LA GASTRECTOMIA - CAPITOLO 5 (PARTE3)

Gastrectomia per via toracica

L’ accesso toracico in sesto spazio intercostale sinistro è utile nei tumori del fondo gastrico e del cardias, consentendo di asportare oltre al terzo inferiore dell’esofago anche i linfonodi periesofagei tra diaframma ed ilo polmonare sinistro, strutture che in queste localizzazioni dell’adenocarcinoma sono spesso interessate da metastasi. Inoltre, tramite questo accesso si possono asportare agevolmente i linfonodi splenici, dell’arteria gastrica sinistra e del tronco celiaco. E’ stato segnalato che questo accesso non consente un’agevole asportazione dei linfonodi dell’ilo renale sinistro, altra sede caratteristica della diffusione neoplastica dal cardias. Tuttavia, attualmente non si ritiene utile eseguire l’asportazione di questa stazione linfonodale.

Il paziente è posto in decubito dorso-laterale destro, con il braccio sinistro in alto e in avanti, la gamba sinistra tesa e la destra un po’ flessa (fig. 5.11); il tavolo operatorio è leggermente spezzato in corrispondenza del fianco.

I principali tempi dell’intervento sono i seguenti:

– Toracotomia in 6° spazio intercostale sinistro. L’incisione è compresa tra angolo della scapola e giunzione costo-condrale: incontra dal piano superficiale a quello profondo cute, sottocute, muscolo grande dorsale e dentato anteriore, muscoli intercostali e pleura. I muscoli intercostali sono sezionati all’inserzione sul bordo craniale della settima costa, per evitare la lesione del peduncolo vascolo-nervoso decorrente sul bordo caudale della sesta costa.

– Scollamento dei muscoli paraspinali dalla sesta, settima e ottava costa, per esporre adeguatamente il collo della settima costa.

– Resezione di un segmento della settima costa lungo 1-2 cm posteriormente all’angolo costale: esposto circonferenzialmente il periostio con un periostotomo di Doyen, si asporta il segmento costale con costotomo.

Fig. 5.11

Gastrectomia: accesso toracico

– Incisione della pleura caudalmente all’arco aortico e sopra il bronco principale sinistro.

– Prelievo di un linfonodo sottocarenale per esame estemporaneo.

L’intervento prosegue con la gastrectomia, posponendo la mobilizzazione dell’esofago, per evitare un continuo scolo ematico dal settore mediastinico durante la procedura addominale. L’accesso addominale è transdiaframmatico: il diaframma è sezionato circonferenziale in prossimità della parete toracica sinistra; l’incisione termina anteriormente dietro lo sterno. L’intervento prosegue con lo scollamento colo-epiploico. Ribaltato lo stomaco in alto, segue la linfoadenectomia del tronco celiaco e la sezione dei vasi splenici (o dell’arteria gastro-epiploica sinistra e dei vasi gastrici brevi, se la milza è lasciata in sede), dei vasi gastrici sinistri, etc., completando la gastrectomia.

Seguono i seguenti tempi:

– Distacco dai pilastri diaframmatici del tessuto fibroadiposo e linfatico retroperitoneale dall’asse celiaco allo iato esofageo.

– Legatura dell’arteria frenica inferiore.

– Sezione circolare del diaframma attorno allo iato esofageo.

– Legatura transdiaframmatica di vena azygos e dotto toracico.

L’intervento prosegue quindi nel cavo toracico come segue.

– Incisione pleurica lungo l’aorta fino all’arco aortico;

– legatura delle arterie della metà inferiore dell’esofago;

– spostamento mediale del tessuto periaortico fino a scoprire la colonna vertebrale;

– divisione sopra la colonna vertebrale di arterie intercostali destre e di vene intercostali sinistre;

– distacco dal piano vertebrale della radice del mesoesofago;

– legatura delle arterie e delle vene intercostali destre nell’angolo costo-vertebrale destro;

– incisione pericardica dalla vena polmonare superiore sinistra fino al diaframma;

– rimozione del pezzo operatorio, sezionando l’esofago e il legamento polmonare destro.

Al termine della ricostruzione l’intervento è concluso con:

– posizionamento di digiunostomia (fig. 10.1.1);

– posizionamento di drenaggio sottoepatico;

– chiusura della frenotomia con punti staccati ad X;

– posizionamento in torace di due drenaggi tubulari Ø 32 Fr con estremità rispettivamente all’apice e alla base;

– chiusura della toracotomia: accostamento delle coste con alcuni fili assorbibili robusti; sutura del muscolo gran dorsale, dentato anteriore, etc.

L’accesso combinato addominale e toracico destro in 5° spazio intercostale consente una più estesa resezione esofagea e una più radicale linfoadenectomia in caso di tumore del cardias. Se si utilizza una ricostruzione con ansa digiunale in Y, l’estremo limite craniale della sezione esofagea è nella concavità dell’arco della vena azygos (Guillem, 1999). Se la sezione esofagea è più craniale, il digiuno non potrebbe essere ulteriormente mobilizzato. Infatti, un’ulteriore sezione del meso ne comprometterebbe la vascolarizzazione. In questo caso si deve utilizzare un’interposizione esofago – duodenale con ansa colica. La figura 5.11 mostra le linee di sezione possibili per ottenere un segmento colico corto o lungo secondo necessità. L’incisione parieto-colica sinistra, lo scollamento del mesocolon sinistro dalla fascia di Toldt, la sezione del legamento spleno-colico e la sezione del mesocolon trasverso al di sotto delle arcate vascolari consentono una preliminare mobilizzazione colica, che deve essere completata con le sezioni vascolari e con la sezione del colon trasverso ai livelli indicati in figura. Se è sufficiente un segmento colico corto, si seziona il ramo sinistro dell’arteria colica media; se è richiesto un segmento colico lungo, è sezionata l’arteria colica media e la sezione colica può essere effettuata a livello della flessura destra.

Fig. 5.12 La figura evidenzia le linee prossimali di sezione nella preparazione di un segmento colico peduncolizzato sul ramo sinistro dell’arteria mesenterica inferiore. E’ qui rappresentata la più comune ramificazione dell’arteria mesenterica superiore in arteria colica media, arteria colica destra e arteria ileo-colica. Nella casistica autoptica di Sonneland e al. essa è risultata presente in un quarto dei casi.

La via toraco-freno-laparotomica è di interesse storico, essendo associata a significativa morbilità postoperatoria (dolore, insufficienza respiratoria), ospedalizzazione più prolungata e maggiore danno estetico. La toracotomia sinistra, precedentemente descritta, è allargata conducendo l’incisione fino alla linea alba, nel punto di mezzo tra apice del processo xifoideo e ombelico. In alternativa l’incisione intercostale è condotta nel 7° o nell’8° spazio intercostale. Il ponte cartilagineo dell’arcata costale sinistra è sezionato e il diaframma è sezionato radialmente tra iato esofageo e parete toracica.

Orientamenti operatori

– La laparotomia sottocostale bilaterale non offre sostanziali vantaggi rispetto alla laparotomia xifo-ombelicale per l’esecuzione di una gastrectomia. Consente una più ampia visuale sul piano sovramesocolico, ma è associata a maggiore dolore e a maggiore compromissione della funzionalità respiratoria nel postoperatorio.

– La resezione gastrica per adenocarcinoma deve essere preceduta da un’accurata esplorazione delle superfici peritoneali e del fegato e da un lavaggio peritoneale per esame citologico. Infatti, la presenza di metastasi peritoneali o epatiche indica una sopravvivenza a cinque anni nulla, qualunque sia l’intervento effettuato. Tale dato può orientare a un trattamento più conservativo della gastrectomia.

– L’omento è asportato integralmente in corso di gastrectomia per tumore gastrico T3 o T4. In caso di tumore T1 o T2 è proponibile asportare solo il legamento gastro-colico, conducendo la sezione 3-4 cm esternamente all’arcata gastro-epiploica (linee guida JGCA, 2011).

– In caso di adenocarcinoma T2 o T3 localizzato sul versante posteriore dello stomaco è stato proposto di migliorare la radicalità oncologica, asportando anche il foglietto superiore del mesocolon e, in continuità, il rivestimento peritoneale del pancreas (“borsectomia”). Non vi sono evidenze che questo provvedimento migliori la sopravvivenza o che riduca le recidive. Depositi metastatici micro-macro-scopici nel peritoneo sono espressione di una malattia diffusa. La borsectomia aumenta i tempi operatori e le complicanze, in particolare l’emorragia in sede di dissezione e la pancreatite.

– Nei tumori dell’antro non sono quasi mai interessati i linfonodi dell’ilo splenico (< 1% dei casi) (De Aretxabala, 1987) e paracardiali sinistri (< 1% dei casi); dunque non è necessario effettuare la splenectomia e un’alternativa oncologicamente valida alla gastrectomia è la gastroresezione. Tuttavia, la gastrectomia è indicata se coesiste un fattore predisponente a neoplasie metacrone, per esempio la sindrome del cancro gastrico di tipo diffuso e la poliposi gastrica adenomatosa.

– Si riduce in modo accettabile il rischio di recidiva gastrica se la sezione è effettuata a distanza di 5 – 6 cm dai poli palpabili caudale e craniale della neoplasia (Hornig, 1977; Bozzetti, 1982).

– Qualora sia indicata una sezione esofagea nel mediastino (linite plastica, tumore localizzato in prossimità del cardias) e il paziente abbia un elevato rischio anestesiologico, è opportuno evitare l’accesso toracotomico. Si può ottenere un’adeguato accesso al mediastino anteriore sezionando il diaframma attorno allo iato esofageo. L’apertura diaframmatica è allargata ulteriormente con un’incisione radiale anteriore. Il pericardio è separato dal circostante tessuto adiposo e la pleura mediastinica è incisa. Sono quindi asportabili i linfonodi para-aortici e para-esofagei inferiori (Adam, 1999). La posizione di Trendelemburg e retrattori illuminanti migliorano la visione sul mediastino. La continuità della via digestiva è ristabilita con ansa alla Roux anastomizzata latero-terminalmente all’esofago con l’ausilio di una suturatrice EEA.

Bibliografia

Adam DJ, Thompson AM, Cameron EW e al. Transhiatal approach to total gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia. Br J Surg 1999; 86: 1589-90.

Bonenkamp JJ, Songun J, Hermans J e al. Randomized comparition of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995; 345: 745-8.

Bozzetti F. Total versus subtotal gastrectomy in cancer of the distal stomach: fact and fantasy. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 572-9.

Buchholtz T, Welch CE, Malt RA. Clinical correlates of resecability and survival in gastric carcinoma. Ann Surg 1978; 188: 711-15.

De Aretxabala X, Noguchi M a al. Node dissection in gastric cancer. Br J Surg 1987; 74; 770.

De Giuli M, Sasako M, Ponti A e al. Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicenter study. J Clin Oncol 1998; 16: 1490-3.

De Manzoni G, Marrelli D, Baiocchi GL e al. The Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG) guidelines for gastric cancer staging and treatment: 2015. Gastric Cancer 2017; 20: 20-30.

De Manzoni G, Verlato G, Guglielmi A e al. Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer. Br J Surg 1996; 83: 1604-7.

Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomised comparition of R1 and R2 gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 1988; 75: 110-2.

Elias D. Reflections and proposal for the worldwide standardization of lymphadenectomy for gastric carcinoma. J Surg Oncol 1999; 71: 120-22.

Guillem P, Pattou F, Huguenin A e al. Cancer du cardia: intérêt de la gastrectomie totale avec oesophagectomie partielle par laparotomie-thoracotomie droite. Ann Chir 1999; 53: 845-849.

Hornig D, Hermanek P, Gall FP. The significance of the extent of proximal margins on clearance in gastric cancer surgery. Scand J Gastroenterol 1977; 22 (Suppl 133): 69-71.

Jacquet P, Elias D, Sugarbaker PH. L’implantation tumorale dans les sites de cicatrisation après chirurgie des cancers digestifs. J Chir 1996; 133: 175-82.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd english edition. Gastric Cancer 2011; 14: 101-112.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (vers 3). Gastric Cancer 2011; 14: 113-23.

Kaibara N, Sumi K e al. Does extensive dissection of lymphnodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer? Am J Surg 1990; 159: 218-21.

Keller E, Stützer H, Heitmann K, Bauer P, Gebbensleben B, Rohde H and the German Stomach Cancer TNM Study Group. Lymph node staging in 872 patients with carcinoma of the stomach and the presumed benefit of lymphadenectomy. J Am Coll Surg 1994; 178: 38-46.

Kodama I, Takamiya H, Mizutani K. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study. J Am Coll Surgeon 1997; 184: 16-22.

Kong SH, Yoo MW, Kim JW e al. Validation of limited lymphadenectomy for lower-third gastric cancer based on depth of tumour invasion. Br J Surg 2011; 98(1): 65-72.

Maeta M, Yamashiro H, Saito H e al. A prospective pilot study of extended (T3) and superextended para-aortic lymphadenectomy (D4) in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total gastrectomy. Surgery 1999; 125: 325-31.

Marrelli D, De Franco L, Iudici L e al. Lymphadenectomy: state of the art. Transl Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 3.

Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K e al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989; 210: 596-602.

Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T e al. Pancreas preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. World J Surg 1995; 19: 532-6.

Nishi M, Ichikawa H e al. Gastric cancer. Springer Verlag, Berlino, 1993.

Noguchi Y, Imada T, Matsumoto A e al. Radical surgery for gastric cancer. A review of the japanese experience. Cancer 1989; 64: 2053-62.

Okajima K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience. World J Surg 1995; 19: 537-540.

Robertson CS, Chung SCS, Woods SDS e al. A prospective randomised trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy. Ann Surg 1994; 220: 176-82.

Siewert JR, Bottcher K, Roder JD e al. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. Br J Surg 1993; 80: 1015-18.

Skinner DB. Atlas of esophageal surgery. Ed. Churcill Livingstone, 1991.

Sonnerland J, Barry JA, Lindsay EB. Surgical anatomy of arterial supply to colon. Surg Gynecol Obstet 1958; 106 (4): 385.

Sugimachi K, Kodama Y, Kuimashiro R e al. Critical evaluation of prophylactic splenectomy in total gastrectomy for stomach cancer. Gann 1985; 71: 704-9.

Uyama I, Ogiwara H, Takahara T e al. Spleen and pancreas-preserving total gastrectomy with superextended lymphadenectomy including dissection of the para-aortic lymph nodes for gastric cancer. J Surg Oncol 1996; 63: 268-70.

Zinner MJ. Atlas of gastric surgery. Ed. Churcill Livingstone, 1992.

Bibliografia relativa alla linfoadenectomia nell’adenocarcinoma gastrico

Bando E, Yonemura Y, Taniguchi K e al. Outcome of ratio of lymph node: metastasis in gastric carcinoma. Ann Surg Oncol 2002; 9: 775.

Bonenkamp JJ. Extended lymphnode dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999; 340: 908.

Bonenkamp JJ, Songun J, Hermans J e al. Randomized comparition of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995; 345: 745-8.

Bozzetti F. Total versus subtotal gastrectomy in cancer of the distal stomach: fact and fantasy. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 572-9.

Buchholtz T, Welch CE, Malt RA. Clinical correlates of resecability and survival in gastric carcinoma. Ann Surg 1978; 188: 711-15.

Cuschieri A. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Cooperative Group; Br J Cancer 1999; 79:1522.

De Aretxabala X, Noguchi M a al. Node dissection in gastric cancer. Br J Surg 74; 770: 1987.

De Manzoni G, Verlato G, Guglielmi A e al. Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer. Br J Surg 1996; 83: 1604-7.

Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomised comparition of R1 and R2 gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 1988; 75: 110-2.

Elias D. Reflections and proposal for the worldwide standardization of lymphadenectomy for gastric carcinoma. J Surg Oncol 1999; 71: 120-22.

Japanese Research Society for gastric cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981; 11: 127-39.

Japanese Gastric Cancer Association: Japanese classification of gastric cancer: 3rd english edition. Gastric Cancer 2011; 14:101-112.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (vers 3). Gastric Cancer 2011; 14: 113-23.

Kaibara N, Sumi K e al. Does extensive dissection of lymphnodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer? Am J Surg 1990; 159: 218-21.

Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K e al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989; 210: 596-602.

Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T e al. Pancreas preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. World J Surg 1995; 19: 532-6.

Noguchi Y, Imada T, Matsumoto A e al. Radical surgery for gastric cancer. A review of the japanese experience. Cancer 1989; 64: 2053-62.

Okajiama K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience. World J Surg 1995; 19: 537-540.

Okines A, Verheij M, Allum W e al; ESMO Guidelines Working Group. Gastric cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Ann Oncol 2010; suppl 5: 50-54.

Orsenigo E, Bissolati M, Socci C e al. Duodenal stump fistula after gastric surgery for malignancies: a retrospective analysis of risk factors in a single Centre experience. Gastric Cancer 2014; 17: 733-44.

Robertson CS, Chung SCS, Woods SDS e al. A prospective randomised trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy. Ann Surg 1994; 220: 176-82.

Sant M e al. EUROCARE 4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995-1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009; 45: 931-91.

Sasako M, Sano T, Yamamoto S e al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008; 359(5): 453-62.

Sendler A, Dittler HJ, Feussner H e al. Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment. World J Surg 1995; 19: 501-8.

Siewert JR, Böttcher K, Roder JD e al. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. Br J Surg 1993; 80: 1015-18.

Siewert JR, Böttcher MD, Stein HJ e al. Problem of proximal third gastric carcinoma. World J Surg 1995; 19: 523-31.

Shao QS, Wang YX, Ye ZY e al. Application of purse-string suture for management of duodenal stump in radical gastrectomy. Chin Med J 2011; 124(7): 1018-21.

Shridhar R, Dombi GW, Finkelstein SE e al. Improved survival in patients with limph node-positive gastric cancer who received preoperative radiation: an analysis of the Surveillance, Epidemiology and End Results database. Cancer 2011; 117(17): 3908-16.

Songun I, Putter H, Kranenbarg EM e al. Surgical treatment of gastric cancer : 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1 D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.

Sugimachi K, Kodama Y, Kuimashiro R e al. Critical evaluation of prophylactic splenectomy in total gastrectomy for stomach cancer. Gann 1985; 71: 704-9.

TNM Classification of malignant tumours. V edizione 1997 Wiley-Liss Ed, New York.

TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edition 2010 (UICC).