale può essere il posizionamento di un catetere  digiunostomico, per l’eventualità di un’alimentazione prolungata in caso di deiscenza anastomotica (43).

Il trattamento di una perforazione diverticolare del duodeno con l’inserimento di un tubo di drenaggio tipo Petzer o Malecot nel difetto parietale è stato occasionalmente riportato negli scorsi decenni (4,8). Il fatto che questo metodo sia naturalmente “scomparso” nelle successive pubblicazioni non stupisce. Il tubo è fissato al duodeno con una legatura a “borsa di tabacco” ed è noto che tale metodo di fissaggio, al quale peraltro non vi è alternativa, è piuttosto labile. Per questo motivo i tubi gastrostomici posizionati chirurgicamente sono di regola fissati con una doppia borsa di tabacco. Il duodeno non ha tessuto sufficiente per applicare una doppia borsa di tabacco e il rischio di una precoce dislocazione del tubo per cedimento della legatura è concreta. La dislocazione del tubo può anche avvenire per accidentali trazioni esterne. La guarigione con questo metodo è molto lenta, dovendosi attendere la formazione di una parete fibrosa attorno al tubo. In un caso pubblicato nel 1996 (8) l’accidentale dislocazione del tubo Malecot in XX giornata postoperatoria fu comunque seguita dalla guarigione. Quindi, per quel poco che è possibile sapere, il tubo deve essere mantenuto per almeno tre settimane, ma prudenzialmente dovrebbe essere mantenuto per cinque settimane, come comunemente si usa nel caso dei tubi di Kehr inseriti nel coledoco. Particolare attenzione deve essere riservata al materiale del tubo, preferendo la gomma rispetto al silicone, essendo maggiormente fibrogena. Nel caso descritto da Cavanagh la rialimentazione fu iniziata in VII giornata postoperatoria dopo significativa riduzione del drenaggio Penrose periduodenale.

Attualmente questa tecnica potrebbe costituire una risorsa in caso di deiscenza anastomotica.

Il posizionamento di un tubo di Kehr nel coledoco è talvolta associato al trattamento chirurgico della perforazione diverticolare paravateriana (3,41,51). Il razionale dovrebbe consistere nel deviare il secreto biliare all’esterno, per ridurre l’esposizione delle suture duodenali al secreto biliare, potenzialmente dannoso per i tessuti non protetti da una mucosa integra, in particolare quando si miscela con il succo pancreatico. In realtà l’esclusione del transito biliare è solo parziale e non vi sono evidenze di un’utilità di questo metodo. Inoltre aumenta il disagio per il paziente, il rischio di un’accidentale dislocazione del tubo e il rischio di stenosi coledocica dopo la sua rimozione. Il suo utilizzo può essere invece opportuno in caso di colestasi.

Analogamente anedottici ed eccessivamente invasivi sono l’esclusione del transito con resezione dell’antro gastrico o con sutura pilorica in filo assorbibile, associate a gastro-digiunostomia (2,14,20,32). Questi metodi devono essere ausiliari e non sostitutivi del trattamento diretto della perforazione. Un caso riportato in letteratura evidenzia che in assenza di un trattamento diretto della perforazione duodenale l’associazione dell’esclusione biliare, ottenuta con il posizionamento di un Kehr nel coledoco, con la diversione intestinale, ottenuta mediante chiusura del piloro e gastrodigiunostomia, può non essere sufficiente a risolvere facilmente il processo infettivo (5).

La perplessità sull’utilità della diversione duodenale è confermata da un caso clinico (46) in cui per il trattamento di un diverticolo perforato in un contesto di importante flogosi peri-diverticolare con fragilità della parete duodenale è stata utilizzata una tecnica di diversione già sperimentata nel 1985 per il trattamento di quelle pancreatiti ricorrenti, ritenute secondarie alla compressione sulla papilla da parte di un diverticolo paravateriano (11): iniziando tre cm distalmente al piloro, il duodeno è  dissociato dal tessuto circostante e dall’arcata pancreatico-duodenale in direzione distale per un tratto di 2 cm. Il duodeno è  quindi sezionato a questo livello e il moncone distale è suturato. Un’ansa digiunale in Y transmesocolica è anastomizzata termino-terminalmente al moncone duodenale prossimale. L’applicazione di questa tecnica nel trattamento di una perforazione diverticolare paravateriana non ha impedito una deiscenza a livello della sutura diverticolare, risoltasi in quarantesima giornata postoperatoria. Secondo gli autori vi sarebbe stato il beneficio di una precoce rialimentazione, che rimane tuttavia non ben chiarito, considerando che essi non forniscono esaurienti informazioni in proposito e che l’esperienza è confinata a questo singolo caso. E’ peraltro stato riportato che questa tecnica espone a un ritardato svuotamento gastrico (11). L’impressione è che il vero ostacolo per la guarigione di una sutura duodenale sia il suo contatto con il secreto bilio-pancreatico, mentre procedure invasive per deviare il transito alimentare dovrebbero essere meglio sostituibili da una nutrizione parenterale o da una nutrizione enterale tramite un catetere digiunostomico.

Infine, nel trattamento del diverticolo paravateriano perforato è stata anedotticamente riportata la duodeno-cefalo-pancreasectomia (DCP), provvedimento eccessivamente invasivo e difficilmente giustificabile, se non come estrema risorsa in caso di grave lesione papillare in corso di diverticolectomia o nel rarissimo caso di un diverticolo necrotizzato portante lo sbocco della papilla, evento patologico che è stato riportato in letteratura (55).

Conclusioni

Fino agli anni ’70 del secolo scorso la mortalità nel trattamento chirurgico dei diverticoli duodenali risultava superiore al 30% (14), mentre attualmente è scesa a circa il 10% (43,48). Ritenendo che un importante contributo alla riduzione della mortalità possa derivare da una tecnica chirurgica che riduca al minimo il traumatismo sul duodeno e sul pancreas, nel caso qui presentato è stata effettuata una sutura diretta di un diverticolo paravateriano ampiamente perforato da un enterolita.  Il risultato è stato confortante e merita attenzione. Un analogo approccio chirurgico è stato pubblicato nel 2004 (57).

E’ importante sottolineare l’elevato rischio di lesione del dotto pancreatico, se il diverticolo paravateriano fosse isolato fino alla sua base senza considerare che nei pressi può decorrere il dotto pancreatico. La dissezione deve essere quindi limitata quanto più possibile, osservando con attenzione i rapporti tra il tessuto diverticolare e il parenchima pancreatico.

In alternativa alla sutura divercolare è possibile eseguire una diverticolectomia per via transduodenale anteriore, trattamento più radicale, che tuttavia implica un’ulteriore sutura duodenale in un’area in cui il rischio di fistolizzazione non è trascurabile.

L’applicazione di un lembo omentale sulla sutura duodenale è un provvedimento prudenziale.

Il posizionamento di un catetere digiunostomico al termine dell’intervento è una soluzione da considerare per l’eventualità di una prolungata nutrizione parenterale in caso di fistolizzazione duodenale.

Il trattamento della perforazione con l’inserimento di un tubo Malecot nella soluzione di continuo può essere una risorsa in caso di reintervento per sepsi da deiscenza della sutura duodenale non responsiva al trattamento conservativo.

La DCP rappresenta l’estrema soluzione in caso di grave lesione dei dotti bilio-pancreatici in sede peripapillare.

La diversione duodenale e la diversione biliare dovrebbero essere considerati interventi di esclusivo interesse storico.

Non deve essere dimenticata un’accurata gestione postoperatoria, che prevede una nutrizione parenterale, seguita da graduale rialimentazione dopo una verifica radiologica dell’integrità dell’anastomosi con mezzo di contrasto idrosolubile 6-8 giorni dopo l’intervento.

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