Riporto un estratto della lettera che nel 2011 inviai al personale medico dell’U.O. di Chirurgia generale dell’ospedale dell’Angelo di Mestre, quando mi fu attribuito l’incarico di responsabile della Qualità dell’U.O.
Ho selezionato i temi che potrebbero essere di interesse anche in altre realtà ospedaliere: la qualità nella stesura delle lettere di dimissioni e dei fogli di terapia, la qualità dell’attività operatoria.
“Oggetto: proposta di miglioramento continuo della qualità nell’U.O. di Chirurgia generale e d’urgenza
“E’ necessario richiedere a tutti coloro che sono coinvolti, in maniera diretta o indiretta, nei processi aziendali di sostenere un ruolo attivo nel miglioramento della qualità del loro lavoro.” (S. R., 2006)
“La qualità è un percorso.”(F.D.T., 2011)
Dopo aver raggiunto l’obbiettivo dell’accreditamento istituzionale, è opportuno proseguire insieme il percorso di miglioramento continuo della qualità per due motivi, già ben sintetizzati dal dott. S.R. nella lettera indirizzataci il 15 marzo 2006 in relazione all’incarico di responsabile della qualità dell’U.O. di Chirurgia generale affidatogli:
“1. La qualità è cruciale nel campo degli interventi sanitari dal momento che dalle caratteristiche qualitative di questi ultimi dipende sempre la natura delle conseguenze che i clienti del sistema sanitario possono registrare sul piano del recupero o della conservazione della loro salute.
- E’ sempre più evidente sul piano professionale ed etico la necessità di assicurare a chi è il principale destinatario degli interventi sanitari un ruolo fondamentale e attivo nelle decisioni relative all’orientamento dei servizi in funzione della soddisfazione dei desideri e delle aspettative relativi alle modalità della erogazione dei servizi stessi (customer satisfaction).
In quest’ottica sono identificabili le seguenti future linee di azione, che sono costretto a proporvi per iscritto, data la difficoltà di organizzare in questo periodo una riunione per gli accresciuti nostri impegni professionali in assenza del dott. R., attualmente direttore vicario presso l’U.O. di Chirurgia generale dell’ospedale di Chioggia. Quando riusciremo a trovare il tempo per riunirci saranno naturalmente gradite ulteriori proposte e osservazioni.
(…)
# Miglioramento nella qualità delle lettere di dimissione
Il recente programma informatico per la redazione delle lettere di dimissione è finalizzato a ridurre errori ed omissioni nella stesura di questo importante documento, in particolare per quanto concerne l’ordine espositivo, la datazione, il nominativo del paziente, i dosaggi farmacologici, la chiara identificazione del medico che ha redatto il documento.
Tuttavia, un programma informatico non è sufficiente a garantire che la lettera di dimissione sia scritta in modo adeguato, considerando che solo la cultura personale, l’attenzione per il paziente e la motivazione a difendere la dignità dell’ambiente professionale sono elementi fondamentali per ottenere questo risultato. Prima di proseguire la lettura, invito a leggere la lettera allegata, dalla quale si possono trarre alcune considerazioni sui requisiti di qualità della “buona lettera di dimissione”:
- ordine espositivo.
Deve essere indicato nell’ordine: data di ricovero, U.O. in cui il paziente è stato ricoverato ed eventuali trasferimenti, motivo del ricovero, sintetica epicrisi, sintesi dell’iter diagnostico-terapeutico con datazioni, decorso clinico, consigli alla dimissione, terapia a domicilio, modalità di ritiro dell’esame istologico, programmazione delle visite di controllo. L’attuale programma informatico facilita questo compito.
- chiarezza e correttezza concettuale.
- completezza e correttezza dell’informazione.
Il rischio di omettere dati importanti deve essere ridotto controllando non solo nella cartella clinica, ma anche nell’archivio digitale i referti delle consulenze e delle indagini radiologiche, nonché gli esami emato-chimici. Tra gli innumerevoli dati degli esami emato-chimici si dovrebbe sempre verificare se vi sono i marcatori per epatite, i marcatori tumorali e i dosaggi ormonali, controllandone i valori. Non si deve mai trascurare di controllare e di riportare sinteticamente i più recenti valori di Hb, di glicemia, di potassiemia, di transaminasi, bilirubina, gamma GT, creatinina, urea sierica (per es. nel seguente modo: “Alla dimissione i valori di Hb, glicemia, funzionalità epatica e renale sono nella norma”).
- assenza di errori di battitura.
E’ segno di rispetto verso il destinatario e fornisce l’immagine di persone accurate con riflessi positivi sull’immagine dell’U.O.
Per ottenere lo scopo una lettera dovrebbe essere letta con attenzione almeno due volte dopo la stesura. Inoltre la stesura dello scritto con caratteri ingranditi sul monitor facilita il controllo ortografico.
- esclusiva propositività nei consigli, evitando indicazioni restrittive alle scelte del medico destinatario.
Questo è segno di rispetto verso il medico di famiglia, che probabilmente lo percepirà.
Per esempio: “Si consiglia Deursil 450 1 cp die …”
Meglio: “Si consiglia acido ursodesossicolico 450 mg a rilascio ritardato pro die o altro litolitico”.
Si fa notare che lo scrivere più genericamente “si consiglia l’assunzione di un litolitico” darebbe al medico di famiglia l’impressione che lo scrivente conosca genericamente la farmacologia.
Se invece è consigliato assolutamente un determinato principio è opportuno indicarlo con la denominazione farmacologica, evitando quella aziendale (per es. “si consiglia di proseguire il trattamento con amoxicillina/acido clavulanico 1 g x 2 die per os” invece di “si consiglia di proseguire il trattamento antibiotico con Augmentin 1000 1 bst x 2 die”).
- evitare di riportare consigli o dati ben noti al medico destinatario della lettera, dando l’impressione di non essere certi che egli sia all’altezza della sua professionalità.
Eviterei dunque di riportare l’anamnesi patologica remota o di fornire ovvi consigli del tipo “si consiglia un antipiretico in caso di febbre”.
- evitare prolissità e inutili precisazioni.
Si esaminino per esempio la frase “… dimettiamo in data odierna il sig. …” e la frase “… il paziente è stato sottoposto ad intervento di appendicectomia …”
Meglio scrivere “… dimettiamo il sig. …”, omettendo l’ovvio “in data odierna”, e “… sottoposto ad appendicectomia”, omettendo “intervento di” dato che l’appendicectomia è ovviamente un intervento.
- esposizione sintetica, ordinata e corretta nel profilo concettuale, sintattico, ortografico e tipografico.
Dato che una delle qualità del buon chirurgo è la capacità di condurre un intervento in modo sintetico-elegante, trasmettere la percezione di professionisti che lavorano in modo essenziale ed elegante tramite l’espressività della lettera di dimissione non può che giovare al buon nome dell’Unità Operativa.
– considerare quali indicazioni possono essere utili per evitare disagi al paziente.
Per esempio, si dovrebbe indicare la sede dell’ambulatorio in cui sarà effettuata la prima medicazione (ambulatorio X, Y° piano, settore C), l’orario di ricevimento telefonico della segreteria del Poliambulatorio, la sede della segreteria dell’U.O. dove il paziente potrà ritirare l’esame istologico (1° piano, settore D) e la modalità di ritiro del referto istologico (indicando anche la necessità di esibire una delega, se il ritiro è effettuato da altra persona).
L’indicazione al ritiro dell’esame istologico è molto importante anche per ridurre il rischio che siano omessi accertamenti o terapie correlabili all’esito dell’esame nel caso in cui esso andasse perduto – nonostante il sistema di controllo in uso – in un punto del percorso “Anatomia Patologica – Segreteria dell’U.O. – Medico referente per il controllo degli esami istologici”. Poiché l’indicazione al ritiro dell’esame istologico è spesso dimenticata nelle lettere relative a ricoveri per colecistectomia o per appendicectomia, si dovrebbe inserire nel programma di scrittura un’icona che non consenta di stampare la lettera nel caso in cui non si specifichi che l’indicazione al ritiro dell’esame istologico è stata inserita tra i consigli al paziente. Un’analoga icona è già prevista per quanto riguarda l’indicazione alla terapia farmacologica.
Soddisfare questi requisiti rende l’informazione efficace e dà una qualificata immagine dell’U.O.
A questo contribuisce certamente un ambiente protetto dove non si sia disturbati dalle attività del reparto Degenze e dalle interazioni con il personale e con gli utenti del reparto. Si dovrebbe dunque ottenere un locale con queste caratteristiche.
E’ infine opportuno evitare di indicare (oppure che il collega del compilatore della lettera o che un infermiere indichi) al paziente un orario di uscita antecedente a quello prevedibile per la firma della lettera: ciò per evitare di scrivere in velocità una lettera sotto la pressione del paziente o dei suoi parenti, che vorrebbero rispettato l’orario di dimissione, avendo organizzato il viaggio di ritorno a domicilio in base alle informazioni ricevute. In questo caso non vi è solo un elevato rischio di errori, ma è anche data un’impressione di non piena efficienza nelle attività dell’U.O.. Una chiara intesa in proposito tra medici e infermieri è dunque auspicabile.
Infine una proposta per la verifica della qualità delle lettere di dimissione:
- Selezione casuale di trenta lettere di dimissione per una valutazione di qualità tramite un punteggio.
- Attribuzione di un punteggio, per es nel modo seguente:
“1” se presenti fino a tre refusi o errori.
Da “2” a “3” se presenti nominativi errati; errori sintattici; errori di traslazione dovuti all’uso delle funzioni “Copia/Incolla/Cancella” del programma di scrittura informatico; più di tre refusi; carenza di consigli e di indicazioni (per es sulle modalità del ritiro del referto istologico o sull’accesso al controllo chirurgico ambulatoriale post-dimissione).
“3” in caso di esposizione prolissa o disordinata.
“4” se assenti importanti dati clinici emersi nel corso dell’iter diagnostico – terapeutico e relativi consigli per la loro gestione da parte del medico di famiglia (per es uno stato di anemia, un’ipopotassiemia, una positività degli Ac anti HCV, noduli polmonari o surrenalici radiologicamente evidenziati, adenomi del colon non asportati in corso di colonscopia, ecc.).
Una lettera di buona qualità dovrebbe avere un punteggio tra 0 e 1.
- Esame dei risultati nel corso di una riunione.
# Miglioramento della qualità nella compilazione dei fogli di terapia
Indico alcune proposte per una migliore qualità nella compilazione dei fogli di terapia. Esse derivano dall’esame dell’attuale modalità di compilazione di questi fogli:
# indicare il principio farmacologico o in alternativa la precisa denominazione commerciale dei farmaci depositati presso l’U.O., evitando denominazioni commerciali o principi farmacologici che non sono in uso presso la stessa (per es. considerando le attuali disponibilità è corretto scrivere: pantoprazolo 40 1 fl ore 20.00; è errato scrivere: Lucen 20 1 fl ore 20.00).
# indicare il dosaggio giornaliero massimo di tutti i farmaci somministrabili dagli infermieri “al bisogno”. E’ per esempio evidente che un FANS segnato in grafica “al bisogno” e somministrato senza limitazione di dosaggio per il trattamento del dolore potrebbe causare emorragie e perforazioni gastro-duodenali.
In alcuni casi è fondamentale che il medico indichi anche le condizioni di somministrabilità (per esempio i valori di PAO per i quali l’infermiere può somministrare un farmaco anti-ipertensivo segnato in grafica “al bisogno”.
# Indicare il tipo di dieta, indipendentemente da altre modalità di comunicazione agli addetti della distribuzione del vitto, dato che esso rappresenta un dato di evidente importanza che non deve essere smarrito.
Una corretta compilazione dei fogli di terapia
# aiuta il lavoro degli infermieri;
# riduce il rischi di errori – in particolare per quanto riguarda il dosaggio farmacologico;
# contribuisce a fornire una positiva immagine dell’U.O. e dei professionisti che vi operano.
Sarebbe dunque utile valutare insieme la qualità delle prescrizioni nei fogli di terapia nel corso di una riunione di verifica interna della qualità.
(…)
# Miglioramento della qualità nell’attività operatoria
Il responsabile per la qualità dipartimentale, dott. F.D.T., ha richiamato l’attenzione dei responsabili per la qualità a considerare questo aspetto che trascende gli obbiettivi dell’accreditamento e gli obbiettivi di budget.
Il nostro Collega ci scrive:
“Dopo l’accreditamento, il tragitto non si ferma, perché la qualità (…) è un percorso (…). Qualche idea per lavorare insieme in futuro:
(…)
- d) altro argomento chiave è il tipo di training chirurgico cui vengono sottoposti non solo i “nuovi”, ma tutti i chirurghi: se ci pensate è un argomento di autentico spessore.”
E’ un aspetto che considero non solo importante, ma anche di valore esistenziale per i chirurghi “di vocazione”, dunque non solo per me, ma anche per molti altri specialisti nelle discipline chirurgiche che operano nell’ospedale dell’Angelo. Esaminerò dunque gli aspetti organizzativi dell’attività operatoria e vi invierò entro l’anno una lettera, che compendierà la mia analisi ed evidenzierà proposte finalizzate ad un confronto costruttivo che, se vi sarà una volontà comune, ci consentirà di rendere la Chirurgia Mestrina ineccepibile nelle indicazioni operatorie, nella qualità tecnica e nella soddisfazione professionale dei Chirurghi che la sostengono. E quest’ultimo aspetto non è trascurabile, per quanto da qualche tempo vi sia chi vuol far credere che l’importante sia mettete al centro il paziente a prescindere dal benessere del medico, al quale contribuisce la valorizzazione delle sue attitudini, dei suoi orientamenti professionali, della sua formazione.
Si pensi al “buonismo del lavoratore” esaltato nel libro bianco “La vita buona nella società attiva” edito recentemente (2009) dal Ministero del Lavoro e della Salute: “(…) ciascun (lavoratore) è chiamato a superare i propri limiti e i propri egoismi (…), partecipando in modo attivo alla società e al suo sviluppo, quale che sia il lavoro o il mestiere che si fa. Perché ogni lavoro e mestiere – e ciò vale per quei giovani italiani che oggi rifiutano sistematicamente certe occupazioni – ha la sua importanza e la sua dignità.”
Ebbene, qui non si tiene dunque conto che il tipo di mestiere deve rispettare la personalità, la cultura, le attitudini del singolo ed è questa sintonia tra mestiere e personalità che rende dignitosa e soddisfacente l’attività di un lavoratore, con conseguenti implicazioni positive per la società: considerando l’ambito sanitario ed estendendo la pur valida ottica in cui sta l’affermazione del dott. S.R., citata all’inizio di questa lettera, si può affermare che dalla soddisfazione professionale del personale sanitario dipende sempre la natura delle conseguenze che i clienti del sistema sanitario possono registrare sul piano del recupero o della conservazione della loro salute. Dunque nel nostro caso il tipo di incarico e la distribuzione delle attività chirurgiche deve derivare da una mediazione tra esigenze dell’Azienda e desideri di ogni professionista, quando questi desideri sono espressione di attitudini e di valide motivazioni professionali.
Buon lavoro!”