di Enrico Ganz
Quale soluzione chirurgica è possibile offrire palliativamente a un paziente defedato, obbligato a una nutrizione parenterale totale (NPT) e afflitto da vomito biliare per un’occlusione da neoplasia non asportabile, stenosante il duodeno distalmente alla papilla di Vater?
La classica soluzione consiste nel confezionare un’anastomosi tra la parete posteriore dell’antro gastrico e il digiuno a una distanza di circa 30 cm dalla flessura duodeno-digiunale. Purtroppo un ritardato svuotamento gastrico postoperatorio è riportato nel 30-50% dei casi (3). Un significativo numero di casi con “ritardato svuotamento gastrico” presentano piuttosto un’“occlusione gastro-intestinale funzionale persistente”, che rappresenta un insuccesso dell’intervento, piuttosto che una transitoria sequela postoperatoria. Il posizionamento di uno stent duodenale per via endoscopica rappresenta un’alternativa interessante all’intervento chirurgico, ma la risoluzione della sintomatologia occlusiva è di più breve durata, al punto che questa soluzione dovrebbe essere riservata a pazienti con elevato rischio operatorio o con aspettativa di vita non superiore a due mesi (1).
Per quanto in alcuni Centri sia stata sviluppata un’esperienza con la gastro-digiunostomia per via endoscopica (2,7), la soluzione chirurgica resta tuttora preferibile in pazienti in grado di tollerare l’intervento, consentendo di calibrare meglio la dimensione dell’anastomosi gastro-digiunale.
Tuttavia, ho ormai constatato che nei pazienti con carcinosi peritoneale diffusa e stenosi duodenale serrata i risultati di un bypass gastro-digiunale sono sostanzialmente deludenti anche qualora sia presente una microcarcinosi e non vi siano stenosi o angolature nella matassa digiuno-ileale. In questo sottogruppo di pazienti il bypass gastro-digiunale ha quindi il pregio della semplicità, ma non dell’efficacia: l’occlusione è anatomicamente risolta, ma il vomito non è alleviato e il paziente resta vincolato alla NPT.
Se considero che, per quanto ho potuto osservare, in situazioni meno compromesse il bypass gastro-digiunale “funziona” almeno in una metà dei casi, concludo che evidentemente in questo specifico contesto il problema non deriva da un errore nell’esecuzione della ricostruzione. Del resto, si può osservare che la carcinosi peritoneale è stata identificata quale fattore predittivo di insuccesso clinico dopo il posizionamento di uno stent duodenale (4,5,6,8). E’ verosimile che la carcinosi comprometta comunque la fisiologica peristalsi intestinale, favorendo il regurgito in esofago del secreto bilio-pancreatico refluito dal duodeno nello stomaco a causa della stenosi duodenale; e che questa disfunzione non sia correggibile con una semplice anastomosi gastro-digiunale o con uno stent duodenale.
In questo sottogruppo di pazienti quale potrebbe essere una soluzione alternativa?
Il reflusso bilio-pancreatico potrebbe essere impedito sezionando trasversalmente lo stomaco prossimalmente alla neoplasia e confezionando la gastro-digiunostomia sul moncone gastrico prossimale. Tuttavia, questa ricostruzione è piuttosto temibile per il rischio di rottura del moncone distale, essendovi una stenosi duodenale ingravescente, che determina un accumulo di secreto bilio-pancreatico nel duodeno. La soluzione più semplice per evitare questa evenienza consiste nel sezionare parzialmente lo stomaco con suturatrice lineare, lasciando un tramite di piccolo calibro tra antro e corpo gastrico sul versante della piccola curva (Fig. 1). Questa soluzione consente anche di mantenere un accesso al duodeno per un’eventuale esplorazione endoscopica.
Nelle esperienze con questo tipo di ricostruzione sono stati riportati risultati soddisfacenti, complessivamente migliori del semplice by pass gastro-digiunale (7).
Faccio notare che, per quanto mi risulta, l’efficacia della ricostruzione non è stata finora valutata in modo specifico nei pazienti con carcinosi peritoneale non occludente. Per i motivi sopra indicati questa ricostruzione appare concettualmente piuttosto interessante proprio in questo contesto, nel quale una semplice gastro-digiunostomia non fornisce risultati soddisfacenti.
Bibliografia
1. Ciambella CC, Beard RE, Miner TJ. Current role of palliative interventions in advanced pancreatic cancer. World J Gastrointest Surg 2018; 10(7): 75-83.
2. Fu Q, Chen Y, Liu X. The choice of palliative treatment for biliary and duodenal obstruction in patients with unresectable pancreatic cancer: Is surgery bypass better? Int Surg 2016; 101: 58-63.
3. Lorusso D. Giliberti A, Bianco M e al. Stomach-partitioning gastrojejunostomy is better than conventional gastrojejunostomy in palliative care of gastric outlet obstruction for gastric or pancreatic cancer: a meta-analysis. J Gastrointest Oncol 2019; 10(2): 283-91.
4. Pais-Cunha I, Castro R, Libânio D e al. Endoscopic stenting for palliation of intra-abdominal gastrointestinal malignant obstruction: predictive factors for clinical success. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30: 1033-40.
5. Rademacher C, Bechtler M, Schneider S. Self-expanding metal stents for the palliation of malignant gastric outlet obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol 2016; 22: 9554-61.
6. Sasaki T, Isayama H, Nakai Y e al. Predictive factors of solid food intake in patients with malignant gastric outlet obstruction receiving self-expandable metallic stents for palliation. Dig Endosc 2012; 24: 226-30.
7. Troncone E, Fugazza A, Cappello A e al. Malignant gastric outlet obstruction: Which is the best therapeutic option? Worl J Gastroenterol 2020; 26(16): 1847-60.
8. Yamao K, Kitano M, Kayahara T e al. Factors predicting through-the-scope gastroduodenal stenting outcomes in patients with gastric outlet obstruction: a large multicenter retrospective study in West Japan. Gastrointest Endosc 2016; 84: 757-63.