Nella nostra attività chirurgica capita di osservare patologie o malformazioni di raro o rarissimo riscontro, che nella maggior parte dei casi suscitano al momento sorpresa, senza lasciare memoria scritta. Negli ultimi anni un mio impegno è stato di riportare in questo sito alcuni casi di mia osservazione, che sono raramente riscontrabili nelle consulenze e nell’attività operatoria d’urgenza. Ho fatto attenzione a privarli di elementi identificativi nel rispetto della privacy o ho trattato le relative patologie chirurgiche con l’ausilio di un’analisi della letteratura clinica.
L’attrattiva per questi casi risiede nel loro raro riscontro; l’utilità nel riportarne l’inquadramento patologico in un sito risiede invece nel fornire un contributo a una rapida consultazione, per un orientamento nel trattamento, che non sempre è così scontato, quando si è colti di sorpresa, al di fuori della collaudata attività di routine. Dopo sei anni di pubblicazioni si è formato in questo sito un piccolo manuale di patologia chirurgica “inusuale”, al quale ho comunque aggiunto articoli su temi di maggiore evidenza.
Ho svolto questa attività senza alcuna collaborazione, al di fuori dell’orario di lavoro ospedaliero, spendendo il mio tempo libero, senza aver riconoscimento dall’amministrazione ULSS; riconoscimento, che sarebbe stato comunque a suo merito, se mi fosse stato attribuito per altri aspetti del mio impegno. Sul versante economico vi è da rilevare esclusivamente l’annuale mia spesa per sostenere il sito e nessun beneficio.
In questo impegno vi è stata quindi la “follia” – che tale è per il mondo, ma non per chi vede in maggior profondità – di voler fornire un contributo alla formazione professionale in ambito chirurgico, dopo averne constatata l’opportunità. E’ ben vero, a dir la verità, che il primus movens di questi studi è stato un mio desiderio di approfondimento, ma, se solo di questo si fosse trattato, avrei tranquillamente collocato i miei lavori nel mio archivio senza renderne partecipe nessuno.
Qual è stata l’utilità di questo impegno? Non è possibile saperlo, non avendone un parametro di misura. Ma l’evangelica parabola del buon seminatore ci conforta sul fatto che seminare è una nobile attività, indipendentemente dai risultati, per quanto la speranza è che vi sia un buon esito per questa azione.
In questa ottica di partecipazione delle esperienze riporto qui un’anomalia anatomica da me osservata intra-operatoriamente una sola volta, perciò certamente molto rara.
Descrizione
L’intervento chirurgico è stato motivato da una neoplasia del colon. Non erano stati effettuati precedenti interventi addominali. Nel corso dell’esplorazione chirurgica fu riscontrato un diverticolo duodeno-digiunale in corrispondenza del legamento di Treitz. Dall’angolo duodeno-digiunale al colon discendente non erano rilevabili anomalie. Tuttavia, non erano evidenziabili il sigma, il retto e il rene sinistro. Il colon discendente scompariva all’interno dell’adipe intramesenteriale. Il mesentere era adeso estesamente e strettamente al foglietto peritoneale inferiore del mesocolon trasverso. La parete posteriore dello stomaco aderiva estesamente al foglietto peritoneale superiore del mesocolon trasverso.
Mobilizzato adeguatamente il mesocolon trasverso, non è stato possibile evidenziare una classica arteria colica media; era presente un sottile ramo vascolare sul versante destro del mesocolon trasverso.
La flessura splenica del colon era strettamente adesa al diaframma. Il mesocolon discendente aderiva alla componente muscolare della parete addominale posteriore, non essendovi una fascia di Gerota, come evidenziato in corso di dissezione.
Mobilizzato il cieco, è stato individuato medialmente il sigma affondato nell’adipe intramesenteriale. A questo livello il sigma curvava ad angolo retto, per dirigersi verso lo scavo pelvico.
La parete posteriore dello scavo era rivestita da peritoneo in continuità con il peritoneo mesenteriale senza possibilità di evidenziare il retto in tutto il suo decorso, verosimilmente accolto nell’adipe dell’anomala loggia renale ectopica, evidenziata preoperatoriamente con TC (Fig. 1).
Il mesocolon destro poggiava sul piano della fascia di Toldt. Tenaci aderenze erano presenti tra il colon destro e un ampio lembo del grande omento, che lo avvolgeva e lo fissava al peritoneo della doccia parieto-colica destra.
Osservazioni
L’anomalia anatomica descritta può avere particolare rilevanza in determinate situazioni. Per esempio, è tale da aumentare la gravità di una perforazione diverticolare del sigma per una diffusione intramesenteriale della flogosi. Inoltre, in questo contesto aumenterebbe la difficoltà di una resezione sigmoidea. Problematica sarebbe anche la pianificazione di una resezione sigmoidea per neoplasia con criterio di radicalità oncologica, non essendovi un normale mesosigma, che individua la sede dei linfonodi regionali. Ma anche in altre procedure di chirurgia colo-rettale, come in quella da me affrontata, questa configurazione anatomica può aumentare la difficoltà dell’intervento per le estese aderenzialità congenite, per l’assenza di una classifica vascolarizzazione colica e per la necessità di comprendere le caratteristiche dell’anomalia stessa con una dissezione più estesa dell’usuale.