TECNICHE RICOSTRUTTIVE PER OTTIMIZZARE L’ASSORBIMENTO INTESTINALE

Dopo esofago-digiunoplastica in omega sono malassorbiti principalmente i lipidi, la vitamina B12 e il ferro. Il malassorbimento delle proteine diventa importante quando nel piccolo intestino proliferano elevate quantità di batteri per stasi dei secreti bilio-pancreatici.

Le cause di malassorbimento dei lipidi sono molteplici. Vi concorre:

– il ridotto mixing tra secreto bilio-pancreatico e alimenti. Sono in causa motivi anatomici (via duodenale esclusa al transito alimentare) e fisiologici: la secrezione bilio-pancreatica non aumenta dopo il pasto a causa della vagotomia e della ridotta concentrazione ematica di secretina (Chey, 1978; Schaffalitzky, 1978; Satake, 1985).

– la deconiugazione dei sali biliari ad opera di batteri anaerobi. Ne consegue una ridotta formazione di micelle, che consentono il trasporto degli acidi grassi attraverso la mucosa intestinale.

– l’aumento della velocità del transito intestinale, che comporta una riduzione del tempo di contatto tra materiale alimentare e superficie intestinale.

Gli obbiettivi utili per migliorare l’assorbimento intestinale sono dunque:

– favorire il mixing;

– evitare la stasi dei secreti bilio-pancreatici;

– regolarizzare la velocità di transito.

7.2.1. Ricanalizzazione del duodeno

La ricanalizzazione del duodeno evita la stasi dei secreti bilio-pancreatici, favorisce il mixing e ottimizza l’assorbimento di ferro: Schwarz e coll. (1996) hanno evidenziato che sei mesi dopo una gastrectomia la sideremia ed i valori di Hb dei pazienti con diversione in Y sono rispettivamente del 45% e del 12% più bassi che nei pazienti in cui il transito duodenale è conservato. Inoltre l’assorbimento di glucosio e la secrezione di insulina sono più fisiologici se il transito duodenale è conservato (Bittner, 1979; Butters, 1988). Il glucosio è assorbito più rapidamente nelle ricostruzioni escludenti il transito duodenale; ne consegue precoce iperglicemia e glicosuria, a cui segue ipersecrezione di insulina ed ipoglicemia.

Ritenendo dunque vantaggiosa la conservazione del transito duodenale, sono state proposte numerose ricostruzioni con ricanalizzazione parziale o totale del duodeno.

7.2.1.1. La ricanalizzazione totale del duodeno è ottenuta nell’esofago-duodenostomia, nelle interposizioni digiunali e coliche (vedi fig. 7.1; sezione 7.1.1.3; sezione 7.1.2.3) e nelle ricostruzioni di

– Tomoda (a. 1959),

– Rosanov.

Fig. 7.2.1

Esofago-digiunoplastica secondo Tomoda

Nella Tomoda (1959) il transito duodenale è mediato da un’anastomosi tra il braccio efferente di un’ansa digiunale, montata in omega, ed il moncone duodenale; il transito alimentare è obbligato in questa via, chiudendo il lume digiunale subito a valle dell’anastomosi duodenale. L’anastomosi alla Braun e la chiusura dell’ansa afferente in prossimità dell’anastomosi esofago-digiunale completano la ricostruzione della via digestiva (fig. 7.2.1).

La Rosanov (Govaerts, 1957) è una variante dell’esofago-digiunoplastica secondo Daido, in cui il transito duodenale è totalizzato, chiudendo il braccio digiunale a valle dell’anastomosi duodeno-digiunale (fig. 7.2.2).

Fig. 7.2.2

Esofago-digiunoplastica secondo Rosanov

7.2.1.2. Una ricanalizzazione parziale del duodeno è attuata nelle ricostruzioni di

– Horsley-Seo (a. 1940) (fig. 7.2.3),

– Daido (a. 1967) (fig. 7.2.6) e sue varianti,

– Moricca (a. 1976) (fig. 7.2.4) e sue varianti  (fig. 7.2.5).

Fig. 7.2.3

Esofago-digiunoplastica Horsley – Seo

La ricostruzione di Moricca (Moricca, 1976; Garofalo, 1985) (fig. 7.2.4) e le sue varianti (Manenti, 1981; Paletto, 1981) (fig. 7.2.5) prevedono la via duodenale, ma ne consentono un transito alimentare irrilevante, perché il tratto digiunale compreso tra i monconi esofageo e duodenale è antiperistaltico (Miani, 1996). Esso è invece isoperistaltico nelle ricostruzioni di Horsley-Seo (1940) (fig. 7.2.3) e di Daido (1967) (fig. 7.2.6).

Peracchia (1982) ha proposto una variante della Daido, che si caratterizza per la maggiore lunghezza (30-40 cm) del tratto digiunale compreso tra i monconi esofageo e duodenale, utile per impedire il riflusso bilio-pancreatico in esofago e per favorire il transito duodenale, scarso nelle precedenti ricostruzioni. La Daido è attualmente una delle tre ricostruzioni considerate positivamente dalle linee guida dell’JGCA 2010 con l’esofago-digiunoplastica in Y e la digiuno-interposizione (JGCA, 2010).

Fig. 7.2.4

Esofago-digiunoplastica di Moricca

Fig. 7.2.5

Variante dell’esofago-digiunoplastica secondo Moricca

7.2.2. Modalità per favorire il mixing bilio-pancreatico nelle ricostruzioni escludenti il transito duodenale

Un metodo alternativo alla ricanalizzazione duodenale per favorire il mixing è la confezione di tasche in posizioni di incontro tra secreto bilio-pancreatico e materiale alimentare.

In questa finalità si collocano le ricostruzioni di

– Barraya (a. 1951),

– Doherty (a. 1976),

– Poth (a. 1966).

Comunque anche le ricostruzioni dotate di ampia anastomosi alla Braun hanno una tasca con questa caratteristica.

Le tasche di Barraya (fig. 7.2.7) e di Doherty (fig. 7.2.8) sono realizzate con un’anastomosi Roux in Y latero-laterale lunga.

La ricostruzione di Poth è una digiunointerposizione in cui una tasca è realizzata unendo latero-lateralmente due segmenti digiunali; il segmento prossimale è isoperistaltico, il segmento distale è invece ruotato di 180° sul suo peduncolo vascolare (fig. 7.2.9). Lo scopo di utilizzare un segmento intestinale antiperistaltico è di ridurre la velocità di transito e di favorire il mixing, conducendo le secrezioni bilio-pancreatiche nella tasca e ostacolandone lo svuotamento. Tuttavia, è anche favorito il riflusso bilio-pancreatico in esofago.

Fig. 7.2.6

Esofago-digiunoplastica secondo Daido

Fig. 7.2.7

Esofago-digiunoplastica secondo Barraya

7.2.3. Metodi per regolarizzare la velocità di transito

Dopo gastrectomia vi è un transitorio periodo di iperperistaltismo frequentemente sintomatico, conseguente alla vagotomia tronculare. Successivamente – senza differenze significative tra digiunointerposizione e digiunoplastiche in Y – si registra un tempo di transito digiunale più breve che nel normale ed una compensatoria riduzione della motilità ileale. Il tempo di transito lungo il tenue non è dunque ridotto dopo gastrectomia  (Govaerts, 1957;  Pellegrini, 1986; Miholic, 1990; Fass, 1993), mentre si riduce il tempo di contatto tra materiale alimentare e mucosa digiunale. Non è noto se e in che misura questo fenomeno influisca sul malassorbimento lipidico comunemente osservato nei gastrectomizzati.

Le ricostruzioni ideate con lo scopo di ridurre la velocità di transito sono le tasche digiunali, l’interposizione ileo-cieco-colica, i circuiti e le ricostruzioni con segmento intestinale antiperistaltico: interposizione colica antiperistaltica, digiunoplastica di Gombkoto (fig. 7.2.14) e digiunointerposizioni Tübingen (fig. 7.2.13) e Poth.

Fig. 7.2.8

Esofago-digiunoplastica secondo Doherty

Fig. 7.2.9

Esofago-digiunoplastica secondo Poth

In questo disegno di Poth le frecce indicano il significato funzionale della ricostruzione: favorire e prolungare il contatto tra secrezione bilio-pancreatica e materiale alimentare.

7.2.3.1.1. Tasche

Il tempo di svuotamento di una tasca digiunale è tanto maggiore quanto maggiore è la sua capacità. Lo svuotamento di tasche tipo Hunt confezionate con anastomosi latero-laterali di 25-35 cm si approssima a quello di uno stomaco, ma non è regolare, per l’assenza di un controllo sfinterico, e può compiersi in modo precipitoso con comparsa di dumping. Inoltre tasche di ampia capacità possono dilatarsi eccessivamente nel tempo: il materiale che vi ristagna favorisce la proliferazione batterica ed è causa di dolore epigastrico e di regurgiti (Moreno, 1956; Randall, 1964).

L’interposizione ileo-cieco-colica (fig. 7.1.21) ha fornito ottimi risultati in qualità di serbatoio sostitutivo dello stomaco in tutte le esperienze pubblicate. La conservazione della funzione pilorica è stata proposta per migliorarne la funzione di serbatoio (Uras, 1997): il tempo di dimezzamento del contenuto nel segmento ileo-cieco-colico è risultato di 2 ore – 2 ore e mezza e i pazienti valutati non hanno riferito sintomi durante e dopo il pasto. Un serio limite all’utilizzo di questa ricostruzione è l’elevata incidenza di complicanze postoperatorie riportata in passato.

 

7.2.3.1.2. Riepilogo su finalità, funzionalità e limiti delle tasche

Le tasche nelle ricostruzioni dopo gastrectomia sono state tradizionalmente concepite per regolarizzare la velocità di transito e/o favorire il mixing, quindi come artifizio per migliorare l’assorbimento intestinale.

Con lo scopo di regolarizzare la velocità di transito sono state ideate le tasche digiunali in J, la ricostruzione di Poth e l’interposizione esofago-duodenale di un segmento ileo-cieco-colico o del colon trasverso.

Le tasche digiunali non hanno fornito risultati confortanti: ampie tasche in J (confezionate con anastomosi latero-laterali di 30-35 cm) su EDP con ansa in Y consentono l’ingestione nel singolo pasto dell’80% del normale volume di cibo (Moreno, 1956), ma lo svuotamento non è regolare, per l’assenza di un controllo sfinterico e può essere rapido con comparsa di dumping. Inoltre ampie tasche possono dilatarsi eccessivamente nel tempo e diventare sede di ristagni e origine di rigurgiti (Randall, 1964).

La ricostruzione di Poth (fig. 7.2.9) utilizza un segmento intestinale antiperistaltico, per rallentare il transito. Non sono stati pubblicati dati che consentano una valutazione di questo artifizio. Tuttavia la sua utilità è dubbia; infatti, l’inserimento in un’EDP di un segmento antiperistaltico – di lunghezza minima necessaria per rallentare il transito – aumenta l’incidenza di riflussi biliari in esofago e ostacola sfavorevolmente il transito (Kieninger, 1980).

L’interposizione esofago-duodenale di un segmento ileo-cieco-colico è un’alternativa alle tasche digiunali (Hunnicutt, 1952) (fig. 7.1.21). La conservazione del piloro è stata proposta per migliorarne la funzione di serbatoio: il tempo di dimezzamento del contenuto nel segmento ileo-cieco-colico è risultato superiore alle 2 ore (Uras, 1997). Tuttavia, è verosimile che aumenti l’incidenza di regurgiti. Un serio limite all’utilizzo di questa ricostruzione è l’elevata incidenza di complicanze postoperatorie (Hepp, 1957), in particolare la deiscenza anastomotica a livello esofageo e la necrosi del segmento interposto; è necessario inoltre utilizzare un’incisione addominale ampia.

L’interposizione esofago-duodenale isoperistaltica del colon trasverso ruotato di 180°C sull’arteria colica media è stata utilizzata con successo in tre casi da McCorkle e Harper (Mc Corkle, 1954), ma successivamente dimenticata, forse per la frequente impossibilità di accostare senza tensione i monconi colico ed esofageo o per deficit vascolari.

L’interposizione antiperistaltica di un segmento di colon trasverso (D’Errico, 1950; State, 1951) è tecnicamente fattibile, ma favorisce riflussi di secreto bilio-pancreatico in esofago e si associa a una sintomatologia caratterizzata da pirosi, eruttazioni e prolungato senso di pesantezza epigastrica postprandiale (Hepp, 1957).

In conclusione, l’unico tipo di tasca che consente di regolarizzare la velocità del transito alimentare in modo soddisfacente è l’interposizione ileo-cieco-colica. Regolarizzare la velocità di transito non appare peraltro di importanza tale da giustificare procedure ricostruttive complesse; infatti un’iperperistaltismo sintomatico conseguente alla vagotomia si osserva solo nei primi mesi dopo l’intervento; successivamente – senza differenze significative tra digiunointerposizione ed EDP con ansa in Y – il tempo di transito lungo il tenue si normalizza (Fass, 1993; Moreno, 1956; Pellegrini, 1986). Non è stata inoltre dimostrata una riduzione della steatorrea con tasche finalizzate a ridurre la velocità di transito (Moreno, 1956).

Per migliorare il mixing sono stati ideati vari tipi di tasca in posizione di incontro tra secreti biliari e materiale alimentare: Hoffmann (fig. 7.1.12), Mändl (fig. 7.2.11), Barraya (fig. 7.2.7), Doherty (fig. 7.2.8) e Poth (fig. 7.2.9). L’esperienza con queste tasche è molto limitata e non è dimostrato che effettivamente esse migliorino l’assorbimento intestinale e la curva ponderale.

In anni recenti si è tentato di elaborare una ricostruzione che potesse avere una volumetria e una funzionalità meccanica il più possibile simile a quella dello stomaco. La soluzione ideale del problema sarebbe l’uso di una tasca peristaltica di adeguato volume dotata all’ingresso di un valido meccanismo antiriflusso e in uscita di un meccanismo che – come lo sfintere pilorico – regoli in modo costante la velocità di deflusso del materiale alimentare dalla tasca su valori tali da evitare la dilatazione sintomatica del tratto distale di intestino. Mentre non esiste un meccanismo artificiale di questo tipo, la conservazione dello sfintere pilorico è una possibile contributo alla soluzione (Maki, 1967). Tuttavia, è necessario conservare almeno 2 – 3 cm di antro per un’adeguato funzionamento dello sfintere pilorico (Maki, 1977), il che compromette la radicalità oncologica in caso di tumore infiltrante ii 2/3 inferiori dello stomaco. Rimane inoltre problematica la scelta del tipo di tasca. Infatti, le tasche digiunali si svuotano piuttosto lentamente (Takeshita, 1997), hanno tendenza a dilatarsi (Randall, 1964) e non è nota l’entità e le conseguenze della proliferazione batterica nel materiale alimentare che vi ristagna; le tasche coliche sono invece dotate di valida peristalsi (Ohwada, 1996; Uras, 1997), ma il loro uso è sconsigliato dall’elevata incidenza di complicanze postoperatorie. Inoltre l’assenza di un meccanismo contro il reflusso e il regurgito in esofago probabilmente vanifica l’utilità di una ricostruzione con conservazione pilorica.

Recentemente sono state riportate osservazioni su un miglioramento della qualità di vita con tasche in J di piccole dimensioni (confezionate con un’anastomosi LL di 10-15 cm) all’apice di un’EDP. Questo artifizio non consente di migliorare la curva ponderale (Bozzetti, 1996), ma riduce la sintomatologia prodotta dalla pulsione degli alimenti ingeriti sul primo tratto intestinale: nausea, dolore epigastrico e precoce sensazione di sazietà (Moreno, 1956; Nakane, 1995; Bozzetti, 1996; Schwarz, 1996). Le dimensioni della tasca sono importanti: tasche di piccole dimensioni, cioè confezionate mediante anastomosi latero-laterali di 10-20 cm, evitano le sequele indesiderabili di tasche con volume maggiore: stasi, rigurgiti e dumping da svuotamento rapido (Herfarth, 1988; Mc Aleese, 1993; Murawa, 1994; Nakane, 1995; Bozzetti, 1996; Liedman, 1996; Schwarz, 1996). Invece non è ancora chiaro quale tipo di ricostruzione base sia più vantaggioso associare ad una piccola tasca in J: due studi randomizzati confrontanti interposizione digiunale ed EDP con ansa in Y hanno fornito risultati discordanti (Nakane, 1995; Schwarz, 1996).

La tasca peristaltica di Lygidakis (fig. 7.1.19 e 7.1.20) sembra un’ottima alternativa alla tasca in J, sulla quale ha il vantaggio di una corta linea di sutura: complessivamente 8 cm (4 cm + 4 cm).

Per potenziare l’effetto di una piccola tasca nel 1997 elaborai e sperimentai un’esofago-digiunoplastica composta da una tasca e da due bracci isoperistaltici (fig. 7.2.10). La tasca è situata all’apice della ricostruzione ed è confezionata con un’anastomosi latero-laterale di 12 cm. La sua funzione è di ridurre la pulsione prodotta dal materiale ingerito sul primo tratto intestinale, come le piccole tasche in J, e di ottimizzare la ripartizione del materiale alimentare tra le due vie isoperistaltiche sottostanti. La duplice via di transito isoperistaltica coadiuva l’effetto della tasca ripartendo il carico alimentare su due vie.

Fig. 7.2.10

Esofago-digiunoplastica 1997

Nel 1997 applicai questa ricostruzione in cinque suini Large White x Duroc, ottenendo risultati incoraggianti. La quantità di cibo ingerita per pasto durante la dodicesima settimana postoperatoria fu significativamente superiore a quella ingerita da un gruppo di animali con EDP secondo Orr (290 +- 50 g versus 215 +- 40g).

Grafico 7.2.1a, b

Risultati sperimentali nel suino dopo EDP 1997

Al sacrificio le esofago-digiunoplastiche non presentarono dilatazioni ed erano assenti segni macroscopici di esofagite.

Nella mia tesi di specializzazione auspicai che questa ricostruzione con tasca potesse migliorare la qualità di vita del gastrectomizzato, consentendo l’assunzione di pasti in quantità più fisiologica.

L’EDP 1997 potrebbe essere particolarmente utili in pazienti con patologia benigna o con patologia neoplastica in stadi associati a maggiore probabilità di sopravvivenza (adenocarcinoma stadio T1 N0-1-2 M0 per le localizzazioni al terzo superiore dello stomaco e T2 N0-1-2 M0 per le localizzazioni al terzo medio; citologia peritoneale negativa; assenza di gravi patologie vascolari) e con basso rischio di fistolizzazione (assenza di patologie quali cirrosi epatica Child B, immunodeficienze, insufficienza renale in trattamento dialitico, patologia neoplastica metastatica).

Successivamente, l’ipotetico beneficio di una doppia via di transito isoperistaltica con pouch (r-DTR) è stato valutato clinicamente da chirurghi giapponesi con la ricostruzione indicata in fig. 7.2.11 (Fujiwara, 2000; Ikeguchi, 2011; Bandurski, 2011), che rappresenta una Daido con pouch. Nell’esperienza riportata da Fujiwara furono confrontati i risultati della Roux con pouch prossimale in J e quelli della r-DTR dopo gastrectomia. Mentre mortalità, morbilità e calo ponderale postoperatorio furono sovrapponibili, nei pazienti sottoposti a r-DTR si riscontrò la capacità di assumere una maggiore quantità di cibo e più elevati livelli di albumina sierica.

Fig 7.2.11

Esofago-digiunoplastica a doppia via di transito isoperistaltica (rDTR)

Si può notare che nella r-DTR la pouch risulta più distale che nell’EDP 1997. Un reservoir distale appare meno fisiologico di un reservoir prossimale. Sarebbe interessante confrontare sperimentalmente queste due ricostruzioni.

In conclusione, nell’anno 2019 si possono contare 17 trials randomizzati finalizzati a definire l’utilità delle tasche. Questi trial hanno confrontato EDP in Y con e senza pouch e interposizione esofago-digiunale con e senza pouch (Gertler, 2009; Son, 2019). Vi sono inoltre studi osservazionali. Non sempre gli studi sono concordi, ma complessivamente emerge netta l’impressione che l’utilizzo di una pouch si traduca in un migliore stato nutrizionale, in una migliore qualità di vita, in un minore rischio di dumping syndrome e di dolore da distensione intestinale postprandiale, mentre non sono aumentate le complicanze postoperatorie, in particolare la deiscenza anastomotica (Gertler, 2017; Liedman, 1999; Son 2019; Zong, 2011). Un prolungato follow up è compromesso dai decessi per neoplasia, ma emerge comunque che i pazienti con tasca in J su EDP in Y hanno in modo più evidente una migliore qualità di vita rispetto a quelli con EDP in Y sei mesi dopo l’intervento (Gertler, 2009); il confezionamento di una tasca è dunque raccomandabile (Voron, 2020), in particolare nei pazienti per i quali si preveda una sopravvivenza superiore ai due anni (5° Congresso internazionale sul cancro gastrico -Postgraduate Course, Roma 2003; Gertler, 2009). 

7.2.4.2. Circuiti

Un circuito è ottenuto mediante collegamento tra due bracci in opposizione peristaltica.

Non è stata dimostrata una chiara utilità di questo artifizio.

Nella ricostruzione di Mändl (a. 1955) (fig. 7.2.11) il circuito è realizzato mediante due anastomosi latero-laterali su digiunoplastica in omega.

L’adozione di un circuito su una digiunoplastica in Y (fig. 7.2.12) consente una ricircolazione di circa il 10% del materiale alimentare ingerito (Ou-Uti, 1979).

Fig. 7.2.11

Esofago-digiunoplastica secondo Mändl

Fig. 7.2.12

Variante dell’esofago-digiunoplastica secondo Nakayama

7.2.4.3. Interposizioni antiperistaltiche

Le interposizioni antiperistaltiche ritardano il transito, ma favoriscono reflussi di secreto bilio-pancreatico in esofago e si associano ad una sintomatologia caratterizzata da pirosi, eruttazioni, prolungato senso di pesantezza epigastrica postprandiale (Hepp, 1957).

L’interposizione antiperistaltica del colon trasverso è stata utilizzata inizialmente da Moroney nel 1951.

La ricostruzione di Schräder (Tübingen) (Kieninger, 1980) è un’interposizione esofago-duodenale mediata da due segmenti digiunali interconnessi termino-terminalmente. Il segmento anastomizzato al duodeno è lungo 10 cm ed è antiperistaltico per rotazione di 180° sul suo peduncolo vascolare; il segmento connesso all’esofago è isoperistaltico (fig. 7.2.13).

Fig. 7.2.13

Esofago-digiunoplastica secondo Schräder

L’interposizione Tübingen non è risultata migliore della classica digiunointerposizione per quanto riguarda numero di pasti al giorno, sintomatologia correlata ai pasti e curva ponderale. E’ necessario inoltre che il segmento isoperistaltico sia lungo almeno 35 cm per evitare reflussi bilio-pancreatici sintomatici in esofago.

La ricostruzione di Gombkoto (1953) (fig. 7.2.14) non sembra proponibile per l’eccessiva lunghezza del tratto digiunale antiperistaltico, che ostacola il transito e favorisce il reflusso bilio-pancreatico.

Fig. 7.2.14

Esofago-digiunoplastica secondo Gombkoto

Tab. 7.2.1

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Caratteristiche delle principali ricostruzioni dopo gastrectomia

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ORR (fig. 7.2a)

Di agevole e rapida esecuzione; evita il reflusso di secreto bilio-pancreatico se il tratto digiunale tra anastomosi esofago-digiunale e anastomosi Roux in Y è di almeno 35 cm. Non espone al rischio di sindrome dell’ansa cieca. Costringe il paziente a pasti piccoli e frequenti, per evitare o perlomeno ridurre il disagio da distensione intestinale postprandiale. Espone a maggiore rischio di anemia sideropenica rispetto alle ricostruzioni ricanalizzanti il duodeno. Vi è il rischio di sindrome del moncone digiunale, se il moncone cieco del tratto digiunale anastomizzato all’esofago non è ridotto alla minima dimensione.

ROUX (fig. 7.2b)

Ha le caratteristiche funzionali della ricostruzione secondo Orr, ma la qualità della vascolarizzazione del moncone digiunale abboccato all’esofago è inferiore rispetto alla Orr, esponendo in teoria a maggiore rischio di deiscenza a livello dell’anastomosi esofago-digiunale.

LYGIDAKIS (fig. 7.2c)

Ha le caratteristiche funzionali della ricostruzione secondo Orr e in aggiunta la tasca peristaltica all’apice aumenta il volume del primo tratto digiunale. Ne dovrebbe derivare una riduzione della sintomatologia da distensione intestinale postprandiale.

INTERPOSIZIONE DI UN SEGMENTO ISOLATO DI DIGIUNO (fig. 7.2d)

Rispetto alla Orr l’interposizione esofago-duodenale di un segmento isolato di digiuno espone a minore rischio di anemia sideropenica, ma la vascolarizzazione è più delicata, seppur sufficiente se la ricostruzione è confezionata correttamente. Il reflusso di secreto bilio-pancreatico è evitato se il tratto digiunale interposto è lungo almeno 25 cm. Non si osservano significative differenze nell’assorbimento lipidico tra interposizione digiunale e Orr.

TOMODA (fig. 7.2.1)

Le caratteristiche funzionali sono analoghe a quelle dell’interposizione digiunale, rispetto alla quale presenta il vantaggio di una vascolarizzazione migliore e lo svantaggio di un’ulteriore anastomosi. Non è chiaro quale sia nel tempo la tenuta delle legature intestinali.

DZIADEK (fig. 7.2e)

Le caratteristiche funzionali sono analoghe a quelle della Tomoda, rispetto alla quale richiede un tempo d’esecuzione poco più lungo, se si utilizzano le suturatrici meccaniche.

ROSANOV (fig. 7.2f)

E’ un’interessante alternativa all’interposizione di un segmento digiunale isolato. Come nel caso dell’EDP secondo Tomoda non è chiaro quale sia nel tempo la tenuta della legatura intestinale.

INTERPOSIZIONE ILEO-CIECO-COLICA (fig. 7.2g)

Rispetto alle esofago-digiunoplastiche fornisce un maggior volume al primo tratto intestinale; ne dovrebbe conseguire il vantaggio di poter assumere pasti in quantità più fisiologica. L’uso di questa ricostruzione è stato scoraggiato dall’elevata incidenza di complicanze postoperatorie riportata in vecchi studi. Più recentemente è stata ridimensionata la pericolosità di questa ricostruzione, ma è evidente che la vascolarizzazione del tratto interposto è delicata. Inoltre si deve tenere presente la possibilità che il cieco non riceva un sufficiente apporto ematico dall’arteria colica media. Un altro motivo che non rende allettante questa ricostruzione è la necessità di un’incisione addominale più ampia che di norma.

INTERPOSIZIONE DELLA FLESSURA SINISTRA DEL COLON (fig. 7.2h)

Rispetto alle esofago-digiunoplastiche fornisce un maggior volume al primo tratto intestinale, che può essere di beneficio. Come in tutte le interposizioni coliche, la vascolarizzazione è delicata e il rischio di fistolizzazione dell’anastomosi esofago-colica è maggiore che nelle più comuni esofago-digiunoplastiche, se questa anastomosi è in addome, mentre questo rilievo muta se l’anastomosi con l’esofago è effettuata nel mediastino: tanto più alta è la sezione dell’esofago nel torace, tanto più l’interposizione della flessura sinistra del colon diventa preferibile all’interposizione digiunale per la qualità della vascolarizzazione.

TASCHE DIGIUNALI IN J (fig. 7.2i)

L’unico vantaggio delle tasche digiunali in J è di ridurre la sintomatologia da distensione intestinale dopo il pasto. Tuttavia tasche ampie sono associate a ristagno di materiale alimentare, a rigurgiti e ad episodi di “dumping sindrome” per rapido svuotamento della tasca. Tasche piccole non danno questi problemi e sembra che siano di qualche beneficio. Rispetto alle classiche tasche in J, confezionate con un’unica anastomosi latero-laterale, la tasca di Lygidakis ha il vantaggio di essere confezionabile con una sutura più corta e di conservare la peristalsi.

DAIDO (fig. 7.2l)

Non presenta vantaggi significativi rispetto alla Orr. E’ una delle tre ricostruzioni considerate positivamente dalle linee guida dell’JGCA 2010 con l’esofago-digiunoplastica in Y e con la digiuno-interposizione. E’ confezionabile anche con l’aggiunta di una piccola tasca in prossimità del duodeno (fig. 7.2.11).

HERFARTH (fig. 7.1.11a)

La valvola antireflusso che la caratterizza è inutile, se il tratto digiunale antireflusso compreso tra anastomosi esofago-digiunale e anastomosi Roux in Y è di almeno 35-40 cm.

NAKAYAMA (fig. 7.2m)

L’anastomosi digiuno-digiunale all’apice della ricostruzione è stata utilizzata per evitare la sindrome del moncone digiunale osservata nella ricostruzione secondo Orr. Questa sindrome è conseguente alla dilatazione del tratto digiunale prossimale all’anastomosi esofago-digiunale per pulsione del materiale alimentare.

L’artificio che la caratterizza è evitabile, se la lunghezza del moncone digiunale è contenuta entro 2-3 cm.

ESOFAGO-DIGIUNOPLASTICA IN OMEGA (fig. 7.2)

E’ di interesse storico. Ha il vantaggio di richiedere una sola anastomosi, ma è associata a gravi esofagiti da reflusso bilio-pancreatico e a sindrome dell’ansa cieca. L’aggiunta di una o più anastomosi latero-laterali di varia lunghezza tra braccio afferente ed efferente dell’ansa anastomizzata all’esofago non è utile.

ESOFAGO-DUODENOSTOMIA (fig. 7.1)

E’ di interesse storico. Ha il vantaggio di richiedere una sola anastomosi, ma è associata a gravi esofagiti da riflusso bilio-pancreatico.

POTH (fig. 7.2.9)

Ha interesse storico. E’ sconsigliabile poiché espone l’esofago al contatto con secreto bilio-pancreatico.

MORICCA (fig. 7.2.4)

Non è proponibile, perché associata a riflusso di secreto bilio-pancreatico.

TÜBINGEN (7.2.13)

In questa ricostruzione un tratto antireflusso di lunghezza inferiore a 10 cm è inefficace; un tratto antireflusso più lungo di 10 cm ostacola il transito alimentare, il che si manifesta con dispepsia postprandiale. I risultati funzionali sono scadenti anche utilizzando un segmento antireflusso lungo 10 cm.

EDP 1997 (fig. 7.2.10)

Valutata finora solo sperimentalmente nell’animale di grossa taglia, ha consentito l’ingestione nel singolo pasto di quantità di cibo maggiori che nell’esofago-digiunoplastica in Y.

Il volume del primo tratto intestinale è aumentato non solo da una tasca, ma anche da una doppia via di transito isoperistaltica. Una delle due vie consente di mantenere il transito duodenale. Un tratto digiunale tra esofago e duodeno lungo 25 cm e un tratto digiunale di 40 cm tra esofago e anastomosi Roux in Y sono requisiti che appaiono irrinunciabili; infatti, in altre ricostruzioni essi sono risultati importanti per evitare il reflusso di secreto bilio-pancreatico in esofago.

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a b c d e f

 g  h  i  i  l  m

Fig. 7 a – m

Principali ricostruzioni dopo gastrectomia

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