di Enrico Ganz
Nel XIX secolo vi sono stati territori d’Oltreoceano in cui è maturata una discreta esperienza nelle lesioni da freccia (1). Fu anche possibile pubblicare una casistica di 154 lesioni di questo tipo, delle quali 34 interessanti il cavo addominale. Fortunatamente in Europa sarebbe necessario arretrare in tempi remoti, prima di trovare un’elevata incidenza di queste lesioni. Tuttavia, nell’attività chirurgica capita tuttora di dover trattare in urgenza casi di ferita da penetrazione di voluminosi elementi appuntiti attraverso la parete addominale e di dover decidere quale sia il momento più opportuno per estrarli dal corpo.
Quali possono essere questi oggetti?
Sulla scorta della mia esperienza sono più frequentemente punte d’inferriata. L’incidente si verifica nel tentativo di scavalcare un recinto o per caduta dell’infortunato dal ramo di un albero posto su un confine tra edifici. Seguono le lesioni da lama di coltello, un oggetto che ha più probabilità di rimanere in sede in un tentativo di suicidio, piuttosto che in un’aggressione. Più rare sono le lesioni per caduta su strutture appuntite di oggetti casalinghi (per esempio elementi decorativi della sponda di un letto); esse coinvolgono più frequentemente gli anziani. Molto rare anche le accidentali lesioni da dardo, che si verificano in Centri di tiro a segno o in casa.
In questo scritto desidero richiamare l’attenzione su una raccomandazione che capita di udire tra coloro che sono coinvolti nella gestione di queste lesioni: “MAI estrarre l’oggetto penetrato in addome prima di essere giunti in sala operatoria.”
Questo è anche il motivo per cui frequentemente il ferito è trasportato in ospedale dopo aver distaccato con fresa sul luogo dell’infortunio la parte penetrata dalla struttura di appartenenza (recinzione, sponda del letto, carrozzina per il trasporto di invalidi, ecc).
Se si chiede a qualche professionista quale sia il razionale di questa affermazione, capita di udire la seguente risposta: “L’oggetto potrebbe tamponare un sanguinamento, finchè rimane inserito nella ferita”.
Questa affermazione sembra prudente, ma deve essere rifinita. Infatti, è inverosimile che una breccia arteriosa o venosa rimanga tamponata da un corpo estraneo “flottante” nel cavo addominale. E’ invece molto più probabile che il danno possa essere aggravato dalle vibrazioni e dagli spostamenti che si producono nel segare la struttura metallica, dagli spostamenti dell’infortunato e infine dai movimenti che si producono nel mezzo di trasporto (irregolarità del fondo stradale, vibrazioni di un elicottero).
E’ dunque un errore evitare l’estrazione del corpo estraneo dall’addome sul luogo dell’incidente?
In realtà, vi sono evenienze in cui deve essere presa una decisione ponderata, considerando sia il rischio di bascullamento del corpo estraneo – che nella fase del trasporto in ospedale potrebbe lacerare strutture vascolari al momento integre – sia il rischio della sua estrazione sul luogo dell’incidente. La prima evenienza è che la punta sia ritorta o foggiata nella classica forma di punta di freccia: in tal caso potrebbero effettivamente prodursi lesioni aggiuntive in corso di estrazione. Un’altra controindicazione all’estrazione immediata potrebbe essere il sospetto che l’oggetto penetrante abbia perforato il fegato. In tal caso il sanguinamento da un vaso portale potrebbe essere tamponato dal corpo penetrante e dal circostante parenchima epatico; non è una certezza, ma appare ragionevole che in questa situazione sia prudente evitarne l’estrazione. Infine, un elemento trapassante la parete addominale e la regione lombare (alludo a un caso di cui sono stato reso partecipe, quindi non teorico) potrebbe avere adeguata stabilità, da poter essere mantenuto in sede senza rischi nel corso del trasporto in ospedale; tuttavia, l’impossibilità di porre supino o prono l’infortunato, per procedere a manovre rianimatorie, rende preferibile l’estrazione del corpo estraneo.
In sostanza, nella modalità di affrontare sul territorio il caso di un corpo estraneo penetrato parzialmente in addome non può essere fornita una regola generale, ma devono essere considerati vari elementi, che in questo scritto ho tentato di chiarire.
Bibliografia
Shereen R, Oskouian RJ, Loukas M e al. Treatment of arrow wounds: A review. Cureus 2018; 10(4): e2473.