ANATOMIA DELLO STOMACO

Lo stomaco è un viscere sacciforme interposto tra esofago e duodeno. Il suo estremo prossimale è definito dal cardias, linea di transizione tra l’epitelio pluristratificato esofageo e la mucosa cilindrica dello stomaco; l’estremo distale è segnato dal piloro, sfintere posto al confine con il duodeno.

Per comodità descrittiva nel viscere si distingue il terzo superiore o “fondo”, il terzo medio o “corpo” e il terzo inferiore o “antro”.

Nel profilo dello stomaco si distinguono a destra la “piccola curva”, concava, e a sinistra la “grande curva”, convessa, entrambe comprese tra esofago e piloro.

Il viscere ha una spessa parete in cui istologicamente si distinguono dall’interno verso l’esterno cinque strati: mucosa, muscolaris mucosae, sottomucosa, tonaca muscolare e peritoneo. La mucosa si solleva in pliche parallele all’asse longitudinale del viscere e appare riccamente vascolarizzata, sanguinando copiosamente se sezionata; la tonaca muscolare è particolarmente spessa nell’antro, organizzata in uno strato interno con fasci circolari e in uno strato esterno longitudinale. Lo stomaco è rivestito dal peritoneo, eccetto che sulla superficie posteriore del fondo gastrico e del cardias.

Rapporti

Il fondo gastrico ha rapporto lateralmente con il diaframma e con la milza, medialmente con l’esofago, posteriormente e cranialmente con il diaframma, anteriormente con il lobo sinistro del fegato, che ne è improntato (fig. 1.4). Di particolare importanza chirurgica è la conoscenza della contigua area paracardiale del diaframma (fig 1.1), costituita dai pilastri destro e sinistro e dagli orifizi esofageo ed aortico del diaframma. I fasci mediali del diaframma si inseriscono cranialmente al centro frenico e caudalmente il destro alla II, III e IV vertebra lombare e interposti dischi (pilastro diaframmatico destro), il sinistro alla II vertebra lombare (pilastro diaframmatico sinistro). Essi delimitano due orifizi sulla linea mediana: lo iato esofageo e lo iato aortico. Lo iato esofageo del diaframma è più ampio ed è posto più cranialmente e in avanti, a livello della X vertebra toracica; vi transitano a contatto con l’esofago il nervo vago destro e sinistro.

Lo iato aortico del diaframma contorna l’aorta. Nel 50% dei casi il suo contorno inferiore è delimitato dal legamento arcuato mediano, banderella fibrosa larga circa 3 millimetri, mentre nei restanti casi è delimitato da fibre muscolari decussanti dei pilastri diaframmatici. Alcuni millimetri cranialmente al legamento arcuato emerge dall’aorta il tronco celiaco, sormontato dal ganglio stellato.

Fig. 1.1
Regione paracardiale. Lo iato esofageo del diaframma è a livello della X vertebra toracica. Lo iato aortico è a livello del disco tra XII VT e I VL ed è delimitato dai pilastri mediali destro e sinistro del diaframma. A sinistra può essere talora delimitato da fasci decussanti del pilastro destro.

a. iato esofageo del diaframma (passaggio dell’esofago e del nervo vago destro e sinistro)
b. iato aortico del diaframma (passaggio dell’aorta, del dotto toracico e di una radice della vena azygos)
c. arteria celiaca
d. legamento arcuato del diaframma
e. cisterna chili (sul versante postero-laterale sinistro dell’aorta)

Il terzo medio e inferiore dello stomaco è in rapporto posteriormente con il corpo pancreatico e con la radice del mesocolon trasverso, anteriormente con la parete toracica e addominale, caudalmente con il colon trasverso.

Legamenti

Lo stomaco è tenuto in sede da connessioni viscerali, peritoneali e vascolari (fig. 1.2).

All’estremità craniale è sospeso al diaframma tramite l’esofago; a destra lo ancora al piano retroperitoneale il duodeno; a sinistra lo connette alla milza il legamento gastro-splenico (fig. 1.3).

Il legamento gastro-splenico è costituito dai foglietti peritoneali che rivestono i vasi gastrici brevi. Il foglietto peritoneale anteriore è teso tra fondo gastrico e ilo splenico, è in continuità con il rivestimento peritoneale della superficie anteriore dello stomaco e a sinistra passa a rivestire la superficie splenica; il foglietto posteriore è teso tra fondo gastrico e ilo splenico, è in continuità con il rivestimento peritoneale della superficie posteriore dello stomaco e si riflette a sinistra sul peduncolo splenico per raggiungere la superficie anteriore del pancreas (legamento spleno-pancreatico).

Fig. 1.2
Legamenti dello stomaco

a. legamento gastro-epatico o piccolo omento
b. legamento gastro-splenico
c. legamento epato-duodenale
d. grande omento

Caudalmente lo stomaco è connesso al colon trasverso mediante il grande omento, ampia piega peritoneale contenente tessuto adiposo e due arcate vascolari, arteriosa e venosa, originanti dalle rispettive arcate gastro-epiploiche. Il grande omento aderisce lassamente al colon trasverso tramite esili tralci fibrosi e vascolari. La sua porzione sottocolica è foggiata ad ampio grembiule adagiato sulle anse dell’intestino tenue; la porzione compresa tra colon trasverso e grande curva gastrica è denominata “legamento gastro-colico”. In condizioni normali il legamento gastro-colico aderisce al retrostante meso del colon trasverso nel suo terzo di destra e, a sinistra, in prossimità del legamento gastro-splenico.

Lungo la piccola curva lo stomaco è connesso al fegato tramite il “piccolo omento” o “legamento gastro-epatico”. Il foglietto peritoneale anteriore del piccolo omento è in continuità del rivestimento peritoneale anteriore dello stomaco; cranialmente si riflette lungo il legamento venoso di Aranzio sulla superficie inferiore del fegato; a destra riveste il peduncolo epatico (legamento epato-duodenale) e a sinistra riveste l’esofago addominale, cranialmente riflettendosi sul diaframma e partecipando a formare il legamento freno-esofageo, teso tra esofago e bordo dell’orifizio esofageo del diaframma.

Fig. 1.3
Legamento gastro-splenico (da “Le Cahiers d’anatomie”)
a. vasi brevi
b. arteria gastro-epiploica sinistra
c. arteria gastro-epiploica destra
d. limite d’obliterazione del sacco epiploico
e. arcata di Riolano
f. mesocolon trasverso
g. arteria splenica
h. legamento gastro-splenico, foglio anteriore
i. legamento gastro-splenico, foglio posteriore

Il foglietto posteriore del piccolo omento è in continuità del rivestimento peritoneale posteriore dello stomaco, a destra riveste il peduncolo epatico, mentre a sinistra si riflette lungo il bordo sinistro dell’esofago, contribuisce a formare la membrana freno-esofagea e passa nel legamento coronario, il quale a destra copre il versante sinistro della vena sovraepatica sinistra e a sinistra passa nel legamento triangolare sinistro del fegato. Tra i due foglietti del piccolo omento è interposto scarso tessuto adiposo nella porzione sinistra, che è perciò denominata “pars flaccida”; l’adipe è rappresentato nella porzione destra, che è denominata “pars condensa”. Tra i foglietti del piccolo omento decorre costantemente l’arteria gastrica sinistra, il nervo anteriore e posteriore di Latarjet, rami epatici del parasimpatico e fibre dell’ortosimpatico; vi decorre inoltre frequentemente la vena gastrica sinistra, eccetto che nel caso in cui sbocca nella vena splenica; infrequentemente vi decorre trasversalmente l’arteria epatica sinistra, originante dall’arteria gastrica sinistra e irrorante il lobo sinistro del fegato (2-4% dei casi) o entrambi i lobi epatici (1% dei casi); in un altro 3-10% dei casi decorre nel piccolo omento un’arteria epatica sinistra accessoria, che ha uguale origine e si distribuisce ai segmenti II e III del fegato. In questo caso nel peduncolo epatico vi è un normale ramo sinistro dell’arteria epatica.

La superficie posteriore del piccolo omento, dello stomaco, del peduncolo epatico e del legamento gastro-splenico, il fegato e il retrostante peritoneo che riveste le strutture retroperitoneali sovramesocoliche formano la “borsa omentale”, che delimita uno spazio il cui accesso diretto è il “foro di Winslow”, tra vena cava, margine destro del peduncolo epatico e duodeno. Nella borsa omentale si protende il lobo caudato del fegato, che è retrostante al piccolo omento.

Lo stomaco è connesso al diaframma tramite il legamento gastro-frenico, che connette il versante sinistro dell’esofago addominale, il fondo gastrico e il diaframma, caudalmente continuandosi con il legamento gastro-splenico. Lo stomaco è inoltre connesso indirettamente al diaframma tramite la membrana freno-esofagea. Questo legamento è teso tra esofago e contorno del suo orifizio diaframmatico ed è costituito da cinque foglietti: pleura, fascia endotoracica, membrana di Laimer, fascia endo-addominale e peritoneo. La membrana di Laimer è costituita da fibre connettivali in continuità con l’avventizia e il connettivo della tonaca muscolare dell’esofago. Tra queste fibre si interpone tessuto adiposo.

Vascolarizzazione

La vascolarizzazione arteriosa dello stomaco è mediata dalle ramificazioni del tronco celiaco, che forniscono le arcate arteriose della piccola e della grande curva (fig. 1.4).

Lungo la grande curva gastrica all’interno del legamento gastro-colico decorre l’arcata arteriosa gastro-epiploica, che a sinistra origina come collaterale da uno dei rami terminali dell’arteria splenica nel legamento gastro-splenico (arteria gastro-epiploica sinistra), e a destra origina come terminale dall’arteria gastro-duodenale in corrispondenza del bordo caudale della prima porzione del duodeno (arteria gastro-epiploica destra). Dall’arcata gastro-epiploica originano collaterali per la grande curva gastrica e per l’arcata vascolare irrorante il grande omento. Nel 10% dei casi l’arcata gastro-epiploica presenta una significativa riduzione di calibro nella porzione centrale.

Lungo la piccola curva decorre un’arcata vascolare che a destra origina dall’arteria epatica propria come “arteria gastrica destra” e a sinistra dal tronco celiaco come “arteria gastrica sinistra”. Mentre l’origine dell’arteria gastrica sinistra è costante, l’arteria gastrica destra origina infrequentemente dall’arteria gastro-duodenale, importante collaterale dell’arteria epatica, o dall’arteria epatica comune.

L’arteria gastrica sinistra si dirige in avanti e a sinistra e due centimetri caudalmente al cardias entra nel piccolo omento, fornisce un ramo all’esofago addominale e prosegue parallelamente alla piccola curva, unendosi a pieno canale tramite un tratto piuttosto sottile all’arteria gastrica destra.

L’arteria gastrica destra o “pilorica” decorre nel peduncolo epatico, raggiunge la piccola curva gastrica in prossimità del piloro e decorre verso sinistra lungo la piccola curva nel legamento gastro-epatico.

Dall’arcata vascolare della piccola curva originano rami per la superficie anteriore e posteriore dell’antro e del corpo gastrico.

Fig. 1.4
Rapporti tra stomaco e visceri e rappresentazione delle arterie gastriche
Arterie da cui originano i rami gastrici:
a. aorta
b. arteria celiaca
c. arteria epatica comune. In prossimità dell’origine dell’arteria gastro-duodenale (c1) si nota che vi ha origine l’arteria gastrica destra
d. arteria splenica
e. arteria mesenterica superiore
Arterie dello stomaco:
1. arteria gastrica sinistra
1a. ramo esofageo dell’arteria gastrica sinistra 
3. arterie gastriche brevi
4. arteria gastro-epiploica sinistra
5. arteria gastro-epiploica destra
Altre arterie:
c1. arteria gastro-duodenale
5a. arcata arteriosa del grande omento
6. arteria pancreatico-duodenale anteriore

Oltre alle arcate arteriose della piccola e grande curva gastrica contribuiscono alla vascolarizzazione dello stomaco le arterie gastriche brevi, gastrica posteriore e frenica inferiore.

Le arterie gastriche brevi sono variabili per numero, da due a sei; originano dal tronco principale o dai rami terminali dell’arteria splenica in prossimità dell’io splenico e decorrono nel legamento gastro-splenico, distribuendosi al fondo dello stomaco.

L’arteria gastrica posteriore origina da un ramo terminale dell’arteria splenica e raggiunge la superficie posteriore del fondo gastrico decorrendo addossata al diaframma. E’ considerabile un’arteria gastrica breve, distinguendosi dalle altre arterie di questo tipo per il maggior calibro.

L’arteria frenica inferiore origina dall’aorta o dal tronco celiaco o raramente dall’arteria gastrica sinistra, fornisce un ramo per l’esofago addominale e penetra nel diaframma.

Le vene che drenano il sangue refluo dallo stomaco sono satelliti delle rispettive arterie.

La vena gastro-epiploica destra decorre in rapporto con l’omonima arteria e in prossimità dell’origine di questa arteria se ne discosta per unirsi con la vena colica destra nel tronco di Henle, affluente della vena mesenterica superiore.

La vena gastroepiploica sinistra origina in continuità della vena gastro-epiploica destra lungo la grande curva gastrica, decorre in rapporto con l’arteria omonima e sbocca all’origine della vena splenica.

La vena gastrica sinistra origina a metà della piccola curva gastrica, decorre satellite dell’arteria, ma in prossimità del tronco celiaco (3 centimetri caudalmente allo iato esofageo) se ne discosta e si flette caudalmente dopo aver ricevuto alcuni rami esofagei; prosegue nel piccolo omento verso destra fino allo sbocco nel versante sinistro della vena porta (eccezionalmente nel ramo sinistro della vena porta) o caudalmente fino allo sbocco nella vena splenica.

La vena gastrica destra decorre satellite dell’arteria e sbocca nel versante sinistro della vena porta.

Le vene gastriche brevi originano dal fondo e dal corpo gastrico, decorrono nel legamento gastro-splenico in rapporto con le omonime arterie e sboccano nei rami d’origine della vena splenica.

I vasi linfatici che drenano la linfa dello stomaco decorrono in rapporto con le arterie irroranti lo stomaco, eccetto quelli che dal fondo gastrico e dal cardias raggiungono i linfonodi parailari renali di sinistra.

Lungo il decorso di queste arterie e delle loro collaterali sono interposti numerosi gruppi linfonodali (fig. 2.1.7), che si distinguono secondo la sede in linfonodi

– dell’arteria gastro-epiploica sinistra;

– dell’arteria gastro-epiploica destra;

– dell’arteria gastrica sinistra;

– sovrapilorici (lungo il tratto prossimale dell’arteria gastrica destra);

– sottopilorici (attorno all’origine e al tratto prossimale dell’arteria gastro-epiploica destra e in prossimità del tronco di Henle);

– paracardiali di destra (attorno al ramo esofageo dell’arteria gastrica sinistra davanti al pilastro diaframmatico destro);

– paracardiali di sinistra (attorno al ramo esofageo dell’arteria diaframmatica sinistra);

– delle arterie gastriche brevi.

Tramite queste stazioni linfonodali la linfa raggiunge anche i gruppi linfonodali

– dell’arteria epatica comune;

– del legamento epato-duodenale (lungo l’arteria epatica propria);

– dell’arteria splenica;

– dell’ilo splenico;

– del tronco celiaco;

– retropancreatici (in rapporto con l’arco arterioso pancreatico-duodenale posteriore);

– della radice dell’arteria mesenterica superiore;

– dell’arteria colica media;

– paraortici addominali e mediastinici.

Dal fondo gastrico e dal cardias vasi linfatici raggiungono direttamente i linfonodi splenici e parailari del rene sinistro.

Innervazione

L’innervazione vagale dello stomaco è fornita da rami dei nervi vaghi anteriore e posteriore.

Il nervo vago anteriore o sinistro decorre lungo il versante anteriore dell’esofago, al quale cede rami; nel tratto addominale appare cranialmente sulla sinistra del cardias, giustificando la doppia denominazione “anteriore” e “sinistro” con cui è conosciuto. Presso la piccola curva gastrica forma il plesso gastrico anteriore, da cui si dipartono rami per il fondo gastrico e rami epatici. I rami epatici decorrono nel piccolo omento e raggiungono le ramificazioni portali. Un ramo di particolare importanza è il “nervo di Latarjet”, che decorre in rapporto con l’arcata vascolare della piccola curva, fornisce rami collaterali allo stomaco e termina sfioccandosi sull’antro, del quale controlla la motilità.

Il nervo vago posteriore o destro decorre lungo il versante posteriore dell’esofago, a cui cede rami; nel tratto addominale appare cranialmente sulla destra del cardias, giustificando la doppia denominazione “posteriore” e “destro” con cui è conosciuto. Prosegue lungo la piccola curvatura gastrica, dando origine al plesso gastrico posteriore, formato da rami per la parete posteriore dello stomaco e da fibre che raggiungono il ganglio celiaco. Il nervo termina in un sottile fascio di fibre (da alcuni definito “nervo di Latarjet posteriore”), che raggiunge il versante posteriore dell’antro gastrico.

L’innervazione ortosimpatica è priva di interesse chirurgico. Le fibre dell’ortosimpatico raggiungono il viscere dal plesso celiaco, decorrendo lungo l’arteria gastrica sinistra (plesso gastrico superiore), lungo l’arteria gastro-epiploica destra e lungo l’arteria splenica, dalla quale proseguono lungo l’arterie gastro-epiploica sinistra e le arterie gastriche brevi. Le afferenze al plesso celiaco originano dai gangli toracici 5°-9° dell’ortosimpatico, e decorrono nel nervo grande splancnico.

 

Bibliografia

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