di Enrico Ganz
Il misterioso caso, che cercheremo di risolvere, riguarda un uomo di quarant’anni sostanzialmente sano, ricoverato un giorno per intenso dolore in ipocondrio sinistro e per riscontro TC di una voluminosa formazione ovoidale a contenuto fluido, delimitata da uno spesso cercine denso compatibile in prima ipotesi con una voluminosa pseudocisti pancreatica (diametri massimi di 25x28x45 mm); coesiste inoltre una raccolta fluida pluriconcamerata in ipocondrio sinistro interposta tra fegato, stomaco, milza e parete addominale (diametri assiali massimi di 5×1,5 cm).
La formazione pseudocistica è di dubbia interpretazione. Infatti, non vi è storia di pancreatite.
Nel corso di un approfondimento diagnostico con RMN si riscontra un emoperitoneo. Per tale motivo sono effettuati esami emato-chimici urgenti, che evidenziano una spiccata anemizzazione. Si provvede a una laparotomia mediana urgente, confermando la presenza dell’emoperitoneo e di una voluminosa pseudocisti, che prende stretto rapporto con il diaframma, con il peritoneo della loggia splenica e con il pancreas. La milza non è visibile e non mi è accessibile neppure con manovra di lussazione della pseudocisti. E’ perciò necessario incidere la spessa parete della pseudocisti; ne è evacuato il contenuto, consistente in un cospicuo quantitativo di coaguli e di sangue, che fuoriesce copiosamente. Si rende necessario iniziare l’emotrasfusione. La milza è reperita all’interno della pseudocisti ed è rapidamente asportata, lussandola e apponendo rapidamente una serie di Klemmer in corrispondenza dei vasi, individuabili solo palpatoriamente per la rapida perdita ematica, che copre il campo operatorio. Al termine è lasciata in sede una lamina parenchimale del polo inferiore della milza, essendo “fusa” con la parete pseudocistica e con il pancreas.
Il decorso postoperatorio è stato regolare con precoce dimissione, entro la settimana, in presenza di una fistola pancreatica a portata molto bassa.
Come chiarire la misteriosa origine di una pseudocisti “pancreatica”, che contiene al suo interno la milza? O è una differente entità?
Il mistero di questo strano caso è spiegato dai dati anamnestici. Quattro mesi prima era comparso un dolore in epigastrio e in ipocondrio sinistro con irradiazione verso il dorso e la spalla sinistra. Il fattore causale era stato un intenso sforzo addominale, determinato da un difficile taglio con cesoia in posizione accovacciata.
Tre mesi e mezzo dopo si verificò una caduta in bicicletta sul fianco/parete toracica destra, non valutata in ospedale, con esiti contusivi apparentemente blandi. Prudenzialmente, la settimana seguente il paziente eseguì una TC addome, evidenziante i rilievi sopra riportati. La settimana successiva il paziente è ricoverato per accertamenti, accusando algie in ipocondrio sinistro ed essendo pervenuto il referto TC. Caso vuole che la RMN, richiesta per approfondimento diagnostico, sia effettuata in concomitanza con la comparsa di un emoperitoneo, preludio dell’intervento chirurgico in emergenza.
A questo punto possiamo intuire l’origine del reperto intra-operatorio e risolvere il misterioso caso.
Quattro mesi prima dell’anemizzazione acuta si manifestò una rottura splenica in concomitanza con lo sforzo addominale e con l’esordio della sintomatologia in ipocondrio sinistro. L’ematoma derivante dalla rottura evolse nell’arco dei mesi successivi in una pseudocisti, che contrasse tenace aderenza con il pancreas e con il peritoneo della loggia splenica. Tenaci aderenze si formarono anche tra il polo inferiore della milza e il pancreas. Il sanguinamento splenico si riattivò dopo la caduta da bicicletta con evoluzione alla rottura della pseudocisti e all’emoperitoneo circa venti giorni dopo la caduta.
Ecco dunque che la pseudocisti pancreatica emorragica contenente la milza è in realtà una pseudocisti… pseudopancreatica; una pseudocisti, che è esito di un ematoma splenico cronicizzato e riacutizzato con evoluzione alla rottura della pseudocisti. Una manifestazione comunque rara e insidiosa.