LA GASTRECTOMIA - CAPITOLO 5 (PARTE1)
TECNICA DELLA GASTRECTOMIA per via laparotomica
In questo capitolo è descritta inizialmente la tecnica-base della gastrectomia con linfoadenectomia D1. Essa prevede l’asportazione dello stomaco con i linfonodi della piccola e grande curva gastrica, sovra- e sotto-pilorici, dei vasi gastrici brevi, dell’arteria gastrica sinistra e paracardiali di destra e di sinistra. Successivamente sono riportate le più significative osservazioni scientifiche sulla linfoadenectomia e una sintesi sulla tecnica della resezione esofago-gastrica. L’approccio laparoscopico sarà descritto in una successiva edizione di questa monografia. Attualmente non è definibile una superiorità della gastrectomia per via laparoscopica rispetto all’accesso laparotomico xifo-ombelicale. L’approccio laparoscopico comporta tempi di esecuzione più lunghi e non ha un vantaggio clinico ed estetico così netto, come quello che può giustificare, per esempio, una resezione colica laparoscopica rispetto ad una colectomia per via laparotomica. Infatti, in caso di gastrectomia l’estensione dell’incisione laparotomica può essere piuttosto contenuta. Inoltre, nel migliore dei casi per via laparoscopica si può eguagliare una linfoadenectomia eseguita per via laparotomica senza il vantaggio di poter utilizzare il senso tattile nella valutazione dell’estensione patologica. Infine, si deve considerare che la curva media di apprendimento per la tecnica di gastrectomia laparoscopica è piuttosto lunga, comprendendo in media quaranta casi secondo uno studio coreano (Kim, 2011). Questo fatto spiega per quale motivo la chirurgia laparoscopica dello stomaco si è ampiamente diffusa nei Paesi che per l’elevata incidenza di tumore gastrico hanno numerosi Centri ad alto volume per il trattamento chirurgico di questa patologia, per esempio in Giappone, Corea e Cina. In Italia alcuni chirurghi hanno iniziato a considerare questa chirurgia “di frontiera”, come si è potuto apprezzare nel corso del XXX congresso di Chirurgia dell’Apparato digerente, tenutosi a Roma nel novembre 2019.
Un intervento di gastrectomia per via laparotomica richiede almeno due operatori chirurghi, un infermiere strumentista, un infermiere di sala operatoria, un’anestesista, un infermiere assistente dell’anestesista. Sono utili un divaricatore autostatico addominale tipo Holzbach o Balfour e uno o due retrattori sotto-costali auto statici tipo Rochard. Il retrattore sottocostale è posizionato a sinistra, per meglio esporre le regioni splenica, fundica e cardiale, e a destra, per esporre il legamento epato-duodenale e la regione cardiale. L’esposizione del piano sovramesocolico può essere ulteriormente migliorata con un apposito cuscino cilindrico in sede sotto-scapolare. Il chirurgo operatore si pone a destra del paziente, ha alla sua destra lo strumentista e di fronte il chirurgo aiuto (fig 5.2). Due lampade scialitiche illuminano il campo operatorio. Vestiario, strumentazione e superfici di appoggio per la strumentazione sono sterili.
I principali tempi di una gastrectomia con linfoadenectomia D1 sono i seguenti:
– disinfezione della cute addominale e del torace.
Tra i disinfettanti più utilizzati si ricorda la soluzione di polivinilpirrolidone (100g/L) al 10% di iodio e quella di ipoclorito sodico (0,5-0,6g/L). Il disinfettante è versato in una ciotola ed è pennellato con una garza sulla cute addominale, sui fianchi e sulla metà inferiore del torace. La garza è agganciata a un’apposita pinza dotata di fermo. Con lo stesso sistema e con un’altra garza asciutta si asciuga la cute, procedendo dal centro alla periferia dell’area disinfettata.
Fig. 5.1
Gastrectomia: laparotomia xifo-ombelicale
– Delimitazione del campo operatorio
Sono utilizzati quattro teli: un telo borda la linea trasversale che passa alcuni centimetri caudalmente all’ombelico; un telo borda la linea trasversale che passa alla base del processo xifoideo; un telino a destra ed uno a sinistra bordano la linea che passa tra spina iliaca anteriore e pilastro anteriore dell’ascella. I teli sono fissati agli angoli con pinze fissatelo, qualora non fossero dotati di bordo adesivo.
– Apertura dell’addome.
Nella laparotomia xifo-ombelicale i piani attraversati sono cute, sottocute, linea alba e peritoneo; la resezione dell’appendice xifoidea non è necessaria. Il limite craniale può estendersi tra arcata costale sinistra e processo xifoideo. Il limite caudale dell’incisione è a lato o 2-3 cm sotto l’ombelico (fig. 5.1). Si utilizza un bisturi o un elettrobisturi in modalità “Taglio” per l’incisione della cute e l’elettrobisturi in modalità “Coagulazione” per la sezione della linea alba. Per evitare lesioni dei visceri sottostanti, si procede alla successiva apertura del peritoneo dopo aver sollevato il piano parietale con due pinze Kocher, agganciate ciascuna a un lato del margine incisionale della fascia. L’iniziale apertura del peritoneo è eseguita con delicato taglio di forbice a punte smusse. La sezione peritoneale è preseguita con l’elettrobisturi, tenendo sollevato il piano peritoneale con indice e medio della mano libera. Le dita impediscono il contatto accidentale tra punta dell’eletrobisturi e visceri sottostanti. All’estremità craniale dell’incisione il legamento ombelicale può essere isolato e sezionato tra lacci in robusto filo assorbibile. Sono sezionate eventuali aderenze tra il peritoneo parietale e omento o visceri. Sono poi rimosse le pinze Kocher e il campo operatorio può ora essere adeguatamente esposto mediante un divaricatore autostatico tipo Holzbach o Balfour, che mantiene discostati i bordi della ferita addominale. Il gonfiamento di un cuscino collocato sotto la regione dorsale del paziente aiuta a esporre la regione celiaca.
L’alternativa è la laparotomia sottocostale bilaterale, attualmente in disuso, essendo significativamente più traumatica della precedente. Essa prevede un’incisione arcuata, a concavità inferiore, posta circa tre cm caudalmente al bordo costale. Approfondendosi sotto la cute, si incontrano anteriormente e bilateralmente la fascia rettale anteriore, il muscolo retto, la fascia rettale posteriore e il peritoneo; più lateralmente si incontra la lamina semilunare di Spigelio, esito della fusione delle aponeurosi del muscolo obliquo esterno e trasverso, e il peritoneo; più lateralmente ancora si susseguono dalla superficie in profondità il muscolo obliquo esterno, il muscolo trasverso oppure estensioni della sua aponeurosi e infine il peritoneo. L’incisione è prolungata variamente su ciascun lato e si conclude con la legatura e la sezione del legamento ombelicale. Il lembo inferiore dell’incisione è ribaltato in basso e fissato con un punto di filo 2 alla cute. Cranialmente un retrattore tipo Rochard, fissato ad un archetto, innalza il bordo costale, ampliando l’accesso alla regione cardiale. La sezione del legamento triangolare sinistro e lo spostamento del lobo sinistro del fegato a destra e in alto saranno provedimenti utili per migliorare ulteriormente l’esposizione della regione cardiale.
– Esplorazione della cavità addominale e lavaggio peritoneale per esame citologico. Il fegato è esplorato visivamente e palpatoriamente; sono inoltre ricercati noduli metastatici sulla superficie peritoneale, svolgendo anche la matassa intestinale dal legamento di Treitz fino al cieco. Sono esplorati visivamente e palpatoriamente il colon, la colecisti, il peduncolo epatico. Si devono escludere situazioni che non consentano di condurre a termine l’intervento resettivo, quali l’infiltrazione profonda del peduncolo epatico o un’estesa carcinosi peritoneale. In queste condizioni, se vi sono rilievi morfologici o clinici di occlusione gastro-duodenale in atto o incipiente, l’intervento si concluderà con biopsie e il posizionamento di un catetere digiunostomico percutaneo.
Particolare cura è dedicata alla definizione visiva e palpatoria dell’estensione tumorale nello stomaco. Se il viscere è disteso da aria o da residui alimentari, è controllata la posizione del sondino naso-gastrico e l’esplorazione è completata dopo aspirazione del suo contenuto. In assenza di metastasi evidenti o di un’infiltrazione peritoneale del tumore, è effettuato un lavaggio peritoneale, distribuendo 200 ml di soluzione fisiologica tra il piano sovra-peritoneale e il cavo pelvico. Il liquido è raccolto con una siringa da 60 ml e inviato per l’esame citologico. Infine, se palpatoriamente si sospetta un’infiltrazione pancreatica profonda, è necessario verificare tale dato, accedendo alla retrocavità epiploica previo scollamento colo-epiploico, descritto nella sezione seguente. Se l’infiltrazione neoplastica nel pancreas si estende a destra dell’asse mesenterico-portale o lo avvolge, l’intervento resettivo non dovrà essere eseguito.
– Scollamento colo-epiploico da destra a sinistra (fig. 5.2 e 5.2a). Lo scollamento colo-epiploico consente non solo di iniziare la mobilizzazione dello stomaco, ma anche di accedere alla retrocavità epiploica, per verificare più chiaramente se vi sia infiltrazione neoplastica del pancreas. Esso è iniziato tra terzo medio e terzo sinistro della grande curva gastrica, dove vi è normalmente un più lasso accollamento tra legamento gastro-colico e mesocolon trasverso. L’aiuto traziona caudalmente il colon trasverso con la mano sinistra e cranialmente l’omento con la mano destra, per mettere in tensione l’area di accollamento tra le due strutture; l’operatore contribuisce a sollevare l’omento con la mano sinistra e procede alla dissezione con la destra. La sezione è effettuata in prossimità del colon, utilizzando la forbice, laddove si riscontra tessuto fibroso avascolare, e con l’elettrobisturi o la pinza bipolare nelle aree attraversate da sottili vasi sanguigni. Procedendo cranialmente nella sezione deve essere posta attenzione alla direzione in cui si approfonda la punta dell’elettrobisturi, essendo parte del colon nascosta dal legamento gastro-colico. E’ quindi buona norma condurre lo scollamento con l’elettrobisturi ad almeno un centimetro di distanza dal colon. Inoltre, si deve considerare che vi è un’adesione più o meno lassa tra legamento gastro-epiploico e mesocolon trasverso. Il piano di clivaggio deve essere quindi attentamente seguito, per evitare di lacerare i foglietti peritoneali del mesocolon trasverso. Una forbice a punte smusse è di tanto in tanto d’ausilio per la dissezione in alternativa all’elettrobisturi. In questa fase dell’intervento non è opportuno distaccare l’omento dalla flessura sinistra del colon. Infatti, è prima preferibile completare le dissezioni utili ad ottenere maggiori informazioni sull’estensione tumorale. In questo modo si potrà decidere se sia opportuno distaccare anche l’estremità sinistra dell’omento, al fine di raggiungere l’origine dell’arteria gastro-epiploica sinistra, oppure se sia sufficiente sezionare l’omento, lasciando in sede la porzione accollata alla flessura sinistra del colon, per raggiungere l’arcata gastroepiploica sinistra distalmente all’origine dell’arteria gastro-epiploica sinistra.
Fig. 5.2
Gastrectomia: scollamento colo-epiploico. Le pinza indicano la linea di dissezione lungo l’accollamento tra colon trasverso e legamento gastro-colico
La dissociazione del mesocolon trasverso e del legamento gastro-epiploico nell’area mediana facilita il reperimento del corretto piano di clivaggio verso destra e verso sinistra; infatti, in prossimità del piloro e della flessura colica sinistra l’adesione tra legamento gastro-colico e mesocolon trasverso diventa progressivamente più tenace. Il limite destro dello scollamento è dato dalla vena gastro-epiploica destra.
Fig. 5.2a
Gastrectomia: scollamento colo-epiploico. Come reperto accessorio, in prossimità della punta dell’elettrobisturi si può notare una lunga appendice del mesocolon trasverso, che si ribatte sul colon trasverso e sul foglietto peritoneale posteriore dell’omento, aderendovi con tralci fibrosi.
In caso di lesione benigna lo scollamento colo-epiploico è preferibilmente sostituito dalla sezione dei rami dell’arcata gastro-epiploica sul versante gastrico; la sezione è effettuata tra lacci in filo a lento assorbimento.
Fig. 5.3
Gastrectomia: abbassamento del mesocolon trasverso a sinistra della flessura epatica del colon. La forbice indica la flessura epatica del colon, che rimane in sede.
– Reperimento della vena gastro-epiploica destra all’origine del tronco di Henle. Medialmente alla flessura destra (epatica) del colon (fig. 5.3) e a destra della vena colica media il mesocolon trasverso può essere modicamente scollato alla sua radice dal duodeno e dalla capsula della testa del pancreas. Procedendo da destra verso sinistra e in direzione caudo-craniale si asporta il tessuto cellulo-linfatico sotto-pilorico. Lungo il margine inferiore duodeno-pilorico si reperiscono i vasi gastro-epiploici di destra e la vena può essere seguita dal punto in cui si separa dall’arteria, procedendo verso sinistra e in direzione caudale fino allo sbocco nel tronco di Henle. Per un dettaglio sull’area anatomica compresa tra i vasi gastro-epiploici e il tronco di Henle si rinvia alla figura dell’articolo “Escissione mesocolica completa o escissione mesocolica appropriata nel tumore del terzo medio del colon traverso?” rintracciabile nella sezione “Articoli” del sito. In caso di adiposità la dissezione si svolge in un tessuto cellulo-linfatico piuttosto vascolarizzato e facilmente sanguinante. E’ utile una pinza bipolare e l’aspirazione continua delle secrezioni.
Fig. 5.4
Particolare anatomico su duodeno e testa del pancreas. Per meglio visualizzare la regione il mesocolon trasverso e il colon sono stati abbassati. Questa manovra non è tuttavia necessaria in corso di intervento.
– Legatura e sezione della vena gastro-epiploica destra allo sbocco nel tronco di Henle.
– Legatura e sezione dell’arteria gastro-epiploica destra a destra al piloro tra bordo inferiore della prima porzione duodenale e testa pancreatica all’interno del tessuto fibro-adiposo e linfatico contenente i linfonodi sottopilorici.
– Asportazione del tessuto fibro-adiposo e linfatico contenente i linfonodi sottopilorici distaccandolo dal duodeno e dalla testa pancreatica. L’asportazione dei linfonodi sottopilorici è particolarmente importante, essendo frequentemente coinvolti, in particolare nei tumori dei terzo inferiore. In tale sede metastasi linfonodali sono presenti già nel 9% dei tumori del terzo inferiore con infiltrazione limitata alla sottomucosa (Kong, 2014). Se è osservato un coinvolgimento macroscopico, è opportuno asportare anche il contiguo pacchetto linfonodale mesenterico inferiore (gruppo 14v) (Marrelli, 2017), legando il tronco di Henle. In effetti, chi avesse avuto occasione di asportare un voluminoso pacchetto linfonodale sottopilorico, avrà notato che la dissezione trapassa “naturalmente” nella contigua stazione linfonodale 14v tra il margine destro della vena mesenterica inferiore e il bordo caudale del pancreas.
– Sezione del piccolo omento (legamento gastro-epatico) parallelamente alla linea di inserzione al legamento epatico di Aranzio dalla pars flaccida, a sinistra del legamento epato-duodenale, alla pars condensa fino al pilastro diaframmatico destro. Non è inutile sottolineare che un sottile legamento epato-duodenale deve essere ben identificato, per evitare il gravissimo errore di sezionarlo. La sezione del piccolo omento è effettuata con elettrobisturi; talora un’arteria epatica accessoria, originante dall’arteria gastrica sinistra, passa nello spessore del piccolo omento diretta al fegato; la sua sezione non comporta conseguenze e non è logico evitarla se di decide di sezionare all’origine l’arteria gastrica sinistra. Tuttavia, prima di legare e sezionare questa arteria è conveniente verificare che nel legamento epato-duodenale decorra l’arteria epatica propria (note anatomiche nel capitolo 1). Se assente, l’arteria epatica che decorre nel piccolo omento è l’unico vaso arterioso per il fegato. Se il fegato non è cirrotico la sezione dell’arteria epatica non comporta conseguenze, ma è preferibile conservarla e sezionare l’arteria gastrica sinistra distalmente alla sua origine, qualora non sia compromessa la radicalità oncologica.
La sezione del piccolo omento può essere condotta fino al pilastro diaframmatico destro, proseguendo direttamente nella linfoadenectomia della stazione paracardiale destra. Se si preferisce avere una visuale più ampia sulla regione cardiale, la dissezione linfonodale sarà effettuata successivamente alla sezione del duodeno.
Fig. 5.5
Esposizione dell’arteria gastrica destra (da “Atlas of liver surgery” di CE Brölsch)
– Legatura e sezione dell’arteria e della vena gastrica destra. L’arteria gastrica destra origina dall’arteria epatica propria in più del 40% dei casi (fig. 5.5), dal ramo sinistro dell’arteria epatica nel 40% dei casi, dall’arteria gastro-duodenale nel 10% dei casi e meno frequentemente dal ramo destro dell’arteria epatica. L’arteria può essere legata all’origine, previa dissezione del tessuto cellulo-linfatico dell’arteria epatica propria. In alternativa, l’arteria pilorica è più facilmente identificata tra il margine superiore del piloro e il peduncolo epatico; è isolata con passafili e la sua sezione è effettuata tra legature.
Per quanto riguarda la vena gastrica, si può fare la seguente considerazione: in corso di linfoadenectomia del peduncolo epatico si potrebbero isolare, legare e sezionare allo sbocco le vene che si immettono nella vena porta lungo il suo versante sinistro, tra cui vi è la vena gastrica destra. Considerando che questo approccio alla vena gastrica destra necessita di una dissezione linfonodale latero-retro-portale, generalmente non è necessario provvedere in modo specifico alla sua ricerca. Essa sarà legata e sezionata, senza essere necessariamente identificata, nel distacco finale del tessuto cellulo-linfatico ancorante il blocco antro-pilorico al peduncolo epatico.
– Clampaggio e sezione del duodeno. La sezione è effettuata con bisturi o con suturatrice lineare GIA o TIA in un tratto compreso tra il legamento epato-duodenale e la linea trasversale passante due centimetri distalmente al piloro. Non è inutile ribadire che la sezione deve essere effettuata a sinistra del legamento epato-duodenale. La linea di sutura duodenale è disinfettata ed eventuali gemizi ematici sono elettrocoagulati. E’ consigliabile affondare la linea di sutura con una seconda sutura siero-muscolare introflettente a punti staccati. Questo provvedimento è considerato importante: l’assenza di una seconda linea di sutura sarebbe un fattore di rischio indipendente per fistolizzazione duodenale ().Orsenigo, 2014) Alcuni chirurghi provvedono a un ulteriore affondamento con borsa di tabacco, ritenendola più sicura della sutura siero-muscolare lineare di rinforzo (Shao, 2011). Se è prevista una ricostruzione che ricanalizza il duodeno, il duodeno può essere semplicemente sezionato tra clamp; rimosso il clamp distale, un tampone imbevuto con soluzione di clorexidina è introdotto nel lume duodenale. Il tampone è repertato su filo.
– Legatura e sezione dell’arteria gastro-epiploica sinistra e dei vasi gastrici brevi (legamento gastro-splenico) in direzione caudo-craniale (fig. 5.6). L’arteria gastro-epiploica è raggiunta all’origine previo completamento dello scollamento colo-epiploico, distaccando l’omento dalla flessura sinistra del colon. Se non è necessario effettuare una legatura all’origine dell’arteria per finalità oncologiche, l’arcata gastro-epiploica è raggiungibile sul suo versante sinistro, sezionando tra legature l’omento in prossimità della flessura colica sinistra, iniziando dal suo margine libero.
Il legamento gastro-splenico è sezionato progressivamente con forbice tra legature in filo 2/0 a lento assorbimento. Le legature sono effettuate su prese con pinze di Pean. In alternativa, si utilizza la tecnica della legatura con passafilo. La linea di sezione è in prossimità della milza.
– Sezione dell’accollamento gastro-frenico e di un’eventuale arteria gastrica posteriore. Il legamento gastro-frenico consiste nell’accollamento della superficie posteriore del fondo gastrico al mesogastrio posteriore e al diaframma. La sezione è iniziata sotto il legamento triangolare sinistro del fegato, mentre il fegato è spostato a destra dall’aiuto. Per la sezione del legamento sono utilizzati elettrobisturi e forbice; l’eventuale arteria gastrica posteriore è sezionata tra legature.
Fig. 5.6
Gastrectomia: legatura dell’arteria gastro-epiploica sinistra e sezione del legamento gastro-splenico
– Sezione dei vasi gastrici di sinistra. Lo stomaco è distaccato dalle ultime connessioni con il peduncolo epatico ed è sollevato in alto dall’aiuto. Si può così identificare la piega peritoneale prodotta sul bordo superiore del corpo pancreatico dai vasi gastrici sinistri. Si seziona con forbice o con pinza bipolare il peritoneo parietale posteriore sul bordo superiore del pancreas ai lati del rilievo prodotto dai vasi; a questo livello il peduncolo vascolare è contornato con un passafili, legato e sezionato (fig. 5.7). Una doppia legatura è raccomandabile.
Se si deve eseguire una linfoadenectomia del tripode celiaco, l’arteria è delicatamente isolata e separata con forbice dalla vena. I due vasi sono legati e sezionati dopo aver asportato il tessuto cellule-linfatico attorno al tripode celiaco e all’arteria epatica comune. Se non vi sono esigenze oncologiche, la sezione del peduncolo coronarico può essere effettuata ad arbitraria distanza dal bordo del pancreas.
– Isolamento dell’esofago, staccandolo con forbice dalle connessioni fibrose con il pilastro diaframmatico destro e sinistro. I pilastri sono raggiunti dissecando con pinza bipolare il tessuto cellulo-linfatico che li riveste. Essi sono riconoscibili per il loro colorito roseo. Per l’accesso alla regione cardiale può essere utile sezionare il legamento triangolare sinistro. Nel corso della dissezione sul versante sinistro l’aiuto deve provvedere a spostare lo stomaco a destra.
– Sezione del legamento freno-esofageo (fig. 5.8). L’incisione del piccolo omento è prolungata verso sinistra in successione sul peritoneo della membrana freno-esofagea e sul legamento gastro-frenico. Della membrana freno-esofagea sono sezionati in successione con elettrobisturi fascia endo-addominale e fascia endo-toracica. Si apre così tra i fasci mediali del diaframma l’orifizio esofageo del diaframma.
– Sezione tra legature dei nervi vaghi sinistro (anteriore) e destro (posteriore).
– Posizionamento di una fettuccia attorno all’esofago. Si completa l’isolamento posteriore dell’esofago con il dito indice, poi si contorna il viscere con un passafili, per ritirare una grossa fettuccia, che è repertata alle estremità con un Pean. Se richiesto dal programma oncologico, il tessuto cellulo-linfatico a destra e a sinistra dell’esofago è ribattuto in basso, dissecato dalla parete posteriore e asportato. La trazione sulla fettuccia consente una migliore manovrabilità nell’area di dissezione.
– Ritiro del sondino naso-gastrico e clampaggio dell’esofago con pinza ad angolo retto atraumatica a livello del cardias.
– Sezione dell’esofago con bisturi due centimetri cranialmente al cardias. Il pezzo operatorio può ora essere rimosso. Se l’anastomosi esofago-intestinale sarà confezionata con suturatrice EEA può essere opportuno staccare il pezzo operatorio dopo il posizionamento della testina della suturatrice nel lume esofageo. Per la procedura si veda il capitolo 8.
– Invio di una sottile sezione esofagea circolare del pezzo operatorio per esame istologico estemporaneo. La sezione è effettuata con bisturi. Deve essere evitato l’uso dell’elettrobisturi, per non danneggiare il tessuto da esaminare. Uno dei versanti dell’anello esofageo deve essere repertato con filo e identificato nella richiesta: “craniale” o “caudale” o in alternativa “prossimale” e “distale”. Il pezzo operatorio principale è inviato per l’esame istologico definitivo.
– Completamento dell’asportazione dei linfonodi paracardiali di destra e di sinistra. Se richiesto dal programma oncologico e se non effettuata precedentemente nel corso dell’intervento, si provvede alla linfoadenectomia in regione cardiale, asportando il tessuto fibro-adiposo e linfatico tra i due pilastri del diaframma e tra gli orifizi diaframmatici esofageo ed aortico. Il limite inferiore della dissezione è segnato dal bordo superiore del pancreas e dalle arterie celiaca, epatica e splenica. La cisterna chili o altri importanti vasi linfatici non sono incontrati in questa area di dissezione.
Fig. 5.7
Legatura dell’arteria gastrica sinistra
Fig. 5.8
Gastrectomia: sezione della membrana freno-esofagea (*) e del legamento gastro-frenico (**)
Dissezioni linfonodali associabili alla gastrectomia
In caso di patologia non neoplastica non è necessario asportare i linfonodi collettori dello stomaco. Anche l’omento è conservato, eccetto che nel caso in cui sia prevista una ricostruzione esofago-digiunale antecolica. Il legamento gastro-colico è conservato, conducendo le sezioni vascolari tra grande curva e arcata gastro-epiploica. Il piccolo omento può essere sezionato in prossimità della piccola curva.
Nella più recente versione delle linee guida JGCA (2011) il tipo di linfoadenectomia associabile alla gastrectomia per adenocarcinoma gastrico è indicato come segue:
Guida ragionata alla linfoadenectomia nel trattamento chirurgico dei tumori gastrici maligni
Linfoma
– In caso di linfoma a cellule B è sufficiente asportare i linfonodi perigastrici. La sterilizzazione di focolai neoplastici residui nei linfonodi è affidato alla chemioterapia.
– In caso di linfoma a cellule T il trattamento chirurgico è analogo a quello per l’adenocarcinoma, considerando che questo tipo di linfoma è resistente alla chemioterapia ed è opportuna un’adeguata linfoadenectomia.
Adenocarcinoma
L’importanza prognostica delle metastasi linfonodali da adenocarcinoma gastrico è evidenziabile nella seguente tabella, che utilizza la classificazione TNM (V edizione, anno 1997):
(1) N è graduato come segue: N1 = interessamento dei linfonodi perigastrici entro tre cm dal tumore; N2 = interessamento dei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal tumore o lungo il tronco celiaco e/o lungo i tre rami del tronco celiaco.
Questa evidenza fu alla base dell’ipotesi che un’accurata ed estesa linfoadenectomia potesse avere un importante significato terapeutico. Su questa ipotesi si lavorò con particolare impegno in Giappone, dove l’incidenza di neoplasia gastrica è significativamente più elevata che nella maggior parte dei Paesi occidentali. Per questo scopo fu utilizzata la seguente classificazione numerica delle stazioni linfonodali nel piano sovra-mesocolico e nel mediastino inferiore (fig. 5.9).
Fig. 5.9
Classificazione giapponese JGCA dei linfonodi addominali sovra-mesocolici e mediastinici inferiori
Con questa nomenclatura è possibile descrivere in modo sintetico e preciso la linfoadenectomia eseguita nel corso di una resezione gastrica per adenocarcinoma dello stomaco.
La linfoadenectomia ha lo scopo di ridurre il residuo tumorale e di definire istologicamente l’entità dell’estensione metastatica linfonodale. Questo dato concorre alla definizione prognostica e alla comprensione sull’opportunità di trattamenti radio-chemioterapici postoperatori.
L’estensione metastatica linfonodale di una neoplasia può essere definita in modo utile solo graduandola in modo standardizzato. E’ stata perciò definita una scala, formata da determinati livelli di coinvolgimento linfonodale. Essa è identificata con la lettera “N”. Questa scala si inserisce all’interno di una più ampia classificazione, denominata “TNM”, che gradua anche altri due fattori prognostici particolarmente importanti: l’infiltrazione parietale del tumore, identificata dalla lettera “T”, e le metastasi, identificate dalla lettera “M”. Le metastasi possono essere extralinfonodali o linfonodali “non regionali”, intendendosi per “non regionali” le stazioni linfonodali che in caso di coinvolgimento metastatico sono associate a una prognosi particolarmente sfavorevole, analoga a quella delle metastasi extralinfonodali. Al termine dell’esame istologico il parametro N potrà essere associato ai valori del parametro T e M, per definire un determinato livello di estensione e di gravità prognostica del tumore, per esempio T2N2M0. I livelli sono raggruppati in stadi di malattia, che sono associati a una definita percentuale storica di sopravvissuti in un determinato intervallo di tempo. Riferendoci al precedente esempio e alla classificazione TNM edita nell’anno 2017-18, il livello T2N2M0 è stato assegnato allo stadio di malattia IIB, al quale appartiene anche il livello T1N3M0. Attualmente, il sistema TNM è il metodo universalmente accettato per definire la prognosi e le linee di trattamento dell’adenocarcinoma gastrico. In particolare, esso è adottato dall’Unione Internazionale per il Controllo del Cancro (UICC), organizzazione fondata nel 1933 a Ginevra, e dall’Associazione Giapponese per il Cancro Gastrico (JGCA). Può essere interessante prendere visione dell’evoluzione storica del parametro N in queste due realtà. Esaminiamola prima nell’ambito della JGCA.
Nella XII edizione della classificazione l’interessamento metastatico linfonodale (N) era indicato nel seguente modo:
– N1: linfonodi perigastrici;
– N2: linfonodi del tronco celiaco e dei suoi rami (arteria gastrica sinistra, splenica ed epatica comune);
– N3: linfonodi dell’arteria epatica propria, mesenterica superiore, retropancreatici;
– N4: linfonodi paraortici e dell’arteria colica media.
Nella XIII edizione (1998) la stadiazione linfonodale fu stabilita non solo in base alle stazioni linfonodali metastatiche, ma anche in base alla sede del tumore:
– N0: metastasi linfonodali assenti;
– N1: metastasi nei linfonodi del gruppo 1
– N2: metastasi nei linfonodi del gruppo 2
– N3: metastasi nei linfonodi del gruppo 3
– NX: metastasi linfonodali non accertate
Una stazione linfonodale interessata da metastasi apparteneva ad uno dei tre precedenti gruppi in rapporto alla sede gastrica del tumore:
Se è interessata dal tumore più di una sede dello stomaco, le sedi sono indicate secondo l’ordine di maggior interessamento
Facendo un esempio, questa tabella indica che nel tumore del fondo gastrico la positività dei linfonodi retro-pancreatici (gruppo 13) comporta una sopravvivenza analoga a quella dei casi con metastasi extralinfonodali (M1); è una sopravvivenza peggiore rispetto a quella associata, per esempio, ad esclusiva positività dei linfonodi paracardiali e della piccola curva. Questo significa che nell’adenocarcinoma del fondo gastrico i linfonodi retropancreatici positivi non devono essere collocati in uno dei tre livelli della stadiazione linfonodale, ma sono considerabili metastasi “a distanza” (M1), come quelle extra-linfonodali, avendone la stessa implicazione prognostica.
Nella III edizione inglese (2011) della classificazioncxe JGCA la stadiazione linfonodale è stata modificata come segue:
– N0: metastasi linfonodali assenti;
– N1: metastasi in 1-2 linfonodi regionali
– N2: metastasi in 3-6 linfonodi regionali
– N3a: metastasi in 7-15 linfonodi regionali
– N3b: metastasi in 16 o più linfonodi regionali
– NX: metastasi nei linfonodi regionali non accertate
Nel succedersi delle riedizioni della classificazione TNM si è analogamente provveduto a modificare la graduazione del fattore N:
– edizione TNM/UICC 1992: “N1: interessamento dei linfonodi perigastrici entro tre cm dal tumore; N2: interessamento dei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal tumore o lungo il tronco celiaco e/o lungo i tre rami del tronco celiaco”.
– edizione 2002: N1: 1-6 linfonodi regionali con depositi metastatici; N2: 7 – 15 linfonodi regionali con depositi metastatici; N3: più di 15 linfonodi regionali con depositi metastatici”
– edizione 2010: N1: metastasi in 1 – 2 linfonodi regionali; N2: metastasi in 3 – 6 linfonodi regionali; N3a: metastasi in 7 – 15 linfonodi regionali; N3b: metastasi in 16 o più linfonodi regionali”.
Come si può notare, si è giunti all’unificazione internazionale del parametro N e più in generale è stato adottato un comune sistema TNM. Inoltre, è ora sottolineato un elemento di notevole significato clinico: nell’adenocarcinoma gastrico è sufficiente l’interessamento metastatico di pochi linfonodi, per ottenere un livello prognostico piuttosto sfavorevole. Infatti, sette linfonodi metastatici sono sufficienti per definire un livello N3. Come si nota in tabella 5.1, escludendo il rarissimo caso T1 N3, un livello linfonodale N3 è associato perlomeno ad uno stadio IIIA, cioè a uno stadio di malattia piuttosto avanzato.
Tab. 5.1 Stadiazione JGCA nella III edizione inglese (2011)
Questo dato consente di comprendere che è sufficiente un modesto interessamento linfonodale, per ridurre significativamente la sopravvivenza, nonostante la linfoadenectomia.
Sul piano operativo si può osservare che una corretta stadiazione TNM richiede l’asportazione di non meno di sedici linfonodi, al fine di definire anche il parametro N3b. Una linfoadenectomia comprendente i linfonodi della piccola e grande curva gastrica, sovra- e sotto- pilorici, del legamento gastro-splenico e paracardiali di destra e di sinistra dovrebbe asportare almeno quindici linfonodi; se la linfoadenectomia è estesa alle stazioni linfonodali del tronco celiaco e dei suoi rami il numero dei linfonodi asportati sale a trenta e a quaranta se è asportato anche il gruppo dei linfonodi del legamento epato-duodenale, dell’arteria mesenterica superiore e retropancreatici (Siewert, 1993; Bonenkamp, 1995; De Manzoni, 1996). Quindi, per poter effettuare una corretta stadiazione è necessaria orientativamente una linfoadenectomia cosiddetta “D1+” (vedi tab. 5.2), tenendo peraltro conto dell’incidenza di metastasi linfonodali per sede (tab. 5.2) e per grado di infiltrazione parietale (tab. 5.3) della neoplasia nel corso di una precisa definizione del programma di linfoadenectomia nel singolo caso, se M0. Questa precisazione è opportuna, poiché in caso di metastasi extralinfonodali (M1), la linfoadenectomia non è utile.
Infine, si noti che il parametro N ha validità prognostica se non si trascura di considerare anche il rapporto tra il numero di linfonodi metastatici e il numero di linfonodi asportati/esaminati (Bando, 2002). Inoltre, questo rapporto dovrebbe essere definito per ciascuna stazione linfonodale asportata (JGCA, 2011). Questi aspetti diventano particolarmente importanti quando sono positivi meno di sette linfonodi in assenza di metastasi a distanza.
Ci resta ora da definire più precisamente l’estensione della linfoadenectomia. Scopo essenziale della linfoadenectomia è di ridurre l’incidenza di recidive e di aumentare la sopravvivenza. L’asportazione di stazioni linfonodali che abbiano un’elevata probabilità di essere indenni oppure che siano associabili di regola a malattia sistemica in caso di loro interessamento metastatico è correlato a un ingiustificato rischio di morbilità. Quindi, la scelta di asportare determinate stazioni linfonodali dipende sia dai dati statistici relativi all’incidenza di metastasi linfonodali per sede e per grado di infiltrazione parietale della neoplasia, sia dall’osservazione di un beneficio correlato alla loro asportazione. Presento dapprima la più recente linea guida della JGCA sul tema (tab. 5.2 e tab. 5.3). Successivamente riporterò in sintesi, di paragrafo in paragrafo, alcune evidenze scientifiche storiche che hanno contribuito a definire gli attuali orientamenti in tema di linfoadenectomia.
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Tab. 5.2 Linea guida JGCA (2011) per la linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico:
algoritmo preliminare sui “campi” di linfoadenectomia in rapporto alla sede del tumore
L’attuale linea guida JGCA definisce in modo flessibile l’estensione della linfoadenectomia, dipendendo essa dalla sede del tumore, come sopra schematizzato, e dal parametro T, come indicato in tabella 3.
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Tab. 5.3 Linea guida JGCA (2011) per la linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico:
scelta della linfoadenectomia in rapporto al grado di infiltrazione parietale del tumore
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D1:
– T1a, esclusi dai criteri per resezione endoscopica
– cT1bN0 ben differenziati e con diametro < 1,5 cm
D2:
– T2,T3,T4 non R2
– cT1N+
Una linfoadenectomia D2 comprendente alcune stazioni linfonodali aggiuntive è chiamata “D2+”. Una linfoadenectomia D2+ non è raccomandata, ma resta controversa nei seguenti casi:
+ tumore gastrico distale con apparenti metastasi linfonodali nel gruppo 6: potrebbe essere utile asportare la stazione 14v.
+ tumore gastrico infiltrante il duodeno: potrebbe essere giustificato asportare la stazione 13.
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